LES CHAMBRES A CATHETER IMPLANTABLES (CCI) Formation ROCA Le 12 mai 2009 Sylvie ARNOUX

OBJECTIFS Avoir une vision claire sur cette pratique Travailler en toute sécurité pour le patient et pour la professionnelle Harmoniser et évaluer les pratiques professionnelles Proposer aux professionnels un référentiel opérationnel et exhaustif

REFERENTIEL Le document de référence : « Évaluation de la pratique de l’utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantables » (ANAES décembre 2000)

PLAN Définition Quelques images Caractéristiques générales de la CCI Les différentes voies d’implantation Les indications La pose Matériel spécifique Recommandations Complications

CCI: chambre à cathéter implantable DENOMINATIONS CCI: chambre à cathéter implantable CIP: chambre implantable pour perfusion DIVLD: dispositif intra-veineux de longue durée PAC: nom commercial

DEFINITION (1) Système implantable sous cutané stérile, placé chirurgicalement, directement sous la peau, permettant un accès veineux central de longue durée Il est constitué de deux parties:

DEFINITION (2) Une chambre d’injection ou réservoir recouvert d’une membrane en silicone, le septum Source : www.helioscopie.fr

DEFINITION (3) Un cathéter souple le plus souvent en silicone, relié à la chambre, radio-opaque, introduit le plus souvent par voie sous-clavière ou jugulaire

QUELQUES IMAGES

CARACTERISTIQUES DE LA CCI Rigide, indéformable, radio-opaque En titane, acier inoxydable ou en matière plastique: compatible avec l’IRM et la Radiothérapie C’est un système d’accès et non de stockage: le volume « mort » est très faible ( 0,2 à 0,8 ml) afin d’éviter que le liquide stagne Modèle adulte ou pédiatrique

LES DIFFERENTES VOIES D’ADMINISTRATION Intra-veineuse: introduite en sous-clavière, en jugulaire ou en brachial Intra-artérielle: en cas de chimiothérapie locale: artère hépatique Intra-thécale: dans le traitement de la douleur Intra-péritonéale: placée dans le cul de sac de Douglas, en cas de carcinomatose péritonéale

LES INDICATIONS (1) D’ordre thérapeutique: traitements de longue durée sollicitant le capital veineux pendant des périodes prolongées: - Chimiothérapies anti-cancéreuse - Nutrition parentérale - Antibiothérapies de long court - Transfusions répétées

LES INDICATIONS (2) D’ordre humain: - Dépend de l’état clinique du patient - De son capital veineux - De son consentement Les avantages: - Respect du capital veineux périphérique - Durée de vie plus longue/ KTT veineux central - Meilleure qualité de vie du patient - Confort et sécurité pour le patient et l’IDE

LES INDICATIONS (3) Les inconvénients: - Temps opératoire plus long - Cicatrice - Risques: infection, thrombose, embolie, … - Gêne selon la localisation (ceinture de sécurité) Les critères d’exclusion: - les zones préalablement irradiées - les zones infectées ou brûlées - les troubles majeurs de la coagulation..

POSE DE LA CCI (1) Préalables: Préparation sous cutanée pré-opératoire Consentement éclairé du patient Information en montrant une chambre Consultation pré-anesthésie et bilan pré-op Préparation sous cutanée pré-opératoire Patient à jeun

POSE DE LA CCI (2) La chambre doit être testée dès la pose Une radiographie du thorax F+P est pratiquée avant la 1ère utilisation La CCI est opérationnelle immédiatement Aux HCC, le pansement est ouvert au bout de 48h Si présence de fils non résorbables, les retirer au bout de 10 jours Le patient reçoit une carte d’identification du matériel Surveillance post-op: douleur, fièvre, hématome

MATERIEL SPECIFIQUE (1) Utilisation d’une aiguille spécifique à biseau tangentiel, courbe, stérile, à usage unique: aiguille de Huber, préserve l’intégrité du septum et son étanchéité (pas de carottage) Différents diamètres et différentes longueurs: selon la corpulence du patient, le type de traitements et la profondeur de l’implantation du matériel Utilisation de seringues d’un volume =ou > à 10ml Utilisation systématique d’un prolongateur muni d’un robinet à 3 voies Utilisation, si possible, de seringues pré-remplies de 10ml de sérum physiologique

MATERIEL SPECIFIQUE (2) Sonde cannelée ou pince «Tactil » pour éviter le risque de piqûre lors du retrait de l’aiguille (effet rebond) Plateau stérile à usage unique spécifique, selon les fournisseurs Toute défectuosité du matériel, tout incident doit faire l’objet d’un signalement: déclaration de matério-vigilance

RECOMMANDATIONS ET REGLES D’HYGIENE (1) Proposer, sur prescription médicale, une crème anesthésique locale ou un patch EMLA® aux patients pour lesquels la ponction est douloureuse et respecter le temps de pose (1 h) Utilisation impérative d’une aiguille de Huber courbe montée sur un prolongateur court avec robinet à 3 voies Avant toute manipulation effectuer un lavage hygiénique des mains Mettre masque et charlotte pour l’IDE et le patient Respecter les 5 temps pour la préparation du site: détersion, rinçage, séchage, désinfection, respect du temps de séchage

RECOMMANDATIONS ET REGLES D’HYGIENE (2) Purger l’ensemble du système: aiguille, prolongateur, et les deux voies du robinet, avant de piquer Maintenir impérativement le système fermé avant de piquer, afin d’éviter tout risque d’embolie gazeuse: le système doit rester clos jusqu’à son ouverture pour le passage des perfusions Contrôler l’absence de signes inflammatoires locaux avant de piquer Repérer et maintenir la chambre entre deux doigts et piquer perpendiculairement au centre de la chambre

RECOMMANDATIONS ET REGLES D’HYGIENE (3) Rechercher systématiquement un reflux sanguin Manipuler avec des compresses stériles imbibées d’antiseptique lors du branchement, débranchement de toute perfusion et/ou injection Rincer par « à coups »avant toute injection, entre deux produits, à la fin du traitement, du prélèvement sanguin, de la transfusion et avant de « fermer » la chambre Utiliser des seringues d’un volume > ou = à 10ml La manipulation des lignes veineuses et la préparation des perfusions suivent les mêmes règles rigoureuses d’asepsie

RECOMMANDATIONS ET REGLES D’HYGIENE (4) Lors du retrait de l’aiguille, maintenir une pression positive dans la chambre Lors du retrait, utiliser un système de protection de doigts pour éviter les piqûres par le phénomène de rebond Sauf avis contraire, changer l’aiguille une fois par semaine Tenir à jour le cahier de surveillance Le pansement: stérile, hermétiquement fermé, changer sans délai tout pansement souillé ou non occlusif

ENTRETIEN DU DISPOSITIF Nécessité de réaliser un rinçage avec du sérum physiologique avant toute injection ou perfusion, entre deux solutés ou médicaments, et à la fin des traitements afin d’éviter toute interaction médicamenteuse qui pourrait entraîner une obstruction de la chambre par un phénomène de cristallisation Pas de consensus en faveur ou pas de l’utilisation de sérum hépariné

COMPLICATIONS ET CONDUITE A TENIR Les chambres implantables exposent à des complications lors de leur mise en place ou de leur utilisation. En dehors de la période post-op. immédiate, une CCI doit être strictement indolore: tout dispositif douloureux est pathologique.

COMPLICATIONS ET CONDUITE A TENIR (1) Les complications péri-opératoires: -Hématome au point de ponction - Pneumothorax - Désinsertion de la chambre, déhiscence de la plaie.. Les complications infectieuses: Les facteurs de risque peuvent être liés au patient; âge, agranulocytose, lésions de revêtement cutané, traitement immunosuppresseur Les modes de contamination: - Lors de la pose de la CCI - Lors des ponctions de la CCI - Lors de la manipulation des tubulures et des raccords

COMPLICATIONS ET CONDUITE A TENIR (2) Elles sont locales, soit en post-op immédiat, soit lors de la mise en place d’une aiguille (abcès) Générales: septicémie Les signes: rougeur, œdème, douleur, chaleur, fièvre : ne pas piquer, informer le médecin La prévention des infections: préparation cutanée préopératoire, manipulations aseptiques Le traitement des infections: absence de consensus: traitement AB conservateur?Drainage si nécessaire? retrait de la CCI ? Le désir de conserver la CCI ne doit pas comporter de risque pour le patient malgré la légitimité de sa qualité de vie

COMPLICATIONS ET CONDUITE A TENIR (3) L’extravasation: Les causes sont multiples: mauvais repérage du septum, déplacement de l’aiguille, rupture du cathéter La gravité est proportionnelle à la quantité et à la nature des produits diffusés en sous cutané, la nécrose cutanée est la complication la plus grave et la plus invalidante. Les signes d’ alerte: douleur, rougeur, empâtement, œdème. La surveillance du patient est impérative lors de la pose de perfusions réputées dangereuses (ex. de certains cytostatiques) et ceci pendant toute la durée. L’attitude thérapeutique doit se référer aux recommandations du CNHIM (Comité national hospitalier d’information sur le médicament): le premier geste est d’arrêter la perfusion, sans retirer le dispositif et si possible, d’aspirer 3 à 5 ml de sang pour retirer le maximum de cytostatiques

COMPLICATIONS ET CONDUITE A TENIR (4) L’obstruction: Complication la plus préoccupante, elle est due: à un thrombus à des précipités d’origine médicamenteuse à des dépôts lipidiques La prévention: Après chaque utilisation usuelle, rinçage avec du sérum physiologique, abondant après des transfusions Vérifier le reflux sanguin, si absence, il ne doit pas y avoir de résistance à l’injection, si résistance, ne pas insister, éventuellement repiquer (car l’aiguille peut être mal positionnée surtout si le repérage est difficile), informer le médecin

COMPLICATIONS ET CONDUITE A TENIR (5) Le traitement de l’obstruction: Toute manœuvre de désobstruction sous pression est formellement interdite (risque de rupture du cathéter) Sur prescription médicale, suivre le protocole de désobstruction: - faire un essai à l’héparine, - en cas d’échec, utiliser une solution fibrinolytique Ces mesures sont sans effets sur une obstruction secondaire à la cristallisation de produits incompatibles

COMPLICATIONS ET CONDUITE A TENIR (6) Les thromboses veineuses: Complications classiques des accès veineux profonds de longue durée A suspecter devant l’apparition: D’une douleur D’un œdème (bras et cou enflés) D’une circulation collatérale D’un empâtement local

COMPLICATIONS ET CONDUITE A TENIR (7) Les causes: Lésion de l’endothélium veineux, Longueur insuffisante du cathéter Les mécanismes responsables d’une hyper-coagulabilité particulière dans certains cancers Les examens complémentaires pertinents sont: un thorax, une écho-doppler ou une angiographie ou un scanner La thérapeutique repose sur un traitement anticoagulant pendant au moins trois mois Il n’y a pas de traitement préventif

COMPLICATIONS ET CONDUITE A TENIR (8) Les dysfonctionnement mécaniques: L’absence de reflux et/ou un faible débit de perfusion doivent faire évoquer un dysfonctionnement Tenter de re-perfuser en repositionnant l’aiguille Chercher la cause avant d’autoriser l’utilisation de cathéter: effectuer une radio du thorax: Cathéter trop court, en butée contre la paroi veineuse,ou coudé Si la radio n’est pas significative, une opacification du cathéter est envisagée Cathéter trop long, faisant une boucle dans l’oreillette Cathéter comprimé dans la pince costo-claviculaire à haut risque de rupture et d’embolie

COMPLICATIONS ET CONDUITE A TENIR (9) Les ulcération et les nécroses cutanées: Elles sont fréquentes en raison de la situation sous-cutanée du site d’injection Il s’agit de complications spécifiques d’origine mécanique (par frottement): - Défaut de cicatrisation après la mise en place du site - Ulcération tardive en regard du boîtier: chez un sujet maigre, il est préférable d’utiliser une CCI pédiatrique

COMPLICATIONS ET CONDUITE A TENIR (10) Les complications rares: L’embolie gazeuse: survient si fissure du cathéter, désadaptation du robinet à 3 voies, tubulure non purgée… La rupture du cathéter: pincement costo-claviculaire La migration du cathéter: le cathéter se désolidarise de la chambre Détresse respiratoire aiguë après mie en place de la chambre: extravasation de liquide au niveau du médiastin

LA DEMARCHE EDUCATIVE Objectif: Donner de informations en tenant compte de la demande du patient et des contraintes qu’impose ce dispositif Vérifier que le malade sait qu’il va bénéficier de la pose d’une CCI Lui expliquer l’intérêt de ce dispositif en termes de confort et de plus grande autonomie

LA DEMARCHE EDUCATIVE L’information: Au cours de la consultation infirmière, montrer le matériel, la localisation, remettre une notice d’information L’emplacement choisi doit être le plus discret possible, tenir compte des habitudes de vie, des pratiques sportives (chasse, tir à l’arc..) Planifier et organiser les rendez-vous Informer sur le suivi du site dans la vie quotidienne:

LA DEMARCHE EDUCATIVE Il n’y a pas de contre-indications: Aux bains, aux douches après cicatrisation À l’utilisation de la ceinture de sécurité Au passage de portes de détection dans les aéroports Ne pas porter de bretelles trop serrées Éviter les sports violents Signaler le port d’une CCI lors d’une exploration médicale En fin d’hospitalisation, vérifier et évaluer l’exactitude et la compréhension des informations données , réajuster si nécessaire Lui remettre un carnet de surveillance

L’ABLATION DU MATERIEL Le patient doit être informé du motif de cette dépose: Fin de traitement Survenue de complications Mauvaise tolérance La dépose est réalisée par une équipe spécialisée