Césarienne et Allaitement Hélène Bomy, PDE Consultante en lactation Dr Sylvaine Rousseau, pédiatre Malgré une prise en charge de plus en plus respectueuse de la physiologie dans les maternités, l’accouchement par césarienne reste un acte chirurgical avec pour csq une augmentation du délai de contact mère-enfant, une insatisfaction des mères et un possible retentissement sur l’AM. Journée Ombrel 09 juin 2009

Anesthésie locale/générale et AM Taux d’AM : 95% dans le groupe péri/rachi-anesthésie 85% dans le groupe AG Rôle du délai du premier contact mère-enfant? Albani, 1999 Y a-t-il influence de la méthode d’anesthésie lors césar , sur taux d’AM?

Douleur post-opératoire et AM - 60 femmes césarisées 78% ont EVA ≥ 4 Pas de différence entre césarienne en urgence ou programmée Importance de la douleur corrélée négativement à taux AM Karlström 2007 - Sécrétion d’ Ocytocine inhibée par stress et douleur Étude suédoise 2007 Nécessité d’évaluer et de prendre en charge efficacement la douleur post-opératoire des patientes afin de ne pas interférer avec l’AM

Antalgiques et AM - L’efficacité de la prise en charge de la douleur (morphiniques) est corrélée avec la poursuite de l’AM et le co-rooming Yost, Am J Obstet Gynecol 2004 - Étude Norvégienne : 38 hôpitaux interrogés sur leurs pratiques analgésiques après césarienne prescription de paracétamol = 95 % AINS = 90 % dérivés morphiniques = 61 % L’auteur conclue a une politique trop frileuse en matière de prescription de morph : La douleur est maximale en post-op immédiat, période où la lactation est à peine établie et les quantités de lait absorbées par le nné très faibles. Hestenes, 2008 Faut-il vraiment choisir entre allaiter et avoir mal? Non soulager la douleur est possible sans interférer avec vigilance du nné et améliore le taux de poursuite d’AM Taux de morphine dans colostrum des femmes césarisées avec PCA morphine est très faible Baka, Anesth Analg 2002

Césarienne, Prolactine, Ocytocine Dosages à J2 (VB vs César) - les pics d’ocytocine sont moins fréquents l’élévation de prolactine pendant TT est moins importante chez les femmes césarisées Nissen, Erly Hum Dev 1996 Dosage PRL dans les 24h qui suivent la césarienne : le taux PRL est inférieur à celui des femmes VB Wang, 2006

Césarienne et lactogénèse II La césarienne est un facteur de risque de Retard de Montée de Lait Grajeda 2002, Deurey 2003, Evans 2003 La césarienne en urgence induit un risque plus important de RML que laVB ou la césarienne programmée on retrouve une sécrétion d’OCT moindre et un taux plus faible de PRL Nissen 1996

Césarienne et transfert de lait Étude pendant première semaine de vie : - le volume de lait ingéré par le nné est plus faible de J2 à J5 - mais pas de différence à J6 La reprise du poids de naissance à J6 concerne 40 % VB 20% des césariennes Evans, Arch Dis Child Fetal Neonat 2003

Césarienne et allaitement Contact précoce et Première tétée retardés impact négatif de la césarienne : sur mise en route de l’AM sur sa durée quand projet maternel < 1 mois pas d’impact quand projet maternel AM > 1 mois Perez-Escamilla et al, 1994 - Délai plus grand pour peau à peau après césarienne, mais pas d’association négative sur le taux d’AM à 8 mois étude portant sur 300 femmes dans 4 établissements dont un HAB Rowe-Murray HJ, Birth 2002 - Taux d’initiation d’AM < femmes césarisées J Hum Lact 2008 Quelles difficultés, quelles conséquences de l’intervention chirurgicale sur l’AM ? Quelles propositions d’accompagnement proposer à ces mères ? Eléments clés = détermination de la mère à allaiter et soutien de l’équipe soignante

Propositions

Peau à peau précoce Séchage minutieux, installation, bonnet, couverture chaude +/- radiant si salle très froide (# couveuse) Visage et nez dégagés Quelques soins peuvent se faire sur la poitrine de la mère Le soins de routine (poids, taille…) peuvent être différés Séchage minutieux, installation, bonnet, couverture chaude +/- radiant si salle très froide (# couveuse) Visage et nez dégagé The natural caesarean: a woman-centered technique. smith J. BJOG 10

La mise en place du peau à peau précoce en salle de césarienne Nécessite la coopération de l’équipe: sage femme, obstétricien, anesthésiste, pédiatre

Installation de la mère Positionner l’oxymétrie de pouls sur un pied de la mère Placer les électrodes d’ECG de façon à dégager le torse de la mère Laisser les bras de la mère libres Installation des champs opératoires www.enmarche.be

Peau à peau avec le père À proposer si peau à peau avec la mère non réalisée ou non réalisable Photo Y.Nedellec Roubaix 2009

Poursuivre le peau à peau en suites de naissance Moyen de réparation émotionnelle : meilleur vécu de la naissance Meilleure stimulation de la lactation ( PRL et OCT ) Habitat naturel du bébé Photo Y. Nedellec Roubaix 2009

Favoriser la proximité - Condition HAB n°7 - Pas de raison pour mettre l’enfant en pouponnière, en dehors d’une indication médicale. - Permet un allaitement aux signaux d’éveil - Favoriser la présence d’un proche auprès de la mère, qui aidera à l’installation Photo S.Rousseau Roubaix 2009

Accompagnement des mères Favoriser expression du colostrum manuelle et/ou tire-lait en cas de séparation mère-enfant Accompagnement minutieux afin d’éviter le recours à des compléments de lait artificiel. Photo Both, Breastfeeding Elsevier 2009

Positions d’allaitement allongée En ballon de rugby Photo Both, Breastfeeding Elsevier 2009 Photo Y.Nedellec Roubaix 2009

Conclusion : réflexions à mener Césarienne avec mise en œuvre de pratiques qui favorisent l’attachement et l’allaitement maternel (démarche HAB) : - Visualisation « encadrée » de la naissance par les parents. Père en salle de césarienne - Sortie progressive de l’enfant : tête puis tronc une fois premiers mouvements respiratoires amorcés - Aspiration du nné sur indication médicale - Peau à peau en salle de césarienne (Smith, BJOG 2008) - Accompagnement de la mère par les équipes de suites de naissance.