T2A : MAITRISE DES DERAPAGES CONTROLES ET SANCTION Journée DES – 19 juin 2006 Aurélie Benoit

Plan Principes du contrôle Les acteurs Le dispositif du contrôle Le contrôle sur site Les conséquences du contrôle Les sanctions

Introduction Toute prestation dont financement repose sur déclaration d’activité, est susceptible d’être contrôlée Contrôle externe, régional et ciblé Contrôle commun (établissements publics et privés) Méthodologie nationale de contrôle (le guide du contrôle externe régional)

Principes du contrôle Contrôle externe des établissements de santé 2 objectifs : Contrôle de facturation : s’assurer que assurance maladie n’effectue pas de paiements injustifiés Contrôle qualité : s’ assurer de la production d’une information médicalisée de qualité

Les acteurs COMEX : commission exécutive de l’ARH constituée de représentants régionaux de l’état et de l’assurance maladie définit le programme régional de contrôle rôle décisionnel en matières de sanctions UCR : unité de coordination régionale unité technique, pilotée par des représentants de l’assurance maladie prépare programme régional de contrôle coordonne réalisation des contrôles rédige bilan annuel d’exécution du programme

Les acteurs COTRIM ( Comité Technique Régional de l’Information Médicale) et ATIH ( Agence Technique de l’information sur l’hospitalisation) : instances d’expertise en cas de désaccord de l’établissement portant sur le codage de l’information médicale les médecins contrôleurs les établissements les caisses gestionnaires

Dispositif du contrôle Contrôle à posteriori en 2 étapes: un contrôle au niveau de l’UCR : visant à orienter les contrôleurs vers les établissements à contrôler en priorité Élaboration du programme régional de contrôle un contrôle approfondi sur site Conséquences du contrôle sur site : récupérations d’indu et sanctions financières possibles

Dispositif de contrôle Contrôle au niveau de l’UCR : Contrôles de casemix : d’une année à l’autre issu de 2 sources différentes (RSA et factures) Procédure de ciblage : dépistage des atypies par 2 outils informatiques analyse des bordereaux de facturation : SNIIR AM analyse des RSA : DATIM avec production d’un score

Dispositif de contrôle Élaboration du programme de contrôle Préparé par UCR après synthèse des résultats Définit établissements à contrôler, programmation sur l’année, nombre de contrôleurs, … Contrôle sur site de tous les établissements d’une région, sur une période de trois ans arrêté par COMEX

Contrôle sur site réalisé par des médecins contrôleurs motivé par : éléments alertant du ciblage ou inscription au programme but : vérifier conformité des infos codées dans RSS, avec guide de production des RSS éléments du dossier médical sur un échantillon tiré au sort

Contrôle sur site Soit contrôle ciblé en fonction des alertes repérées Soit contrôle ciblé raisonné (GHM les +fréquents, les + valorisés…) Établissement avisé par ARH ( activités contrôlées, période contrôlée…) Tirage au sort de 100 dossiers

Contrôle sur site Rapport de contrôle : après concertation avec l’établissement bilan des anomalies observées ( indique séjours où facture à recalculer) transmis à l’UCR

Conséquences du contrôle En cas de désaccord avec établissement : avis COTRIM, ATIH En cas d’accord avec établissement : UCR adresse dossier à caisse gestionnaire pour recalcul du montant de la facture si surfacturation constatée, caisse engage procédure de récupération d’indu UCR adresse rapport de synthèse au COMEX ( avis sur montant sanction)

Conséquences du contrôle Les indus: récupération de l’indu par la caisse d’assurance maladie en cas de surfacturation Les sanctions financières : en cas de manquements aux règles de facturation d’erreur de codage d’absence de réalisation de prestation facturée

Les sanctions Calcul du montant fonction du pourcentage de surfacturation constaté sur l’échantillon (% des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues) sur la base : recettes de l’assurance maladie de l’activité contrôlée Fonction gravité des manquements constatés

Les sanctions Décret du 16 mars 2006 : conditions de fixation des sanctions financières montant déterminé par COMEX applicables sur factures émises à partir du 17/03/2006 contrôle sur la totalité de l’activité : jusqu’à 5% des recettes annuelles d’AM contrôle sur activités particulières : jusqu’à 50% des recettes annuelles d’AM afférentes à ces activités

CONCLUSION Élaboration d’un bilan régional annuel permettant : diffusion régionale et nationale un partage de l’information une évolution des outils de contrôle pratiques plus homogènes de recueil et codage de l’information