QUAND L’INFECTION S’ENFLAMME Jean-Baptiste BANCILHON Neurologie A

Madame D. 56 ans Antécédents: Vaccins à jour Traitements habituels: Obésité morbide IMC>40 HTA Carcinome baso-cellulaire Kystes ovariens Vaccins à jour Traitements habituels: Hyperium Moduretic Modamide Assistante maternelle

Anamnèse Le 26/12, consulte aux urgences de Boulogne pour céphalées fébriles TDMc normal, échec de la PL Hospitalisation initiale en gynécologie car doute sur collection tubaire au TDM abdomino-pelvien Le 30/12, syndrome confusionnel 1ère PL : Liquide trouble? 2300 éléments avec 68% PNN, 29% L, hyperprotéinorachie 1,74, mais pas d’hypoglycorachie (0,5g/l) Antigène méningocoque positif dans le LCR mais PCR méningocoque et pneumocoque négatives Début Claforan et Amoxicilline à posologies insuffisantes par rapport au poids (doses équivalentes inférieures à 70 mg/kg/j de Claforan) IRMc le 03/01: artéfacté par les mouvements mais FLAIR normal 2nde PL le 06/01: 87 éléments avec 57% PNN, 43% L, hyperprotéinorachie 2,5, normoglycorachie PCR HSV négative EEG le 7/01 normal

Anamnèse (suite) Transfert en neurologie à Boulogne le 09/01 Clinique: syndrome confusionnel, syndrome tétrapyramidal IRM médullaire (15/01): myélite cervicale étendue

IRM cérébrale (16/01): hypersignaux flair bitemporaux insulaires internes

Transfert à Lille A l’entrée: Aggravation le 19/02: Vigilante mais DTS, répond et exécute les ordres simples Mobilise en distalité les 4 membres avec syndrome tétra-pyramidal. Fièvre fluctuante avec pics hyperthermiques à 38.5° Aggravation le 19/02: Clonies palpébrales prédominant à droite Déficit moteur hémicorporel droit, Troubles de la vigilance

IRM cérébrale 21/02

EEG: tracé encéphalitique périodique sévère PL le 21/02: 282 éléments 67% PNN 16%lymphocytes Hyperprotéinorachie 1.49 g/l Hypoglycorrachie 0.36 g/l pour une glycémie à 0.88g/l Hypochlorurorachie Hypothèses?

MENINGO-ENCEPHALO-MYELITE (MEM) Infectieuses ou post infectieuses Virales? Formule panachée, atteinte médullaire, aspect des lésions cérébrales Bactériennes (listériose, BK)? Discrète hypoglycorachie, amélioration initiale de la PL, ATB à posologie infrathérapeutique Inflammatoires Paranéoplasiques Métaboliques, toxiques

Bilan infectieux LCR stérile, PCR listeriose négative Bactériologie : LCR stérile, PCR listeriose négative BAAR, PCR BK, quantiféron négatifs, culture BK en cours. Les hémocultures reviennent stériles. Les sérologies de Lyme et syphilis sont négatives. Virologie : PCR EBV sur le LCR positive avec une charge virale faible (895 copies/mL). Analyse à posteriori 1ère PL: PCR EBV faiblement positive. La sérologie EBV est faveur d’une primo-infection ancienne. Les PCR CMV, HSV, VZV et adénovirus sur le LCR reviennent négatives. Les sérologies VIH, VHB, VHC, CMV, HTLV et entérovirus sont négatives. Mycologie : sérodiagnostics Cryptococcose et Candida négatifs.

Bilan immunologique et néoplasique Anticorps anti-gangliosides négatifs Facteur rhumatoïde, ANCA et anticorps anti-ADN natif négatifs Enzyme de conversion de l’angiotensine négative Le dosage du complément est normal BGSA normale Bilan néoplasique anti onco-neuronaux négatifs TEP normale Contrôle TDM et IRM pelvien : stabilité des images, pas de critère de malignité

Evolution: transfert en réanimation le 21/01 GSC 4/15, mutisme, aucune mobilisation des 4 membres Prise en charge: Devant premiers résultats de la PL (cytologie, biochimie) adaptation des posologies CLAFORAN-AMOXICILLINE et GENTAMYCINE au poids Zovirax en attendant 2ème PCR herpès = arrêté au bout de 24h Bolus SOLUMEDROL 1g/j pendant 5 jours devant PCR EBV + = hypothèse principale retenue d’une méningo-encéphalomyélite post-infectieuse à EBV Evolution: Début d’amélioration sous corticothérapie Retour à un état de vigilance, troubles de compréhension des ordres simples Mobilisation distale du membre supérieur droit

IRM du 06/02

Mise au point: atteintes encéphalitiques liée à EBV Post-infectieuses ADEM Leucoencéphalite hémorragique aiguë Encéphalite de Bickerstaff Encéphalite aiguë Réactivation virale en cas d’immunodépression

Encéphalomyélite aiguë disséminée (ADEM) L'ADEM est une atteinte inflammatoire démyélinisante multifocale touchant la substance blanche du système nerveux central. Plusieurs dénominations: encéphalite post-infectieuse, encéphalite post-vaccinale ou encore encéphalite périveineuse Facteurs déclenchants les plus fréquents: infection et vaccination (15 patients sur une cohorte de 40) Acute disseminated encephalomyelitis and sévère post-infectious encephalitis. R. Sonneville, M. Wolff

Physiopathologie 1ère hypothèse: mimétisme moléculaire (épitope commun) entre le facteur déclenchant (agent infectieux ou vaccin) et les antigènes myéliniques qui aboutit à une réaction auto-immune inflammatoire au sein de la substance blanche, responsable des lésions de démyélinisation. 2ème hypothèse: infection du système nerveux central par un agent neurotrope entraînant une rupture de la barrière hémato-encéphalique responsable d'un passage d'antigènes du système nerveux central dans la circulation. La réaction inflammatoire secondaire est liée à une réaction auto-immune ciblée contre ces auto-antigènes.

Diagnostic Clinique: 1ers signes entre 2 et 30 jours après le FD Tableau de méningo-encéphalite Déficit moteur (85%) Atteinte des nerfs crâniens (40%) Neuropathie optique (6%), atteinte polyradiculaire (44%) Paraclinique: Lésions multiples, de grande taille, asymétriques en hypersignal T2 et FLAIR Atteinte médullaire retrouvée entre 9 et 28% des cas

Analyse du LCR Permet d’éliminer une cause infectieuse Anomalies non spécifiques Hypercellularité à prédominance lymphocytaire Prédominance de PNN dans 25% des cas Hyperprotéinorachie modérée Normoglycorachie Synthèse intrathécale d’Ig en proportion variable, transitoire

Prise en charge Pronostic: Traitement: Plus sombre chez l’adulte Mortalité de 25% Séquelles fonctionnelles 35% Facteurs péjoratifs (coma, convulsions) Traitement: Corticoïdes à fortes doses en 1ère intention Ig polyvalentes ou échanges plasmatiques en cas d’échec Les méningo-encéphalites. Société francaise de réanimation. S. Gaudry, D. Roux, J.-D. Ricard 

Approche diagnostique

Leucoencéphalite hémorragique aiguë Forme grave d’ADEM Début brutal avec évolution fulminante et mortalité élevée (70%) Hypercellularité avec nombreuses hématies à la PL Lésions cérébrales diffuses avec œdème et larges plages de démyélinisation avec hémorragies punctiformes à l’imagerie Post-infectious encephalitis in adults: Diagnosis and management. R. Sonneville a,*, I. Klein b, T. de Broucker c, M. Wolff a

Encéphalite post-infectieuse fulgurante: 1 cas connu du service Patient de 32 ans décédé en quelques heures d’une MEM post-infectieuse à EBV avec oedème cérébral diffus. Sérologie EBV positive avec PCR sanguine positive mais LCR négative Diagnostic sur l’autopsie (infiltrat inflammatoire sans signes viraux directs) Hypersignaux disséminés de la substance blanche avec oedeme cérébral important responsable d’un engagement des amygdales cérébelleuses

Encéphalite aiguë à EBV Une des complications graves « les plus fréquentes » de l’infection à EBV en l’absence d’étude épidémiologique bien menée Parmi plusieurs encéphalites d’allure virale, mise en cause fréquente d’EBV, seul ou associé à d’autres virus. Diffère de l’ADEM notamment par un syndrome inflammatoire clinique et biologique, absence de signes médullaires et des hypersignaux plus diffus touchant la SG. VIRAL ENCEPHALITIS: CAUSES, DIFFERENTIAL DIAGNOSIS, AND MANAGEMENT. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:i10-i15 doi:10.1136/jnnp.2003.034280

Réactivation virale chez l’immunodéprimé Surtout chez les patients VIH+ Les infections chroniques ou anciennes peuvent conduire à des lymphoproliférations cérébrales ou des réactivations auto-immunes. L’immunodépression va permettre une nouvelle phase de réplication virale Infection à virus d'Epstein-Barr chez l'immunodéprimé :physiopathologie et méthodes d'analyse. Virologie. Volume 1, Numéro 5, 391-402, Septembre - Octobre 1997, Revues

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