Service de Cardiologie EPS Fattouma Bourguiba Monastir ED pratique médicale Service de Cardiologie EPS Fattouma Bourguiba Monastir

Cas Clinique 2

Pas d’ATCD pathologiques notables Patient âgé de 45 ans Tabagique: 2 pq/j Pas d’ATCD pathologiques notables Motif de consultation aux urgences: douleur thoracique Faisant suite à une course à pied et persistant depuis malgré l’arrêt de toute effort Siège précordiale gauche Constrictive Très intense Irradiant MSG Évolue depuis 1heure de temps Pas de dyspnée mais nausée

Après 2 bouffées de Natispray: douleur persistante Examen aux urgences Malade agité PA 110/80 FC = 100 bpm Malade eupnéique, auscultation pulmonaire normale Auscultation cardiaque sans anomalies Après 2 bouffées de Natispray: douleur persistante

Quel est le diagnostic le plus probable ? A: Une péricardite aigue. B: Une angine de poitrine stable. C: Un angor instable. D: Un Infarctus du myocarde. E: Dissection aortique.

Quel est le diagnostic le plus probable ? A: Une péricardite aigue. B: Une angine de poitrine stable. C: Un angor instable. D: Un Infarctus du myocarde. E: Dissection aortique.

Quel (s) examen (s) demandez vous en première intention? A- Radiographie de thorax de face. B- ECG 18 dérivations. C- Angio-scanner thoracique. D- Holter ECG. E- Échographie cardiaque.

Quel (s) examen (s) demandez vous en première intention? A- Radiographie de thorax de face. B- ECG 18 dérivations. C- Angio-scanner thoracique. D- Holter ECG. E- Échographie cardiaque.

ECG

Quel est votre diagnostic? A- Péricardite aigue B- IDM évolutif C- Syndrome de brugada D- Aspect de repolarisation précoce E- Angor instable

Quel est votre diagnostic? A- Péricardite aigue B- IDM évolutif C- Syndrome de brugada D- Aspect de repolarisation précoce E- Angor instable

Diagnostic de l’IDM Le diagnostic repose sur la triade : Douleur angineuse + Sus décalage de ST + (Image en miroir) Non modifiés par la TNT.

Évolution SCA ST+ H1: ischémie sous endocardique H1-H3: lésion sous-épicardique onde de Pardee H3-H6: apparition de l’onde Q H6-H24: ↓ST, onde Q profonde. J3: ST normal, Q profonde, rabottage de R et T<0. 3 et 6 mois: Q sequellaire, onde T plate ou normal.

Quel est le siège de cet IDM? A- Inférieur B- Antéro-septo-apical C- Basal D- Septal profond E- Antérieur étendu

Quel est le siège de cet IDM? A- Inférieur B- Antéro-septo-apical C- Basal D- Septal profond E- Antérieur étendu

Artère présumée coupable Dérivation Territoire Artère présumée coupable D1 aVL Latéral haut Dg ou Cx V5 V6 Latéral bas Cx ou Dg D1 aVL V5 V6 Latéral D1 aVL V4V5 V6 Apico-latéral Cx D2 D3 aVF Inférieur III>II + Sus V1 Cx (20%) CD (80%) V7V8V9 Postérieur vrai ou Basal CD ou Cx D2D3 aVF V7V8V9 Postéro-basal V1V2V3 Antéroseptal IVA V1V2V3V4 Antéro-septo-apical V3V4 Apical IVA ou IVP V1 à V6 D1 aVL Antérieur étendu Toute les dérivations Circonférentiel IVA contourne la pointe, TC V3R V4R IDM du VD CD

D- Débuter un traitement anticoagulant et antiagrégant plaquettaire. Après 2 bouffées de Natispray le malade est encore très algique et l’ECG montre les mêmes anomalies. Quel serait votre conduite pratique? A- Confirmer la nécrose myocardique par le dosage des enzymes cardiaques. B- Faire avant tout une échographie cardiaque à la recherche d’une complication mécanique C- Monitorer le malade en salle de déchoquage en attendant l’arrivée de SAMU D- Débuter un traitement anticoagulant et antiagrégant plaquettaire. E- Dans tous les cas le traitement thrombolytique doit être administré

D- Débuter un traitement anticoagulant et antiagrégant plaquettaire. Après 2 bouffées de Natispray le malade est encore très algique et l’ECG montre les mêmes anomalies. Quel serait votre conduite pratique? A- Confirmer la nécrose myocardique par le dosage des enzymes cardiaques. B- Faire avant tout une échographie cardiaque à la recherche d’une complication mécanique C- Monitorer le malade en salle de déchoquage en attendant l’arrivée de SAMU D- Débuter un traitement anticoagulant et antiagrégant plaquettaire. E- Dans tous les cas le traitement thrombolytique doit être administré

Intérêt de dosage des enzymes cardiaques en phase aigue d’IDM La mise en route du traitement doit être immédiate et avant la récupération du bilan biologique et en particulier enzymatique. Intérêt: Importance de la nécrose myocardique Permettent de dater le début de l’IDM Diagnostic rétrospectif de l’IDM Signes de reperfusion

Quelles enzymes cardiaques dosez vous? A- LDH B- CPK totaux C- Troponines cardiaques D- Myoglobine E- SGPT

Quelles enzymes cardiaques dosez vous? A- LDH B- CPK totaux C- Troponines cardiaques D- Myoglobine E- SGPT

Enzymes cardiaques Jours aprés IDM CPK totale CPK MB 100 CPK totale 50 CPK MB 20 Troponines cardiaque Myoglobine 10 5 2 Cardiac biomarkers in ST-elevation myocardial infarction (STEMI).Typical cardiac biomarkers that are used to evaluate patients with STEMI include the MB isoenzyme of CK (CK-MB) and cardiac specific troponins. The horizontal line depicts the upper reference limit (URL) for the cardiac biomarker in the clinical chemistry laboratory. The URL is that value representing the 99th percentile of a reference control group without STEMI. The kinetics of release of CK-MB and cardiac troponin in patients who do not undergo reperfusion are shown in the solid green and red curves as multiples of the URL. Note that when patients with STEMI undergo reperfusion, as depicted in the dashed green and red curves, the cardiac biomarkers are detected sooner, rise to a higher peak value, but decline more rapidly, resulting in a smaller area under the curve and limitation of infarct size. Modified with permission from Alpert et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:959 and Wu et al. Clin Chem 1999;45:1104. Limite supérieure 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Jours aprés IDM

Enzymes cardiaques Marqueurs Cardio-spécificité Délai d’apparition (h) Pic Normalisation Myoglobine 2-3 6-9 1 Troponines +++ 4-6 10-24 10-15 CPK totale 6 24 CPKMB ++ 3 3-4 LDH 8-12 72-144 8-14 SGOT 12 36-48

Diagnostic d’IDM suspecté: Salle de déchoquage Repos stricte au lit Scope-ECG Voie d’abord veineuse de bon calibre Perfusion par une soluté enrichie en K+ Appel de SAMU Débuter les traitements de première intention.

Traitement de reperfusion? IDM Traitement de reperfusion? Sus DécalST

CHOIX DU MOYEN DE REPERFUSION ?

Thrombolyse intraveineuse Accessible, facile et plus rapide à administré même en pré-hospitalier Mais: Éfficacité: précocité Éliminer les CI Réunir les critères de thrombolyse Moins performant que l’angioplastie si elle est administrée après la troisième heure Risque de complications hémorragiques

Contre indications de la thrombolyse Suspicion de dissection aortique ou de péricardite HTA sévère non contrôlée Ulcère digestif évolutif, et toute affection comportant un risque de saignement Hémorragie en cours ou récente Intervention chirurgicale < 1 mois ou neurochirurgicale < 6 mois Antécédents d’AVC hémorragique ou d’hémorragie méningée Traumatisme crânien récent Néoplasie ou malformation intracrânienne Ponction artérielle non compressible ou Ponction biopsie rénale ou hépatique < 15j Anomalie constitutionnelle ou acquise de l’hémotase Grossesse et post partum

Contre indications de la thrombolyse HTA mal contrôlée Insuffisance rénale ou hépatique sévère Massage cardiaque externe, ou traumatisme sévère récent Injection intramusculaire < 48 heures Diabète avec rétinopathie Traitement par AVK

Le patient ne présente pas de CI à la thrombolyse Il est encore algique Persistance des mêmes anomalies électriques Est ce que vous thrombolysez ce malade?

Critères de thrombolyse Douleur thoracique infarctoïde prolongée persistante après natispray et Anomalies ECG: Susdécalage de ST dans 2 dérivation contiguës 1mm dans les dérivations frontales ou apicolatérale 2 mm en V1 V2 V3 BBGC récent

Délais de la thrombolyse Avant la 6ème heure du début de la douleur thoracique Entre la 6ème et 12 ème h si persistance des douleurs et des anomalies ECG Si > 12h : pas de thrombolyse

Streptokinase: Protocole de la thrombolyse? 100 à 200 mg d’Hémi-succinate d’hydrocortisone 1,5 million UI en 45 à 60 mn à la PSE Relais par HNF si fibrinogène > 1g/l

Le patient a été thrombolysé par l’équipe de SAMU. Après la thrombolyse les douleurs persistent Le susdécalage de ST n’a pas régressé Quelques ESV sont notées sur le scope. D’après vous est ce que la thrombolyse était efficace?

Si vous êtes médecin transporteur du SAMU, Que proposez vous chez ce malade? A- Je refait la thrombolyse B- Je transporte le malade dans un service de cardiologie ne disposant pas d’une salle de cathétérisme. C- J’augmente la dose des anticoagulants et j’administre du clopidogrel 600 mg Po D- Je transporte le malade directement dans une salle de cathétérisme cardiaque E- Aucune des réponses précédentes

Si vous êtes médecin transporteur du SAMU, Que proposez vous chez ce malade? A- Je refait la thrombolyse B- Je transporte le malade dans un service de cardiologie ne disposant pas d’une salle de cathétérisme. C- J’augmente la dose des anticoagulants et j’administre du clopidogrel 600 mg Po D- Je transporte le malade directement dans une salle de cathétérisme cardiaque E- Aucune des réponses précédentes

Angioplastie coronaire Pas de CI: les seules CI sont le refus du malade ou l’absence d’abord artériel Disponibilité Plateau technique Médecins, techniciens Délais de mise en route plus long

Angioplastie coronaire Doit être systématiquement proposé en cas de: Disponibilité CI à la thrombolyse Risque hémorragique élevé EDC Échec de la thrombolyse: Angioplastie de sauvetage

Le malade a eu une coronarographie dés son arrivé dans le service La coronarographie montre un occlusion thrombotique de l’IVA proximale. Les autres artères sont normales Le malade a eu une angioplastie avec la pose d’un stent de l’IVA avec bon résultat final.

Après angioplastie coronaire, quelle est votre CAT ? A- Faute de place en USIC le malade peut être admis en salle B- Une hospitalisation en USIC est obligatoire C- Le traitement bétabloquant n’est pas nécessaire D- Le traitement antiagrégant plaquettaire doit comporter obligatoirement de l’aspirine et du Clopidogrel E- Le traitement anticoagulant peut être arrêter

Après angioplastie coronaire, quelle est votre CAT ? A- Faute de place en USIC le malade peut être admis en salle B- Une hospitalisation en USIC est obligatoire C- Le traitement bétabloquant n’est pas nécessaire D- Le traitement antiagrégant plaquettaire doit comporter obligatoirement de l’aspirine et du Clopidogrel E- Le traitement anticoagulant peut être arrêter