Les manœuvres de recrutement dans le SDRA I. DECAMPS DESC REANIMATION MEDICALE FEVRIER 2004 MARSEILLE

INTRODUCTION Au cours du SDRA, la quasi totalité des patients auront besoins d ’une ventilation mécanique (VM). La VM induit et entretien des lésions = VILI (surdistention alvéolaire, ouverture-fermeture.…). Développement d ’une ventilation protectrice efficace: Ventilation en pression limitée Vt bas = 6 ml/kg PEEP élevée Amato et col, NEJM 1998 Ranieri et col, JAMA 1999

INTRODUCTION Caractéristique du SDRA: les zones atélectasiées. 1 des clés de la ventilation du SDRA: le recrutement alvéolaire et lutte permanente contre le dérecrutement. Nombreux facteurs de dérecrutement: altération du surfactant ventilation avec Vt bas aspirations trachéales débranchements itératifs

1.Pourquoi pratiquer les MR?

La ventilation dans le SDRA est une lutte permanente contre le dérecrutement. Concept d’ »open lung ». Lachman et col, AJRCCM 1992 La PEEP recrute les territoires alvéolaires collabés. Son utilisation est bénéfique et son efficacité démontrée. Pourtant parfois insuffisante en fonction des différentes zones . Puybasset et col, AJRCCM 1998

Expérimentation animale Travaux expérimentaux très nombreux ayant montré une efficacité des MR: Fujino et col, Crit Care Med 2001 Lim et col, Anesthesiology 2003 Bond et col, Crit Care Med 1994 Van der Kloot et col, AJRCCM 2000 Attention à l ’extrapolation de ces résultats car modèle de SDRA par lavages au serum physiologique assez éloigné des lésions histologiques de l ’humain. Rosenthal et col, Crit Care Med 1998

En anesthésie Efficacité des MR chez des patients sains au cours de l ’anesthésie générale pour le traitement du collapsus alvéolaire et optimisation de l ’oxygénation: Rothen et col, Br J Anaesth 1993 Rothen et col, Anesthesiology 1995 tusman et col, Br J Anaesth 1999

2. Comment pratiquer les MR?

Hauts niveaux de CPAP Maintient d ’une pression expiratoire positive élevée de 35 à 60 cm H2O pendant 30 à 40 sec. Van der Kloot et col, AJRCCM 2000 Amato et col, NEJM 1998 Lapinsky et col, Int Care Med 1999 Richard et col, AJRCCM 2001 Grasso et col : 22 patients en SDRA CPAP de40 cm H2O pendant 40s effets importants sur l ’oxygénation et la mécanique ventilatoire Grasso et col, Anesthesiology 2002

Soupirs intermittents Augmentation transitoire de la pression d ’insufflation par une augmentation de la PEEP ou du Vt. Pelosi et col en 1999: 10 patients. Ventilation protectrice 2 h puis ventilation avec 3 soupirs par min (pression de plateau à 45 cm H2O) pendant 1 h puis retour à ventilation protectrice. amélioration du Pa/Fi, augmentation des volumes expirés, diminution de la PaCO2, mais de façon très transitoire. Pelosi et col, AJRCCM 1999; 2001; 2003

PEEP élevée pendant quelques minutes PEEP largement supérieure au point d ’inflexion inférieur de la courbe pression/volume. Medoff par exemple qui a utilisé une PEEP à 40cm H2O pendant 2 mins en VPC puis retour à une ventilation plus classique tout en gardant une PEEP à 25. Medoff et col, Crit Care Med 2000

PEEP croissante en VPC ou VVC Niveau de PEEP croissants par paliers de 5 à 10 cm H2O jusqu ’à 30 - 40 cm H2O. Bugedo et col ont expérimenté cette technique qui était couplée à une étude scannographique et ont obtenu de bons résultats sur l ’oxygénation sans altérer l ’hémodynamique. Bugedo et col, Int Care Med 2003

3.discussion

Amato et col, NEJM 1998

De très nombreuses études ont montré une amélioration de l ’oxygénation et de la compliance avec des MR. Cependant les résultats et les techniques sont très inhomogènes. De plus les résultats positifs sont souvent transitoires. Pour certains patients les MR seraient même délétères. La réponse aux MR pourrait donc dépendre de nombreux facteurs (état pulmonaire pré-existant,type de ventilation utilisée, phase du SDRA, position du patient,pathologie initiale ayant entraîné le SDRA…)

Quelques exemples (1): Richard et col: patients ventilés avec PEEP très élevée avant la réalisation des MR. Résultats très modestes sur l ’oxygénation. Étude qui semble montrer que des niveau de PEEP élevées seraient au moins aussi efficaces que les MR. Richard et col, AJRCCM 2001

Quelques exemples (2): Villagra et col Étude randomisée, contrôlée Comparaison phase précoce et tardive du SDRA. Pas de bons résultats sur les patients de la phase tardive chez qui les MR pourraient même être délétères: Lésions surajoutées sur les zones les plus compliantes et redistribution de la perfusion vers zones lésées ou atélectasiées par surdistention. Villagra et col, AJRCCM 2002

Quelques exemples (3): ARDS Clinical Trial Network: Etude randomisée, contrôlée, en double aveugle,sur 96 patients. Mêmes MR qu ’Amato en 1998. Effets modestes sur l ’oxygénation et surtout ne dépassant pas 10 mins. Mais pas d ’effets secondaires majeurs et confirme la nécessité d ’une PEEP élevée bien supérieure au point d ’inflexion inférieur. ARDS Clinical Trial Network, Crit Care Med 2003

Quelques exemples (4): Grasso et col: Étude sur 22 patients. Comparaison entre des pathologies initiales pulmonaires et extra-pulmonaires. Pas de différence à ce niveau mais là aussi, la phase du SDRA et le nombre de jour de ventilation avant les MR semblent déterminants. La compliance et les pressions trans-pulmonaires sont considérées comme facteurs prédictifs de réponse aux MR. Grasso et col, Anesthesiology 2002

Effets délétères des MR Altérations des conditions hémodynamiques (diminution de la PA, du débit cardiaque….). Désaturation, hypercapnie, augmentation du shunt intra-pulmonaire… Risque de baro-traumatisme non négligeable Meade et col, AJRCCM 2002

Conclusion Grande évolution dans la ventilation du SDRA depuis 10 ans. De nombreuses études soutiennent l ’efficacité des MR (oxygénation et volume pulmonaire recruté). Mais études récentes contrôlées et randomisées sont décevantes. Il reste encore trop d ’incertitudes quelle est la meilleure technique de MR? A quelle fréquence faut-il réaliser les MR? Est-ce possible à toutes les phases du SDRA? Tous les patients peuvent-ils en bénéficier? Quel type de ventilation y associer? Faut-il curariser les patients? Le positionnement apporte-t-il un bénéfice?