TPE : exemple rennais et état des lieux en région Bretagne Nantes, le 11 mai 2010 – Dr Frédéric DEZE

Suite au rapport Yéni 2006 : Suite au rapport Yéni 2006 : Réflexion faite au CHU de Rennes sur la prise en charge des AERV « de ville », en liaison SAU et SMIRM Réflexion faite au CHU de Rennes sur la prise en charge des AERV « de ville », en liaison SAU et SMIRM Procédure AES internes à la structure reste inchangée (CLIN, SMIRM, Med Travail) Procédure AES internes à la structure reste inchangée (CLIN, SMIRM, Med Travail) Circulaire interministérielle Circulaire interministérielle DGS/R12/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 DGS/R12/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008

But : Un dispositif permettant : Un dispositif permettant : - analyse précoce du risque - analyse précoce du risque - administration rapide ttt et suivi - administration rapide ttt et suivi - soutien de l’observance - soutien de l’observance - conseils de prévention - conseils de prévention - recueil données / évaluation - recueil données / évaluation Basé sur : Basé sur : - Cs externes CISIH / HdJ / CDAG - Cs externes CISIH / HdJ / CDAG - services d’urgence - services d’urgence

Consignes de la circulaires : D Disposition de tests sérologiques VIH rapides dans les labo des établissements de santé disposant d’une structure d’urgence. Coordination du dispositif par un groupe pluridisciplinaire - Evaluation. Procédures rédigées accessibles. Prévoir la continuité des soins. Des trousses d’antirétroviraux disponibles au sein des structures d’urgences afin de garantir un traitement le plus précoce possible. La personne exposée doit quitter la consultation initiale avec un rendez-vous préétabli dans le service assurant le suivi. Le rôle des structures d’urgences doit être facilité. Des formations spécifiques sont indispensables. Importance des CDAG et de leur expertise. Les Cs de spécialités accueillant les patients VIH doivent assurer un accueil des personnes exposées au VIH sans nécessité de rendez-vous préalable, pendant les horaires normaux de fonctionnement de la consultation. Les structures extrahospitalières telles que les CDAG et la médecine de ville doivent être impliquées pour accélérer la prise en charge et simplifier l’accès au dispositif.

Rappels En cas de risque élevé de transmission du VIH une prophylaxie antirétrovirale doit être proposée en urgence: En cas de risque élevé de transmission du VIH une prophylaxie antirétrovirale doit être proposée en urgence: Le Traitement Post-Exposition Le Traitement Post-Exposition Il diminuerait le risque sans l’annuler. Il diminuerait le risque sans l’annuler. En cas de patient source jamais traité pour le VIH ou de statut inconnu : En cas de patient source jamais traité pour le VIH ou de statut inconnu : Trithérapie : Trithérapie : KALETRA (2 cp x 2 / 24h) + TRUVADA (1 cp / 24h) KALETRA (2 cp x 2 / 24h) + TRUVADA (1 cp / 24h) Il est d’autant plus efficace qu’il est administré précocement : au mieux dans les 4h suivant l’exposition, au plus tard dans les 48h. Il est d’autant plus efficace qu’il est administré précocement : au mieux dans les 4h suivant l’exposition, au plus tard dans les 48h. Au-delà de ce délai le traitement n’est pas recommandé mais le patient doit être vu en consultation. Au-delà de ce délai le traitement n’est pas recommandé mais le patient doit être vu en consultation. Ce traitement n’est pas recommandé dans les situations à faible risque de transmission du VIH car le risque d’effet indésirable grave des médicaments est alors supérieur au risque viral. Ce traitement n’est pas recommandé dans les situations à faible risque de transmission du VIH car le risque d’effet indésirable grave des médicaments est alors supérieur au risque viral.

En cas de risque de transmission du VHB (sujet exposé non vacciné) une vaccination doit être proposée et débutée dans les 72 heures. En cas de risque de transmission du VHB (sujet exposé non vacciné) une vaccination doit être proposée et débutée dans les 72 heures. Si le sujet source est porteur d’une infection VHB active documentée, une injection d’immunoglobulines spécifiques doit être administrée dans les 72 heures au sujet exposé s’il n’est pas vacciné ou s’il est non répondeur. Si le sujet source est porteur d’une infection VHB active documentée, une injection d’immunoglobulines spécifiques doit être administrée dans les 72 heures au sujet exposé s’il n’est pas vacciné ou s’il est non répondeur. En cas de risque de transmission du VHC, aucun traitement préventif n’est disponible actuellement mais un suivi sérologique est recommandé pour traiter précocement une éventuelle séroconversion. En cas de risque de transmission du VHC, aucun traitement préventif n’est disponible actuellement mais un suivi sérologique est recommandé pour traiter précocement une éventuelle séroconversion.

Evaluation nationale de la prise en charge thérapeutique des expositions au VIH : impact des recommandations d’avril LOT F, LARSEN C, BASSELIER B et al. BEH, 2004, 48 : TPE après exposition sexuelle: TPE après exposition sexuelle: - mal connu du grand public - mal connu du grand public - connu milieu gay (66%) - connu milieu gay (66%) - connu patients VIH+(66%) - connu patients VIH+(66%) Homme migrant : 36%Homme migrant : 36% Homme homosexuel 81%Homme homosexuel 81%

Evaluation nationale de la prise en charge thérapeutique des expositions au VIH : impact des recommandations d’avril LOT F, LARSEN C, BASSELIER B et al. BEH, 2004, 48 : En 2003, les consultations pour TPE ont eu lieu : En 2003, les consultations pour TPE ont eu lieu : après exposition sexuelle : 66 %après exposition sexuelle : 66 % après exposition professionnelle chez des personnels de santé : 22 %après exposition professionnelle chez des personnels de santé : 22 % Parmi les expositions sexuelles : Parmi les expositions sexuelles : 1/3 suite à des rapports homosexuels1/3 suite à des rapports homosexuels 2/3 suite à tiers à des rapports hétérosexuels2/3 suite à tiers à des rapports hétérosexuels le partenaire source était séropositif connu dans 22 % des casle partenaire source était séropositif connu dans 22 % des cas la moitié des consultations chez les femmes faisaient suite à un violla moitié des consultations chez les femmes faisaient suite à un viol partage de matériels d’injections ne représentaient que 0,6 % des Cspartage de matériels d’injections ne représentaient que 0,6 % des Cs

Délai médian de consultation après l’exposition était de 16 heures Délai médian de consultation après l’exposition était de 16 heures - 17 % des sujets < 4h- 17 % des sujets < 4h - 34 % des sujets > 24h- 34 % des sujets > 24h Entre 2000 et 2003, la fréquence de prescription d’un TPE était élevée (64 %) dont 85 % après une exposition sexuelle, avec une augmentation entre 2000 et 2003 (de 83 % à 88 %). Entre 2000 et 2003, la fréquence de prescription d’un TPE était élevée (64 %) dont 85 % après une exposition sexuelle, avec une augmentation entre 2000 et 2003 (de 83 % à 88 %). Elle était plus faible dans les suites d’expositions professionnelles chez des soignants (35 %). Elle était plus faible dans les suites d’expositions professionnelles chez des soignants (35 %). Elle était globalement plus élevée quand la consultation était réalisée par un urgentiste que par un médecin référent (73 % vs 66 %, p<10- 4). Elle était globalement plus élevée quand la consultation était réalisée par un urgentiste que par un médecin référent (73 % vs 66 %, p<10- 4). UN SUIVI DIFFICILE ! (42% séro M1 TPE+ obtenues…) UN SUIVI DIFFICILE ! (42% séro M1 TPE+ obtenues…)

Anti-infection prophylaxis after sexual assault. Experience of the Raymond Poincaré-Garches Hospital Bani-Sadr F, Teissiere F, Curie I, Bernard L, Melchior JC, Brion F, Durigon M, Perronne C, de Truchis P Presse Med Feb 17;30(6):253-8 Etude sur 109 victimes (1999) Etude sur 109 victimes (1999) 16 patients ont été vaccines contre HBV lors prise en charge 16 patients ont été vaccines contre HBV lors prise en charge - Aucune séroconversion HIV / HBV / syphilis - Aucune séroconversion HIV / HBV / syphilis - Aucune gonococcie - Aucune gonococcie - 3 découvertes de Chlamydiae et 1 séroconversion - 3 découvertes de Chlamydiae et 1 séroconversion 23 agresseurs étudiés : 1 HIV + 23 agresseurs étudiés : 1 HIV + Ttt ARV (AZT, 3TC, indinavir) : Ttt ARV (AZT, 3TC, indinavir) : T Bonne observanceT Bonne observance 46,6 % ESI (91,4 % N / Vom)46,6 % ESI (91,4 % N / Vom)

Prophylaxie antirétrovirale après agression sexuelle : Expérience d'une UMJ Annie SOUSSY, Odile LAUNAY, Michèle AUBERT, Michel CHOUSTERMAN, Jeanne CAUDRON – UMJ InterCo Créteil - BEH électronique, 8 aout 2000

Rennes et SAU : Bassin de population > hbts Bassin de population > hbts Milieu urbain Milieu urbain étudiants étudiants Milieu gay important Milieu gay important 100 à 150 allégations d’agressions sexuelles vues sur réquisition / an par Médecine Légale CHU 100 à 150 allégations d’agressions sexuelles vues sur réquisition / an par Médecine Légale CHU SAU : admissions annuelles SAU : admissions annuelles

Un transfert d’activité : Du SMIRM / Garde Réa Med : Du SMIRM / Garde Réa Med : Peu d’intervenantsPeu d’intervenants SpécialitéSpécialité Équipe disciplinée…Équipe disciplinée… Mais ayant une importante charge de travail, situations vitales….Mais ayant une importante charge de travail, situations vitales…. Vers le SAU : Vers le SAU : Multiples effecteurs (urgentistes, internes SAU, internes spé, médecins extérieurs…)Multiples effecteurs (urgentistes, internes SAU, internes spé, médecins extérieurs…) Nouvelle activitéNouvelle activité Formation non uniformeFormation non uniforme Un respect variable des protocoles…Un respect variable des protocoles… Un flux de patients très importantsUn flux de patients très importants Au sein d’une structure hospitalière à grande inertie…Au sein d’une structure hospitalière à grande inertie…

Objectifs : Une prise en charge : Une prise en charge : - codifiée - codifiée - simplifiée - simplifiée - rapide - rapide - et coordonnée avec le Service des Maladies Infectieuses et la Pharmacie - et coordonnée avec le Service des Maladies Infectieuses et la Pharmacie

Public concerné : Les patients en situation d’exposition à un risque viral (VIH, hépatites) quel que soit le contexte (AES, toxicomanie, rapports sexuels à risque, agression sexuelle). Les patients en situation d’exposition à un risque viral (VIH, hépatites) quel que soit le contexte (AES, toxicomanie, rapports sexuels à risque, agression sexuelle). Les personnels du CHRU de Rennes (médicaux, paramédicaux, étudiants, services techniques…) ne sont pas concernés et doivent suivre le protocole AES établi avec la Médecine du Travail. Les personnels du CHRU de Rennes (médicaux, paramédicaux, étudiants, services techniques…) ne sont pas concernés et doivent suivre le protocole AES établi avec la Médecine du Travail.

Un choix : le dossier - kit En attendant une informatisation complète… En attendant une informatisation complète…

Parcours patient : Admission Orientation directe HdJ Med Inf Admission Orientation directe HdJ Med Inf Consultation SAU Consultation SAU Evaluation du risque fax HdJ Evaluation du risque fax HdJ Indication ARV / Non indication ARV Prévention grossesse et IST Indication ARV / Non indication ARV Prévention grossesse et IST Kit n° 2 kit n°3 Kit n° 2 kit n°3 Retour à domicile Retour à domicile Fiche conseil Fiche conseil Coordonnées HdJ Med Inf Coordonnées HdJ Med Inf Suivi en HdJ Med Inf Suivi en HdJ Med Inf

Résultats : exposition au sang 1/5 des dossiers 57% dans le cadre d’un AT Mode : piqure 57% (tox =0), projection 32% Indication à TPE : 18% Source connue VIH+ : 3,6% Délais de cs : médian 2h / moyen 9h Problèmes de PEC : le statut vaccinal HBV n’est pas demandé dans 14% des cas l’adéquation indication / prescription du TPE n’était que de 80% soit un défaut de 20%

Résultats : exposition sexuelle 4/5 des dossiers M 53% (MSM 28% / hétéro 25%) / F 47% 18% d’agressions sexuelles au total - 35,6% des femmes admises Source connue VIH+: 4% Dépistage sujet source : seulement 3% aux urgences Délais de cs : médian 15h / moyen 19h Indication TPE : 53% des consultants MSM : 82% H hétéro : 46% F : 40% (72% sont des agressions sexuelles) Problèmes : Statut vaccinal HBV non demandé dans 37,5% des dossiers (l’hépatite B est une IST…) MSM : défaut de 4,5 % prescription TPE Hommes hétéro : excès de 9 % prescription TPE Femmes hétéro : excès de 50% prescription TPE

2004

Relation entre délais de consultation et indication à ttt ARV : AVEC indication ARV :SANS indication ARV : Moyen :14,3 hMoyen :18,1 h Médian :12,5 hMédian :11,5 h 2004

Observance du suivi (1)

Observance du suivi (2)

Observance du suivi (3) 2000

1 cas de séroconversion VIH (8‰) dans une région de faible prévalence

Enquête Prévagay Paris : prévalence VIH 17,7%

Et en Bretagne ?

Nécessité d’un protocole :

Des pratiques très diverses : 8% des services ont un médecin référent 8% des services ont un médecin référent 17% des services ont organisés une formation spécifique 17% des services ont organisés une formation spécifique

Une activité non homogène sur le territoire

Des difficultés d’organisation des filières de suivi

Une PEC pas si facile…

Besoins : Besoins : FormationFormation ProtocolesProtocoles Filières de soins organiséesFilières de soins organisées HarmonisationHarmonisation Suivi QualitéSuivi Qualité

Et poursuivre la prévention !!