Cryptococcus et cryptococcose Dr BENAISSA.S

Définition La cryptococcose est une mycose cosmopolite due à une levure capsulée du genre Cryptococcus. Elle survient chez les immunodéprimés La localisation clinique la plus fréquente et la plus grave est méningo-encéphalique.

Agents pathogènes - Cryptococcus neoformans est l'espèce la plus fréquente en pathologie humaine. - C'est une levure saprophyte du milieu extérieur (fientes de pigeon , guano de chauve-souris, jus de pèche, lait de vache) qui a un comportement d'opportuniste. Autres espèces : Cr. laurentii, Cr. albidus et Cr. uniguttulatus

Morphologie C'est une levure ronde de 3 à 8 μm de diamètre, entourée d'une capsule mucopolysaccharidique. - Absence de pseudomycélium/Candida - Pousse à 37°C sur milieu de Sabouraud sans Actidione®, L’antigène polysaccaridique de la capsule a permis de différencier 4 sérotypes :A, B, C et D

Cryptococcus neoformans existe sous 2 variétés : * Cr. neoformans var. neoformans : sérotypes A – D cosmopolite. Infecte les sujets immunodéprimés. Forme parfaite issue de la reproduction sexuée entre les deux sérotypes A et D est dite: Filobasidiella neoformans. * Cr. neoformans var. gattii sérotypes B – C : régions subtropicales (majoritaire en Afrique noire). Forme parfaite : Filobasidiella bacillispora

La contamination se fait par inhalation de spores (primo-infection pulmonaire latente), beaucoup plus rarement par inoculation cutanée .La Clinique La gravité de l'infection à Cryptococcus résulte des manifestations méningo-encéphalique évoluant sur un mode subaigu ou chronique. Les sidéens (CD4 < 100 mm3) sont particulièrement infectés par cette levure.

1/Atteinte neuro-méningée - Début insidieux et progressif (plusieurs semaines à plusieurs mois) - Céphalées - Paralysie des nerfs crâniens - Puis syndrome méningé plus franc (céphalées, vomissements, raideur de la nuque, fièvre) - Ponction lombaire ramène: * liquide clair * hyperprotéinorachie * hypoglycorachie * LCR peut être normal sur le plan cellulaire et chimique chez le sidéen.

2/Forme disséminée - Tous les viscères peuvent être atteints : ganglions, rate, foie, moelle osseuse, prostate, - Forme fréquente chez les sidéens - Cryptococcus neoformans est retrouvé dans le sang, les urines, le liquide de lavage bronchoalvéolaire (LBA), le LCR et dans les tissus (biopsies).

3/Atteinte cutanée - Lésions acnéiformes, pustuleuses, papuleuses, nodulaires ou ulcéronécrotiques. Cryptocoques lésions cutanées parfois atypiques, aspect de molluscum contagiosum. - Résultent le plus souvent d'une dissémination hématogène (métastases), - Principalement situées au visage et aux extrémités des membres, - Absence d'adénopathies satellites, - Association possible à des ulcérations des muqueuses

4/ Autres atteintes a- Atteinte pulmonaire - Habituellement asymptomatique - Ou syndrome grippal guérissant spontanément - Exceptionnelles formes pseudo-tuberculeuses ou pseudo-néoplasiques b- Atteinte osseuse - Aspect d'abcès froids, pseudo-tuberculeux - Siège préférentiel au niveau des os plats - Ces abcès peuvent s'ouvrir à la peau.

Diagnostic biologique a- Diagnostic mycologique a-1. Examen direct des prélèvements Présence de levures capsulées après centrifugation, dans le LCR++++, les urines, les produits du lavage broncho-alvéolaire, le pus, les biopsies. Test à l'encre de Chine réalisable pour les liquides biologiques : met en évidence la capsule spécifique du genre Cryptococcus.

Culture et identification La culture est indispensable pour l'identification de l'espèce. - Sur milieu de Sabouraud sans Actidione® (cycloheximide) auquel le genre Cryptococcus est constamment sensible. - Pousse en 3 à 5 j. (parfois 3 semaines), Identification * pousse à 37°C * présence d'une capsule * uréase positif en 3h à 37°C

Diagnostic indirect : recherche de l'antigène circulant - L'antigène capsulaire peut être mis en évidence dans le LCR, le sérum, les urines, le LBA par un test d'agglutination. Ce test utilise des particules de latex sensibilisées par des anticorps Ce test est fait systématiquement chez les sidéens (CD4 = 50 mm3). Permet la surveillance des rechutes. - La recherche des anticorps manque de fiabilité car les patients sont immunodéprimés.

Traitement - La cryptococcose avec atteinte méningée est traitée par une association d'amphotéricine B (Fungizone®) (0,7 à 1 mg/Kg/j), et la 5 fluorocytosine (5 FC) (100 mg/Kg/j). - Durée du traitement : 14 j. si l'évolution est bonne. - Relais par fluconazole (Triflucan®) 400 mg/ j – 2 mois puis 200 mg/j en traitement d'entretien. - Ou relais par itraconazole (Sporanox®) 400 mg/j puis 200 mg/

PNEUMOCYSTIS ET PNEUMOCYSTOSE

La pneumocystose humaine est due à un microorganisme, cosmopolite, très ubiquitaire à comportement opportuniste, Pneumocystis jirovecii, se développant principalement dans les poumons de patients profondément immunodéprimés.

AGENT PATHOGENE Découvert en 1909 par Carlos Chagas. un cycle proche des protozoaires (coccidies) La microscopie électronique= champignons P. jirovecii est classé actuellement dans le règne des champignons.

Morphologie Les kystes matures (8 sporozoites) Les kystes vides : forme en ballon dégonflé Les trophozoïtes ou formes végétatives(2-12µm)amiboides Les prékystes précoces, intermédiaires et tardifs

Mode de transmission La transmission se fait par voie aérienne l’ADN de P. jirovecii a été retrouvé dans l’air (hospitalier et non) ADN au niveau nasal et pharyngé du personnel soignant Porteurs sains???= Réactivation si ID !!!! 65 % à 100 % des enfants de 2 à 4 ans étaient porteurs d’anticorps anti-Pneumocystis avec persistance des anticorps chez 95 % des adultes sains.

Cycle hypothétique de Pneumocystis jirovecii dans l'alvéole pulmonaire

Répartition géographique Cosmopolite Les 1ers cas= nourrissons malnutris Cas sporadiques chez les prématurés la plus fréquente des infections opportunistes au cours du SIDA dans le monde et sous la dépendance étroite du taux de lymphocytes CD4 (200 /mm3).

Aspects cliniques Infections chez le nourrisson prématuré ou malnutri : Nné de 2-3mois tachypnée et une cyanose puis une détresse respiratoire sans toux ni fièvre. Le taux de mortalité est de 25% en l’absence de traitement. Infections chez le nourrisson immunodéprimé Si VIH - : Le début est brutal avec dyspnée, toux sèche et fièvre et avec une mortalité de 100% en l’absence de traitement Si VIH+: Le début clinique est progressif avec tachypnée, fièvre et toux. La mortalité est de 100% en l’absence de traitement.

Chez l’adulte VIH+ 1/ Formes pulmonaires: triade classique d’apparition progressive : fièvre, toux sèche et dyspnée La radiographie pulmonaire objective un infiltrat interstitiel diffus bilatéral à prédominance hilaire lorsque le diagnostic est tardif, les patients se présentent dans un tableau d’insuffisance respiratoire aiguë. La radiographie pulmonaire est quasi opaque en «poumons blancs». Dans ce cas, le pronostic est réservé

2/ Formes extra-pulmonaires Dissémination du microorganisme par voie sanguine provoquant une atteinte disséminée ou localisée (splénique+++, hépatique, moelle, ganglions, conduit auditif…….etc) Diagnostic différentiel: Si sujet HIV+? CD4<200/mm3: pas de problèmes Si +? CD4<100/mm3: autres parasitoses et mycoses-toxo, crypto, et les infections bactériennes Diagnostic biologique: Pvts: LBA+++++? crachats induits, biopsies d’organes Frottis à colorer: Musto et le bleu de toluidine qui colorent bien la paroi des kystes

les formes végétatives : GIEMSA Kystes de P. jirovecii fluorescents par monoclonaux spécifiques dans un LBA La sérologie est utilisée pour les enquêtes épidémiologiques.

Traitement de la pneumocystose Le traitement de première intention repose sur 2 molécules : - le cotrimoxazole (triméthoprime, TMP ; sulfamétoxazole, SMZ) à la posologie de 20 mg / kg / j de TMP et de 100 mg / kg / j de SMZ en 3 à 4 prises, par voie orale ou intraveineuse - l’iséthionate de pentamidine par voie IV lente à la posologie de 4 mg / kg / j pendant 3 semaines

Traitement prophylactique Prophylaxie primaire: Elle doit être envisagée dés que les CD4 chutent en dessous de 200 / mm3 ou < 15-20%: Même attitude thérapeutique Arrêt du TRT si CD4> 200/mm3 Prophylaxie secondaire: obligatoire (tant que le patient est ID) le cotrimoxazole / pentamidine

Pneumopathie au scanner Pneumopathie interstitielle