FICHE INSCRIPTION Saison 2011 NOM / FAMILLE : _________________________________________________ Nationalité :_____________________________ Sexe Type d’adhésion Prénom :_________________________________Né le :___________ M / F Loisirs / Cours Adresse : _____________________________________________________________________________________ Tél / Mobile: _____________________________________Mail : _________________________________________ Saison 2009/2010 ; étiez vous inscrit dans un autre club ? Si oui lequel ? ___________________________________ Classement FFT actuel : Meilleur classement obtenu : Badge n° : _____________Carte d’accès n° (6 derniers chiffres) : _________________ Je soussigné(s) …………………………………..…………………………………….agissant en qualité de représentant légal de………………………………………………………………………. : -Reconnaît que l’adhésion au Tennis Club de Courdimanche entraîne l’acceptation de son règlement intérieur et des règlements de la Fédération française de Tennis (FFT), -Atteste être en possession d’un certificat médical (datant de moins de 1 an) de non contre-indication à la pratique du tennis, y compris en compétition, et m’engage à remettre une copie au club au premier cours. -M’engage, en cas d’inscription à des compétitions de la/des personnes, objet(s) de la présente fiche, à me rendre disponible pour les déplacements en dehors de Courdimanche et selon les besoins du club, -Autorise le TC Courdimanche, pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser, pour la saison 2010/2011, l’image de la/des personnes, objet(s) de la présente fiche, et cela pour tout type de support (notamment le site internet du club), L’adhésion au club entraîne de facto l’adhésion du membre à la FFT dont ses organes déconcentrés ligues et comités départementaux. Le club et la FFT pourront être amenés à utiliser vos données personnelles (notamment l’adresse électronique) à des finalités fédérales (notamment l’envoi de l’attestation de licence). A cette fin, les informations collectées seront susceptibles de donner lieu à un traitement informatique par le club et la FFT. Par ailleurs, acceptez-vous de recevoir des propositions commerciales de la part de la FFT (billetteries pour Roland- Garros…) et de ses partenaires : ( ) oui( ) non En tout état de cause, conformément à l’article 39 de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant. Pour l’exercice de ces droits, vous êtes invité à vous adresser : -Au club : Alexandra Bibard, -Et à la FFT : service « organisation et systèmes d’information », / 2, avenue Gordon-Bennett, Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données. Pour toutes informations sur la protection des données individuelles, veuillez consulter le site de la Cnil ( Date : ……………………….. Signature du membre (ou de son représentant légale pour un mineur):

ADHESION TENNIS LOISIRS ( ADHESION TENNIS LOISIRS (dont licence) Obligatoire pour les cours Adulte Courdimanche…………………….90 € ______ Enfant - 18 ans Courdimanche € ______ Etudiant Courdimanche……………………70 €______ Adulte extérieur à Courdimanche……….105 €______ Enfant extérieur - 18 ans…………………60 €______ Etudiant extérieur………………………….80 €______ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1- COURS (1 h) 1- COURS (1 h) Tarif cours village : ……..€/trim……………..…….. € ______ Tarif cours gymnase : …….€/trim…………..……. € ______ 2- MINI-TENNIS (1 h) 2- MINI-TENNIS (1 h)Tarif …….€/trim……………………………….…….. €______ 3- ENTRAINEMENT (1,5h) 3- ENTRAINEMENT (1,5h) Tarif village……... €/trim ……………………………… €______ Tarif gymnase ……€/trim…………………….……… € ______ 4- CLUB JUNIOR (2h) 4- CLUB JUNIOR (2h)Tarif village : ……...€/trim …………………………… € ______ SOUS TOTAL ………………………………………………… Remise : 3 adhérents - 10%; à partir de 4 adhérents -15%………………………. - ______ Caution badge de réservation ( 10 € ) ……………………………………………………….+ _______ Caution carte d’accès ( 15 € ) …………………………………………………………………+ _______ TOTAL A PAYER…………………………………………………………. TALON de PAIEMENT – Attestation CE : oui / non Nom - Prénom : _______________________________________ NB : Pour les familles, préciser le prénom de la personne prenant des cours et le créneau choisi.