Intérêt de la biologie délocalisée dans un service d’urgence : L’exemple du CHU de Lariboisière Pr Patrick PLAISANCE Service des Urgences, Hôpital Lariboisière, Paris.

Mortalité / durée de passage Augmentation de la mortalité en lien avec la durée de passage pour les malades les plus graves, ce qui est assez logique Patients sévères Patients peu sévères A Guttman and al. BMJ 2011

Les étapes du parcours « Réduire les temps de passage aux Urgences » 2006- Audit on 8 hospitals

Possibilités d’amélioration Attente d'un lit Avis spécialiste Consultation médecin Traitement Interprétation médecin Examens complément. Transport ambulance Mise en box Formalités de sortie Enregistrement + Triage 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité d'amélioration croissante participation de l'étape à la constitution du temps total Initial Audit from Lariboisiere hospital of Paris

Le parcours biologique Prescription médicale Médecin-IDE Prélèvement Récupération du prélèvement Stockage avant transport Transport Arrivée au laboratoire Analyse Validation des résultats Transmission des résultats Récupération des résultats

Recommandations des temps de rendus de résultats Gaz du sang ≤ 30 min : CLSI (Clinical & Laboratory Standards Institute) Biomarqueurs cardiaques : Optimal ≤ 30 min (tolérance 60 min). Storrow AB. et al. National Academy of Clinical Biochemistry, 2006 (IIA) Guidelines ESC. Eur Heart J 2007 (si > 60 min  labo. délocalisé) (IC)

Définition biologie délocalisée « Ensemble des analyses réalisées par des médecins non biologistes ou du personnel non médical en dehors de locaux dédiés spécifiquement à la biologie médicale dans un établissement de soins » Société Française de Biologie Clinique

Preuves dans la littérature

Réduction des délais des résultats et d’orientation 817 DT suspects de SCA Multimarqueurs Résultats : - Forte VPN (Myo- Tropo) - Exclusion du diag dès 90 min Délais médians entre prélèvements et résultats : 71 min labo. central vs 24 min POC (P,0.001). McCord J. et al. Circulation 2001

Influence sur la durée de séjour 6 hôpitaux au Royaume Uni 2243 patients avec douleur thoracique suspects de SCA Comparaison CPK-tropo I-Myoglobine à T0 et T90’ vs labo centralisé Objectif : Nombre de patients sortis à H4 Goodacre SW. et al. Heart 2011

Influence sur la durée de séjour Implementation of POC panel assessment : Increases successful discharge Reduces median LOS But does not alter overall hospital bed use (may reduce inpatient bed turnover, but does not reduce inpatient bed occupancy) Goodacre SW. et al. Heart 2011

Influence sur la durée de séjour DDS au SAU avant (n = 252) et après implantation (n = 211) : Moyenne : 8.46  7.14 heures (p = 0.016) Pas de différence significative de DMS pour la population totale pendant la période d’étude. Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009

BD et durée de séjour Triage par l’ESI (tris 1 exclus) randomized, controlled trial among 10,244 noncritically ill ED patients aged 15 years and older whose physicians ordered a comprehensive metabolic panel at a single, large, academic, urban medical center. Participants were randomly assigned to performance of a comprehensive metabolic panel by a point-of-care test (n5,154) or central laboratory testing (n5,090). The primary outcome was length of stay in the ED. 14 items, namely, total protein, albumin, alkaline phosphatase, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, blood urea nitrogen, calcium, chloride, creatinine, glucose, potassium, sodium, total bilirubin, and total carbon dioxide. The turnaround time for the CBC and coagulation battery is approximately 20 to 30 minutes. Blood samples were usually transported to the central laboratory by a pneumatic tube system or transport assistant Point-of-care panel assessment reduces ED LOS Specifically in ESI 2 and 5 Medium LOS for patients receiving a contrast enhanced CT Jang et al. Ann. Emerg. Med. 2013

Influence sur l’orientation Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009

Influence sur l’imagerie Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009

L’expérience du SAU du CHU Lariboisière

CHU Lariboisière Pavillonaire 72.000 passages/an (adultes) Policlinique à 20.000 passages/an

SAU Lariboisière Constat Étape du processus Description des points critiques Accueil / Tri / IAO Absence d’accueil en amont de l’IAO Tri IAO non efficient Résistance des interfaces de l’aval IAO au tri Médecin coordonnateur Étape critique de la consultation Accueil (circuit court) Variabilité du périmètre de responsabilité (J/N/WE) Examens complémentaires Bilans anticipés non prélevés Retards liés au transport des prélèvements Retards dans la réception des résultats Difficultés d’obtention de certains examens d’imagerie Circuit de prise en charge Intrication des filières courtes et normales Insuffisance des ajustements entre secteurs Absence de polyvalence Hospitalisation Modalités d’hospitalisation durant la garde (via l’UHU) Gestion anticipée des flux liés à l’hospitalisation

SAU Lariboisière Temps de passage sur 4 mois 5 566 5 704 5 533 5 403 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 Hospitalisation Consultation AVEC Acte Temps moyen (tous patients) Consultation SANS Acte Nb de Patients

SAU Lariboisière Impact des examens complémentaires 5 566 5 704 5 533 5 403 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 Consultation + BIO & RADIO Consultation + BIO Consultation + IMAGERIE (scan) Consultation + RADIO CONV. Consultation SANS acte Nb de Patients Hours of waiting 4 months X ray/CT and lab testings increase significatively ED LOS, from 3h to 8h (full imaging+Bio)

SAU Lariboisière Plan d’action 4 3 2 1 Bénéfice Potentiel (en termes d’amélioration (temps de passage et qualité de prise en charge aux urgences) Accessibilité (inversement proportionnelle à la complexité de mise en oeuvre) 1 Faible Fort Forte Accueil / Tri 3 Biologie - Imagerie 4 Hospitalisation 2 Circuit court

SAU Lariboisière Circuit des prélèvements Prescription médicale Médecin-IDE Prélèvement Récupération du prélèvement Stockage avant transport Transport Arrivée au laboratoire Analyse Validation des résultats Transmission des résultats Récupération des résultats

Les contraintes Pas de pneumatiques Passages irréguliers par les brancardiers Long délai d’attente des résultats  Tubes coagulés

Le rationnel Doit faire gagner du temps pour : Diagnostic Thérapeutique appropriée Orientation (durée de séjour aux urgences) Pas d’interférence avec : Le radiologue Le spécialiste

Information du personnel Réunions Lieu d’implantation (SAUV) Indications restreintes En partenariat avec biochimie et hématologie

Procédure

Formation du personnel Initiale (n= 70) : Labo Radiometer (sur place jour et nuit) 1 mois 10 min devant la machine (formation de base pour l’adhésion) Traçabilité IDEs référents (n= 4) : Formation de 4 heures (technique, maintenance) Code d’accès après formation

Test Durée : 6 mois Analyseurs connectés aux labos par logiciel de connexion et de pilotage à distance (Radiance) PEC dysfonctionnement et réapprovisionnement par les cadres du SAU et référents (cartouches, changements de joints) avec SAV en back up. Gestion des stocks de consommables et contrôle qualité par les labos Envoi en double des prélèvements sauf GDS

Répartition des rôles IDEs: Cadres = maintenance de base : Labos : Contrôle le matin (tropo seulement; GDS automatique) = 5 min Prélèvements Cadres = maintenance de base : Changements de joints Changement de packs de réactifs (environ 1 fois par mois) ; interlocuteurs avec Radiometer Changement de cassettes (tous les 2 jours pour l’AQT, tous les 10-15 jours pour l’ABL) Nettoyage de l’AQT : toutes les 175 utilisations  Contrôles qualité Labos : Gestion des stocks Référent interne (réapprovisionnement du frigo 2x/sem)

Bilan à 6 mois Du SAU : Des labos : Formation difficile pour les nouveaux Problème quand machine gérée par 2 labos Problème du pré-analytique  caillots Poussière Des labos : D-dimères Biochimie

Résultats de l’évaluation Troponine : (interprétés par la labo de biochimie) VPN = 100%, si l'on se réfère aux bornes pré-établies par le labo. Pas d'inflation du nombre d'analyses faites par rapport à l'habituel. D-dimères : 170 tests (interprétés par le labo d’hématologie) Pas d’excès par rapport à la même période à N-1 bonne corrélation entre les 2 types de valeur (AQT 150 et labo d'Hématologie). Seules 3 valeurs sur 170 sont en décalage (autour du cut-off de 500) VPP et VPN

Satisfaction Du personnel Meilleure organisation interne (circuit patient) Diminution des délais de récupération des résultats : - 100 min Diminution de durée de séjour aux Urgences : Tous : 6 heures  4, 5 heures Tri 2 : 4heures  2 heures

Fiabilité de l’AQT90 Troponine Cuerq C. et al. J. Immbio 2010

Fiabilité de l’AQT90 D-Dimères Sidelmann JJ. et al. Thrombosis Research 2010

Résultats D-Dimères AQT90 vs laboratoire central (prélèvement citraté, test VIDAS) Phase 1 : 274 échantillons Coefficient R à : 0,939 (sang total vs plasma) Corrélation pour valeurs > seuil d’exclusion Phase 2 : AQT90 introduit au labo N = 26. Mesure sur sang total citraté après centrifugation (plasma) et reconstitution par réagitation  Corrélation avec mesure effectuée directement sur sang total citraté coefficient R à : 0,975. Mesure sur sang total prélevé sur EDTA  R à : 0,995

Contractualisation Répartition des responsabilités biologiste-SAU Certification des compétences Répartition du financement des équipements Maintenance Evaluation périodique

Indications potentielles SAU sans laboratoire in situ Délais de résultats en central > 2 heures Biomarqueurs cardiaques : SCA non ST+ (orientation, traitement) GDS : Dyspnée (gravité) Suivi d’une VNI Diabétique (acido-cétose; coma hyperosmolaire) Dyskaliémie

Conclusion Intérêt dépend de la structure Indications biotest-dépendantes Interactivité avec les biologistes Intérêt pour la SAUV, le circuit court ou le Chest Pain Centre Importance d’élaboration d’études d’impact