Test d’effort pour la paralysie périodique Nancy Hamel tech EPM Esther Rosier tech EPM, B.Sc

Qu’est–ce que la paralysie périodique? Maladie neuromusculaire

Maladie neuromusculaire Affection du muscle ou de la motricité causée par une atteinte des constituants de l’unité motrice, soit: -la corne antérieure -le motoneurone (nerf moteur) -l’axone (fibre nerveuse motrice) -la jonction neuromusculaire -la fibre musculaire

Paralysie périodique Maladie génétique Canalopathie rare musculaire Myopathie métabolique Myopathie autosomique dominante

Les 3 formes de Paralysie périodique Paralysie Périodique Hypokaliémique Paralysie Périodique Hyper / Normo-kaliémique Syndrome D’Andersen-Tawil

1. Paralysie Périodique Hypokaliémique (maladie de Westphal) Physiopathologie: Trop forte pénétration de potassium dans les cellules musculaires à partir de la circulation sanguine Dysfonction des canaux calcium et sodium

1. Paralysie Périodique Hypokaliémique (maladie de Westphal) Type 1 -mutation gène canal calcium CACNA1S Type 2 -mutation gène canal sodium SCN4A Variante Paralysie périodique thyréotoxique Chez les hyperthyroïdiens facteurs de risque plus élevé chez les hommes asiatiques souffrant de troubles thyroïdiens

1. Paralysie Périodique Hypokaliémique (maladie de Westphal) Pendant les attaques Épisodes de paralysie ou faiblesses nocturnes ou matinales Atteinte d’un ou plusieurs membres Peut durer de quelques heures à quelques jours Attaques sévères peuvent entrainer une détresse respiratoire Diminution de la kaliémie et oligurie, constipation, transpiration, bradycardie Ingestion de potassium per os ou parentéral atténue les attaques Peut évoluer vers une myopathie permanente État de conscience normal Possibilité de myotonie des paupières Absence de troubles sensitifs ROT absent ou diminué Paralysie flasque avec hypotonie musculaire Entre les attaques Examen physique normal Avant les attaques, spasticité ou lourdeur des jambes Force musculaire normale État de conscience normal Niveau de potassium sanguin normal 

1. Paralysie Périodique Hypokaliémique (maladie de Westphal) Facteurs déclenchants: Période de repos après l’exercice Repas riche en glucide ou en sel Alcool Immobilité prolongée Froid Stress Fièvre Grossesse Cycle menstruel Anesthésie

2. Paralysie Périodique Hyper / Normo-kaliémique (maladie de Gamstorp) Physiopathologie: Hyperactivation du canal sodique au niveau du sarcolemme Sortie du potassium des cellules pour passer dans la circulation sanguine Dysfonction canaux sodium Le mécanisme physiologique reste incompris, voire inconnu

2. Paralysie Périodique Hyper / Normo-kaliémique Pendant les attaques Épisode de paralysie ou de faiblesses survenant plutôt dans la journée, surtout le matin, au repos après un effort soutenu Fréquence variable, s’installe en moins d’une demi-heure Localisé a un ou plusieurs membres Hyperkaliémie 6-7 mmol/l et hyponatrémie Peut durer de quelques minutes à quelques heures Paresthésies hyper buccale et des 4 membres, troubles du goût et de l’odorat Diurèse aqueuse et myalgies post attaque La paralysie/ faiblesse musculaire peut être enrayée par un exercice minime Attaques peuvent être atténuées par l’absorption de glucides et l’administration de diurétiques 3 variantes: avec myotonie, sans myotonie ou avec paramyotonie Avant les attaques Examen physique normal État de conscience normal Pas de signe clinique de myotonie Force musculaire et trophicité musculaire normale Signes apparaissent avant l’âge de 10 ans

2. Paralysie Périodique Hyper / Normo-kaliémique (maladie de Gamstorp) Facteurs déclenchants: Aliments riche en Potassium Froid Jeûne Repos après exercice Stress Ingestion de potassium Immobilité prolongée Grossesse Fièvre Anesthésie Cycle menstruel

3. Syndrome D’Andersen-Tawil Physiopathologie: Les concentrations de potassium peuvent être basses, hautes ou normales lors des attaques Forme rare de PP* associée à de l’arythmie cardiaque et des anomalies squelettiques Dysfonction canaux potassium Mutation gène canal potassium KCNJ2 * Paralysie Periodique

3. Syndrome D’Andersen-Tawil Avant les attaques Problèmes de rythme cardiaque, d’évanouissement et de risque de mort subite Syncope Possibilité de déficit permanent à long terme (myopathie vacuolaire Difficulté d’apprentissage Peut être accompagné d’anomalies du squelette (scoliose), d’une sangle entre le deuxième et le troisième orteils ou doigts, des doigts crochus, une petite mâchoire et des oreilles basses Pendant les attaques Épisodes de paralysie ou de faiblesse musculaire survenant plutôt la nuit Peut durer de quelques heures à quelques jours Les concentrations de potassium peuvent être basses, hautes ou normales lors des attaques Localisé à un ou plusieurs membres, ou focalisé aux mains, aux pieds ou aux mâchoires

3. Syndrome D’Andersen-Tawil Facteurs déclenchants: Froid Repos après un effort Immobilité prolongée Repas riche en hydrate de carbone Fièvre Stress Cycle menstruel Grossesse Anesthésie

Examens médicaux complémentaires Bilan Sanguin Ionogramme ECG Biopsie Test Génétique 1-Paralysie périodique hypo-kaliémique CPK normal ou élevé en percritique Hypokaliémie percritique d’intensité variable Signes d’hypokaliémie, trouble du rythme ou de la conduction (rare) Normale ou parfois myopathie vacuolaire Mutation du gène CACNL1A3 (Calcium) type1 ou du gène CSN4A (Sodium) type2 localisé sur le chromosome 17 2-Paralysie périodique hyper/normo-kaliémique CPK normal ou élevé pendant les crises Hyperkaliémie percritique modérée (inconstante) Signes d’hyperkaliémie en percritique Normale ou parfois myopathie vacuolaire Mutation du gène SCN4A (Sodium) localisé sur le chromosome 17 3-Syndrome Andersen-Tawil Kaliémie percritique le plus souvent basse mais parfois normale ou élevé Onde U, aspect QT long, trouble du rythme ventriculaire Montre des agrégats tubulaires mais elle peut être normale Mutation du gène KNJ2 (Potassium) localisé sur le chromosome 17

La paralysie périodique: une canalopathie Les Canalopathies se divisent en 2 groupes: Avec myotonie: La dysfonction des canaux cause la dépolarisation de la membrane musculaire qui entraine des potentiels d’actions spontanées et soutenues 2. Avec épisode de faiblesse (PP): de façon intermittente, la dépolarisation du sarcolemme est insuffisante et par conséquent les fibres musculaires sont électriquement inexcitable (paralysie)

La paralysie périodique: une canalopathie Le potentiel d’action se propage par l’intermédiaire de canaux ioniques situés sur la membrane. Dans la PP, le problème survient lors de la dépolarisation.

Examens pratiqués dans la détection des canalopathies Électromyographie à l’aiguille (EMG) Conductions nerveuses Stimulation répétitive 3Hz (si nécessaire) Test d’effort Bref répété Test d’effort long

Test d’effort bref répété (décrit par Streib, Fournier et alliés) Indications: myotonia congenita paramyotonia congenita myotonie du canal sodium Muscle enregistré : ADM (abductor digiti minimi)/ Ulnaire EDB (Extensor digitorum brevis)/ péronier Stimulation distale : Poignet cheville Bandage aux extrémités pour éviter un déplacement des articulations et un changement de volume du muscle Paramètres techniques: stimulation a 0.2 ou 0.3 ms Température de la peau (mesurée régulièrement et maintenue) : 32-34 °C

Test d’effort bref répété Protocole: Rechercher un potentiel d’action musculaire (CMAP) supramaximal  en augmentant l’intensité de 20-30% par rapport à l’intensité requise pour l’amplitude maximale du CMAP CMAP toute les 10s pendant 1 à 2 minutes (stabilisation de la ligne de base) contraction maximale isométrique 10-12s CMAP 2s après l’exercice CMAP à toutes les 10s pendant 60s Pause de 1 minute Répéter 3x Parfois, le protocole peut être repris en appliquant de la glace pour amplifier les résultats (myotonia congenita/ Paramyotonia Congenita)

Test d’effort bref répété Résultats: PP Hyperkaliémique: réponse incrémentielle à la température de la pièce PP Hypokaliémique: Dans la limite de la normale Syndrome Andersen-Tawil: léger incrément immédiatement après l’exercice En cas de décrément de l’amplitude, vérifier que la stimulation est encore supramaximale

Test d’effort bref répété A: sujets normaux B: Paralysie Périodique hyperkaliemique C: Myotonia Congenita D: Paramyotonia Congenita

Test d’effort long (décrit par Fournier, McManis et alliés) Indications: Paralysie périodique Muscle enregistré: muscle hypothenar (ADM) Le plus utilisé (plus facile d’immobiliser la main, minimise le mouvement lors de la stimulation, moins d’artefact) Biceps brachii Muscle tibial antérieur Électrodes: Électrodes cupules ou collantes (env 2 mm de diamètre), mise à la masse Technique: On peut fixer le stimulateur électrique avec du ruban adhésif pour le garder en place. S’assurer du confort du patient avant de commencer le test. On ne peut arrêter le test en pleine procédure (ex: toilettes).

Test d’effort long Paramètres techniques: Stimulation à 0.2 ou 0.3 msec Température de la peau (mesurée régulièrement et maintenue): 32-34 °C

Test d’effort long Protocole: Trouver le potentiel d’action maximal (ligne de base) 1-Pré-exercice: Enregistrer des potentiels d’action au repos. 2-Exercice: 1 minute d’exercice + choc (CMAP) Répéter 5 fois, pour un total de 5 minutes d’exercices 3-Post-exercice 1 minute de repos + choc (CMAP) Répéter 6 fois, pour les 6 premières minutes 2 minutes de repos + choc (CMAP) Répéter 20 a 25 fois pour un total de 40 a 50 minutes En tout, ce protocole pour le test d’effort long dure 53 a 63 minutes.

Test d’effort long Hôpital Neurologique de Montréal Département EMG PROTOCOL FOR EXERCISE TEST IN PERIODIC PARALYSIS RECORDING:ADM STIMULATING: ULNAR NERVE AT REST 4 SHOCKS WITH 30s INTERVALS (4X) ACTIVATION 1 mn EXERCISE FOLLOWED BY 1 SHOCK. REPEAT 5 TIMES POST ACTIVATION 1) 10 SHOCKS WITH 1 mn INTERVALS (10mn) 2) 20 SHOCKS WITH 2 mns INTERVALS (20 mns)

Test d’effort long Repos et Activation

Test d’effort long Post activation intervalle de 1 minute

Test d’effort long Post activation intervalle de 1 minute Résultats après la 1ère période de repos Aucun changement chez les patients normaux Aucun changement ou progression du décrément chez les patients avec PP Persistance de l’incrément chez les patients avec PP hyperkaliémique En cas de décrément, vérifier que la stimulation est encore supramaximale

Test d’effort long Post activation intervalle de 2 minutes

Test d’effort long Post activation intervalle de 2 minutes (suite)

Test d’effort long Post activation intervalle de 2 minutes Résultats après la 2e période de repos Une variation de l’amplitude entre -10% et +20% est considérée normale Décrément progressif de l’amplitude chez les patients avec PP Dans certains cas, paralysie des 4 membres accompagnée de décrément marqué

Test d’effort long (Diagramme) Amplitude du CMAP enregistrée lors du test sur le muscle ADM chez un sujet normal (décrément de 8%) Amplitude du CMAP enregistrée lors du test sur le muscle ADM chez un patient avec la Paralysie Périodique (incrément de 39% durant la période d’exercice et décrément de 62% par la suite)

Test d’effort long: Analyse De facon générale, les valeurs normales sont calculées à partir de l’amplitude L’amplitude maximale du potentiel d’action à la phase pré-exercice sert de référence. Cette dernière est comparée avec: la phase post-exercise La phase de repos #1 (intervalles de 1 minute) La phase de repos #2 (intervalles de 2 minutes) Un décrément de plus de 28% serait considéré anormal (entre le 1er et le dernier potentiel enregistré) Il faut tenir compte du facteur ethnique. La limite supérieure pour un décrément d’amplitude à partir du CMAP de base est: -Chez les non-afro-caribéens 28% -Chez les afro-caribéens 50%

Test d’effort long: Analyse Facteurs influant les résultats Diète Exercice Facteurs hormonaux Stress Froid Médication/ traitement En France, le test d’effort long, le test d’effort bref répété et l’électromyographie à l’aiguille sont pratiqués simultanément afin de réduire la durée totale de l’examen . Fournier et al

Test d’effort bref et répété Profils EMG des canalopathies musculaires AFM, Centre de référence des Canalopathies Musculaires Repos Test d’effort bref et répété Test d’effort long Pattern I Paramyotonie congénitale Salves myotoniques - Décharges répétitives post-exercice dès la fin du premier exercice bref (PEMPS) -Décrément de l’amplitude du Potentiel accentué par la répétition de l’effort et le froid -Pas de retour à la normale du potentiel lors des périodes de repos -Diminution progressive de l’amplitude du CMAP après l’effort long Pattern II Myotonies Congénitales -décrément de l’amplitude du CMAP après le 1er effort bref qui s’attenue avec la répétition des efforts -pas d’anomalie significative Pattern III Myotonies du canal sodium -pas d’anomalie Pattern IV PP hypokaliémique et Syndrome Andersen-Tawil Pas de salve myotonique -Décrément de l’amplitude du CMAP ( > 20-30%) au cours du repos post-exercice Pattern V PP hyper/ normokaliémique Salves myotoniques possibles -incrément de l’amplitude du CMAP après l’exercice qui s’accentue avec la répétition -Décrément de l’amplitude du CMAP (>20-30%) au cours du repos post-exercice

1. Traitement Paralysie Périodique Hypokaliémique Traitement pour les accès - Supplément potassique orale ou IV Traitements Préventifs - Règles hygiéno-diététiques (régimes pauvre en sel et en hydrates de carbone) - Supplément potassique orale régulier - Diamox (acetazolamide) - Diurétiques épargneurs de potassium

1. Traitement Paralysie Périodique Hypokaliémique Paralysie Périodique Thyréotoxique Médicaments thyréostatiques (stabilise la production d’hormones thyroïdiennes) Thyroïdectomie totale (permet la guérison des symptômes et après une période moyenne de 4 ans de suivi postopératoire, aucun patient n’a présenté de récidive)

2. Traitement Paralysie Périodique Hyper/Normo-kaliémique Traitements pour les accès Ingestion de boissons sucrées Inhalation de Ventoline Traitements préventifs Règles hygiéno-diététiques (repas fréquents, se couvrir avant toute exposition au froid) Diamox (acetazolamide) Diurétiques Thiazidiques

3. Traitement Syndrome D’Andersen-Tawil Traitements pour les accès Supplément potassique oral ou intraveineux(en cas de paralysie périodique hypokaliémique) Traitements préventifs Règles hygiéno-diététiques (régimes pauvre en sel et en hydrates de carbone) Diamox (acetazolamide) Supplément potassique oral régulier (en cas de paralysie périodique hypokaliémique) Pacemaker ou défibrillateur implantable (maîtriser les symptômes cardiaques)

Pronostic/ Évolution Style de vie des gens atteints de Paralysie Périodique L’invalidité peut être mineure avec une faiblesse occasionnelle L’invalidité peut évoluer Jusqu’à des lésions musculaires permanentes Incapacité d’occuper un emploi normal L’utilisation d’un fauteuil motorisé est parfois nécessaire La plupart des gens vivent assez bien avec des médicaments et des changements de mode de vie

MERCI!!!

Références Bibliographie Sites internet Paralysies périodiques/Fiche Technique Savoir et Comprendre, AFM, 2010 Canalopathies musculaires/Fiche Technique Savoir et Comprendre, AFM, 2010 Emmanuel Fournier, MD, PHD, et al: Electromyography Guides Toward Subgroups of Mutations in Muscle Channelopathies.Annals of Neurology, 2004;56:650-661 McManis PG, Lambert EH, Daube JR. The exercise test in priodic paralysis. Neurology 1986;9:704-710 A. Lionet, J. Barsumau et R. Azar. Paralysie périodique hypokaliémique yhyréotoxique chez un caucasien. Néphrologie;vol.25, no1; 2004, pp. 29-32 Helene Gervais, Université Paris Val-de-Marne, Faculté de médecine de Créteil. Canalopathies Musculaires: Évaluation électro-clinique. 2005 Philip G. McManis, MB, BS, FRACP, Edward H. Lambert, MD, PhD, Jasper R. Daube, MD. The exercise test in periodic paralysis. Musclle & Nerve; 9:704-710 Orientations Diagnostiques devant une atteinte Musculaire by Georges Serratrice, p.106-113 S.Veronica Tan, MD, FRCP, Emma Matthews, MBChB, MRCP, Melissa Barber, PhD. Refined Exercise Testing can aid DNA-based Diagnosis in Muscle Channelopathies. Ann Neurol. 2011 Feb; 69: 328-340 Sites internet https://en.wikipedia.org/wiki/PPeriodic_paralysis?oldid=400532957 http://www.em-consulte.com/article/8620/la-paralysie-periodique-thyreotoxique-hypokaliemique http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000312.htm http://www.maladiesrares.free.fr/spip/spip.php?article167 http://www.frm.org/dossiers-132.html http://astro.temple.edu/~carolyn/Education/OccupationnalTherapy/ActionPotentialOT99.htm