Service de Cardiologie EPS Fattouma Bourguiba Monastir ED pratique médicale Service de Cardiologie EPS Fattouma Bourguiba Monastir

Cas Clinique 1

HTA depuis 5 ans: Adalate LP 20 1x2/j DNID sous régime Homme de 66 ans Tabac 30 PA HTA depuis 5 ans: Adalate LP 20 1x2/j DNID sous régime Motif de consultation: Douleur thoracique rétro-sternale depuis 15 j Constrictive Irradiant MSG et mâchoire inférieure Survient uniquement lors de la marche rapide et à la montée des escalier (1er étage) Elle dure 5 minutes et régresse au repos Dernier épisode douloureux le jour de consultation.

1) Quel diagnostic évoquez vous en première intention ? A: Une péricardite aigue. B: Une angine de poitrine stable. C: Un angor instable. D: Un Infarctus du myocarde. E: Dissection aortique.

1) Quel diagnostic évoquez vous en première intention ? A: Une péricardite aigue. B: Une angine de poitrine stable. C: Un angor instable. D: Un Infarctus du myocarde. E: Dissection aortique.

Angor instable Tableau clinique très hétérogène: Angor d’effort de NOVO < 1 mois Angor d’effort aggravé (Crescendo) Angor de repos Angor de prinzmetal

Examen clinique PA 140/80 mm Hg Examen clinique strictement normal.

2) Quel examen demandez vous en première intention? A- Radiographie de thorax de face. B- ECG. C- Angio-scanner thoracique. D- Doppler veineux des MI. E- Échographie cardiaque.

2) Quel examen demandez vous en première intention? A- Radiographie de thorax de face. B- ECG. C- Angio-scanner thoracique. D- Doppler veineux des MI. E- Échographie cardiaque.

ECG

ECG RRS Pas de troubles de la repolarisation

Cet ECG permet il d’éliminer le diagnostic d’angor instable? Un ECG normal ne permet pas d’éliminer le diagnostic d’angor instable. Le diagnostic de SCA est avant tout clinique et se pose sur l’interrogatoire (caractéristiques de la douleur)

3) Au vu de cet ECG quelle serait votre CAT? A- Le malade peut rentrer chez lui avec un RDV d’EE dans la semaine B- Hospitalisation en salle C- Hospitalisation obligatoire en USIC et surveillance régulière des ECG D- Faire rapidement une ETT E- Faire des examens biologiques

3) Au vu de cet ECG quelle serait votre CAT? A- Le malade peut rentrer chez lui avec un RDV d’EE dans la semaine B- Hospitalisation en salle C- Hospitalisation obligatoire en USIC et surveillance régulière des ECG D- Faire rapidement une ETT E- Faire des examens biologiques

4) Quels examens biologiques demandez vous? A- NFS + plaquettes B- Bilan d’hémostase C- Fonction rénale D- Ionogramme sanguin E- Enzymes cardiaques

5) Quelles enzymes cardiaques vous dosez? A- LDH B- CPK C- Troponines cardiaques D- Myoglobine E- SGOT et SGPT

5) Quelles enzymes cardiaques vous dosez? A- LDH B- CPK C- Troponines cardiaques D- Myoglobine E- SGOT et SGPT

Enzymes cardiaques Jours aprés IDM CPK totale CPK MB 100 CPK totale 50 CPK MB 20 Troponines cardiaque Myoglobine 10 5 2 Cardiac biomarkers in ST-elevation myocardial infarction (STEMI).Typical cardiac biomarkers that are used to evaluate patients with STEMI include the MB isoenzyme of CK (CK-MB) and cardiac specific troponins. The horizontal line depicts the upper reference limit (URL) for the cardiac biomarker in the clinical chemistry laboratory. The URL is that value representing the 99th percentile of a reference control group without STEMI. The kinetics of release of CK-MB and cardiac troponin in patients who do not undergo reperfusion are shown in the solid green and red curves as multiples of the URL. Note that when patients with STEMI undergo reperfusion, as depicted in the dashed green and red curves, the cardiac biomarkers are detected sooner, rise to a higher peak value, but decline more rapidly, resulting in a smaller area under the curve and limitation of infarct size. Modified with permission from Alpert et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:959 and Wu et al. Clin Chem 1999;45:1104. Limite supérieure 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Jours aprés IDM

Enzymes cardiaques Marqueurs Cardio-spécificité Délai d’apparition (h) Pic Normalisation Myoglobine 2-3 6-9 1 Troponines +++ 4-6 10-24 10-15 CPK totale 6 24 CPKMB ++ 3 3-4 LDH 8-12 72-144 8-14 SGOT 12 36-48

Résultats du bilan biologique Créatinine = 90 µmol/l K+ = 3,5 mmol/l Hb 16 g/ 100 ml Pq = 200 000 /mm³ TP 100%, TCK 32” CPK totale = 56 UI/L Troponines < 0,01 µg/l Nécessité d’un deuxième point enzymatique

4 heures après son arrivée aux urgence, le patients a été hospitalisé en USIC. Alors qu’il est allongé dans son lit, le malade ressent le même type des douleurs thoraciques.

ECG percritique

ECG percritique Apparition d’un sous décalage du segment ST en inféro-apico-latéral.

Deuxième point enzymatique CPK total: 67 UI/l Troponine: 0,96 µmol/l

Quels traitements faut il donner à ce malade ? A- Un traitement anti-ischémique B- Un traitement anti-agrégant plaquettaire C- Un traitement anticoagulant D- Un traitement thrombolytique E- Oxygénothérapie

Quels traitements faut il donner à ce malade? A- Un traitement anti-ischémique B- Un traitement anti-agrégant plaquettaire C- Un traitement anticoagulant D- Un traitement thrombolytique E- Oxygénothérapie

Mécanismes de l’ischémie myocardique Débit cardiaque: QC Pression de perfusion coronaire Durée de perfusion coronaire Calibre des artères coronaires Fréquence cardiaque Inotropisme Tension pariétale Consommation en O2 du myocarde : MVO2 Apport en 02 Perfusion myocardique normale

Quels traitements anti-ischémiques prescrivez vous en première intention ? A- Un bétabloquant. B- Un inhibiteur calcique dihydropyridinique C- Un inhibiteur calcique type Diltiazem D- Un dérivée nitré par voie transdermique ou orale E- Un dérivé nitré par voie intraveineuse

Quels traitements anti-ischémiques prescrivez vous en première intention ? A- Un bétabloquant. B- Un inhibiteur calcique dihydropyridinique C- Un inhibiteur calcique type Diltiazem D- Un dérivée nitré par voie transdermique ou orale E- Un dérivé nitré par voie intraveineuse

Quel (s) anti-agrégant (s) plaquettaire (S) prescrivez vous? A- Aspirine PO: 1gr/j B- Aspégic par voie IV relayé par Aspirine PO: 250 mg/j C- Persantine D- Inhibiteur des récepteurs de l’ADP type Clopidogrel PO E- Inhibiteur des récepteurs de la GP IIbIIIa type Abciximab IV

Quel (s) anti-agrégant (s) plaquettaire (S) prescrivez vous? A- Aspirine PO: 1gr/j B- Aspégic par voie IV relayé par Aspirine PO: 250 mg/j C- Persantine D- Inhibiteur des récepteurs de l’ADP type Clopidogrel PO E- Inhibiteur des récepteurs de la GP IIbIIIa type Abciximab IV

Quel (s) traitement (s) antithrombotique (s) pouvez vous prescrire? A- Une héparine sodique B- Une héparine calcique C- Une HBPM D- Un inhibiteur direct de la thrombine E- Streptokinase en IV

Quel (s) traitement (s) antithrombotique (s) pouvez vous prescrire? A- Une héparine sodique B- Une héparine calcique C- Une HBPM D- Un inhibiteur direct de la thrombine E- Streptokinase en IV

Une coronarographie faite à J2 de l’hospitalisation montre une sténose serrée monotronculaire d’une grosse CD au niveau de son segment 2

Quelle (s) attitude (s) proposez vous chez ce malade? A- Traitement médicale seul B- Pontage aorto-coronaire C- Angioplastie coronaire percutanée D- Repos avec arrêt de toute activité professionnelle E- Une revascularisation ne sera envisagé que si l’épreuve d’effort sous traitement médical est positive.

Quelle (s) attitude (s) proposez vous chez ce malade? A- Traitement médicale seul B- Pontage aorto-coronaire C- Angioplastie coronaire percutanée D- Repos avec arrêt de toute activité professionnelle E- Une revascularisation ne sera envisagé que si l’épreuve d’effort sous traitement médical est positive.

Le patient a eu en même temps que la coronarographie une angioplastie avec mise en place d’un stent sur la CD2

Quels traitement prescrivez vous chez ce malade à la sortie de l’hôpital? A- Garder le bétabloquant B- Garder l’aspirine à la dose de 100 mg/j C- Garder le clopidogrel pendant au moins un mois et de préférence pendant 12 mois à la dose quotidienne de 75 mg/j D- Garder les DN par voie transdermique ou PO E- Relayer les héparines par un AVK

Quels traitement prescrivez vous chez ce malade à la sortie de l’hôpital? A- Garder le bétabloquant B- Garder l’aspirine à la dose de 100 mg/j C- Garder le clopidogrel pendant au moins un mois et de préférence pendant 9 mois à la dose quotidienne de 75 mg/j D- Garder les DN par voie transdermique ou PO E- Relayer les héparines par un AVK