HTA DE L’ADULTE A propos d’un cas B. Legallicier – Service de Néphrologie HTA DE L’ADULTE A propos d’un cas Rouen, le 25/06/2015

Une hypertension artérielle chez une jeune femme Madame Ange, âgée de 36 ans, vient vous consulter pour une HTA « apparue » depuis sa grossesse (G1P1). Cette dernière s’était compliquée d’une PA élevée constatée lors de l’accouchement sans protéinurie. Un traitement a dû être introduit 1 an après la naissance d’Aldo, comme chez sa mère lors de sa propre naissance, car une hypertension artérielle permanente a été diagnostiquée. Sous Bipreterax 5/1.25 mg, sa tension n’est pas équilibrée : PA = 146/92 mmHg, BMI = 26 Kg/m², examen normal Pas de FRCV associé à l’HTA Bilan HAS normal sauf une kaliémie à 2.9 et une kaliurèse à 50 mmol/24h

Quelles autres données cliniques souhaitez vous connaître ?

Le caractère familial de l’HTA . Présence d ’une HTA Présence d ’une HTA avant 40 ans

Quelles explorations envisagez vous dans un premier temps?

Quelle évaluation proposez vous ? Quel est le risque vasculaire du patient ? Quel est le retentissement de l’HTA ? Existe-t-il une cause à l’HTA ?

HTA avec atteinte d’un organe cible HTA avec anomalie du bilan HAS HTA de grade 3 HTA avec atteinte d’un organe cible HTA avec anomalie du bilan HAS HTA du sujet jeune HTA résistante rechercher une étiologie

Les dosages de rénine et d’aldostérone & une cortisolurie Na, K, HCO3 plasmatiques Na, K, créatinine urinaire Rénine, aldostérone plasmatique (debout-couché) Aldostéronurie des 24h Cortisol libre urinaire des 24h Conditions de prélèvements : apports sodés, euvolémie, apports potassiques, absence d’interférence pharmacologique

Les causes d’HTA 1) HTA ESSENTIELLE : 80 % 2) HTA SECONDAIRE : 20 % a) HTA d’origine rénale : > 10 % - Néphropathie - Lésion artérielle rénale (HA secondaire) b) Hyperaldostéronisme primaire : < 10% c) Phéochromocytome : <0,5 % d) Coarctation aortique e) Substances exogènes ou médicaments dont la réglisse f) pseudo-hyperaldostéronisme primaire…

STENOSE DE L’ARTERE RENALE PAR ANGIO-FIBRODYSPLASIE RECHERCHER UNE STENOSE DE L’ARTERE RENALE PAR ANGIO-FIBRODYSPLASIE

Vasoconstriction de l ’artériole efférente Angiotensinogène Tube proximal Pcg PeB Po Artériole Afférente Efférente Espace de Bowman Capillaire glomérulaire . Cellules juxtaglomérulaires secrétant la RENINE Angiotensine I Macula densa EC Angiotensine II Vasoconstriction de l ’artériole efférente

Mécanisme de l’hypokaliémie ? Défaut de perfusion rénale Sécrétion de Rénine Augmentation de l’aldostérone Action sur le TCD Augmentation de la kaliurèse Baisse de la kaliémie HYPERALDOSTERONISME SECONDAIRE

HTA réno-vasculaire Sténose de l ’artère rénale Phase aigue RPT Rénine AT II Hypervolémie Phase chronique Angiotensinogène Angiotensine I Angiotensine II H2O + Nacl Normalisation des taux de rénine et d’aldostérone Aldostérone RPT

Détection - Echo-Doppler

Détection - Artériographie

10 % de forme héréditaire Perdu J, J.Human HTN 2007

RECHERCHER UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE

Le système Rénine Angiotensine Aldostérone ®AT1 Angiotensine II Angiotensine I   Rénine Angiotensinogène

Hyperaldostéronismes primaires Adénome de Conn Hyperplasie des surrénales Les formes familiales : Type 1 cortico-sensible (ACTH dépendant) Type 2 (non 1 / non 3) Type 3 (KCNJ5) Aldostérone/Rénine > 43 Kaliémie < 3,5 mmol/l Kaliurèse > 25mmol/l

Hyperaldostéronismes primaires Mulatero P, Nature Reviews Endocrinology 2013

Pas de Scanner des surrénales d’emblée

Intérêt d’un cathétérisme sélectif ? Adénome de Conn Intérêt d’un cathétérisme sélectif ?

Hyperplasie des surrénales

Hyperaldostéronismes primaires Cathétérisme sélectif des veines surrénales Deux cathéters simultanés droit et gauche Dosages simultanés du cortisol et de l’aldostérone En condition pharmacologique neutre Calcul des rapports Ald/cort droit et gauche Calcul de Rmax/Rmin Significativité si > 3

Hyperaldostéronisme primaire Familial de type 1 L’hypertension cortico- ou ACTH-sensible Hyperaldostéronisme autosomique dominant Intérêt des dosages d’ACTH et du18(OH) Cortisol HTA avant 20 ans avec hyperaldostéronisme I Duplication-fusion CYP11B1/CYP11B2 (Chr 8) Aldostérone synthase régulée par l’ACTH Jeunemaitre X et al., 2003, Moraitis AG, Appl Clin Genet 2013

Traitement : petites doses de Dexaméthasone et anti-aldostérone Garovic, Nat Rev Neph 2008

Hyperaldostéronisme primaire Familial de type 2 Fréquent : 3 à 5% des hyperaldo I • Adénomes de Conn ou HBS • Clinique = Formes sporadiques • Transmission autosomique dominante • Diagnostic ≥ 2 apparentés au 1er degré atteints • Exclusion mutations FH-I et FH-III • Lien avec 7p22 dans plusieurs familles … ? Mulatero P, Nature Reviews Endocrinology 2013

Hyperaldostéronisme primaire Familial de type 3 Mutation germinale du gène KCNJ5 (canaux potassiques) Hyperplasie bilatérale parfois macro-nodulaire, et parfois de morphologie normale Mulatero P, Nature Reviews Endocrinology 2013 Choi M. et al, Science 2011

Résultats des dosages chez notre patiente Na = 140 mmol/l, K = 3.3 mmol/l Na U = 146 mmol/24h, K = 75 mmol/24h Rénine C = 2, Rénine D = 4 Aldostérone C = 28, Aldostérone D = 74 Cortisolurie des 24 h = normale Quel diagnostic syndromique proposez-vous ?

Sans prendre en compte le contexte familial, quelle information cliniques devez vous vérifier?

Fin du tube distal et partie corticale du tube collecteur Spironolactone Récepteur minéralocorticoïde (même affinité pour glucocor- ticoïde) Noyau ARN R ALDOSTÉRONE Na+ K+ 11 ß HSD2 CORTISONE CORTISOL [C] = 1000 fois aldo Réglisse

Pseudo-Hyperaldostéronismes primaires Rénine et Adostérone basses Les hypercorticismes Formes familiales : Syndrome de Liddle (amiloride sensible) Déficit en 11b-hydroxystéroïde déshydrogénase L’HTA induite par l’acide glycyrrhizinique

Pseudo-Hyperaldostéronismes primaires Kaliémie / Kaliurèse Rénine / Aldostérone debout et couché Cortisolurie des 24 heures Dosage des métabolites du cortisol dans le sang et les urines Penser à la prise de Réglisse

Pseudo-Hyperaldostéronismes primaires

Pseudo-Hyperaldostéronismes primaires

Pseudo-Hyperaldostéronismes primaires Liddle et al., Trans. Assoc. Am. Physicians 1963 Canessa et al., Nature, 1993 Firsov et al., EMBO J, 1995

Pseudo-Hyperaldostéronismes primaires Rotin, BMC Biochem. 2008

Pseudo-Hyperaldostéronismes primaires Test génétique mettant en évidence une mutation « gain de fonction » du gène ENac

Syndrome de Liddle Mutations sur le gène codant pour la protéine de la pompe Enac du TCD Amiloride 20 à 50 mg par jour