Dr Aline SANTIN Pr Bertrand RENAUD La fin de vie aux urgences La loi Léonetti

JEAN DE LA FONTAINE Le laboureur et ses enfants « Travaillez, prenez de la peine : C'est le fonds qui manque le moins. Un riche Laboureur, sentant sa mort prochaine, Fit venir ses enfants, leur parla sans témoins. »

EPICTETE « .... C'est une malédiction pour les épis de ne pas être moissonnés, et ce serait une malédiction pour les hommes de ne pas mourir ». « Ne sais-tu pas que la source de toutes les misères de l'homme, ce n'est pas la mort, mais la crainte de la mort ? »

PLUTARQUE « La médecine fait mourir plus longtemps. »

QUID DE LA MORT EN FRANCE ? Nombre de décès par jour en France : 545 000 morts par an soit 62 décès par heure. Rapport IGAS 2009 sur la mort à l’hôpital : 68,5% des décès avaient lieu à l’hôpital en 2008, 16% aux urgences en 2009. Modification des pratiques funéraires avec diminution des pratiques religieuses mais apparition de rites personnalisés en parallèle avec l’augmentation du recours à l’incinération.

EMERGENCE DE LA LOI LEONETTI Caractère non impromptu de toute loi. Continuum d’évènements, de textes, de prises de position, de décrets ou de lois aboutissant à la loi sur la fin de vie.

TEXTES DE LOI SUR LA FIN DE VIE Code de déontologie (articles 37 et 38): devoirs du médecin envers les patients avec obligation de soulager les souffrances, accompagner le mourant avec sauvegarde de la qualité de vie, de la dignité et de réconfort de l’entourage, interdiction de provoquer la mort. Circulaire Laroque (1986) : soins palliatifs Loi Kouchner (2002) : notion d’usager

EVENEMENTS DE SOCIETE Succession d’affaires médiatiques : Mantes la Jolie (1996), Vincent Humbert (2003), Hervé Pierra (2006), Chantal Sebire (2008), Dr Nicolas Bonnemaison (2011).

LOI LEONETTI 22 AVRIL 2005 Groupe parlementaire présidé par J. Léonetti. Tour d’Europe des lois sur la fin de vie. Vote à l’unanimité à l’assemblée nationale. Loi permissive qui ne nous impose pas ce qui est à faire mais nous indique ce qu’il est possible de faire. Valeur centrale : vie respectée.

CADRE DE LA LOI Situation : Principes fondateurs de la loi : pathologie grave ou incurable en phase terminale au-delà de toute ressource thérapeutique. Principes fondateurs de la loi : autonomie et dignité. Substrat : théorie « discontinuiste » de Saint Augustin ou théorie dite du « double effet ».

POSSIBILITES THERAPEUTIQUES Possibilité de : Interrompre ou ne pas introduire un traitement qui entretiendrait artificiellement la vie ventilation mécanique, alimentation, hydratation, oxygène… Introduire des thérapeutiques antalgiques dont l’effet délétère peut abréger la vie (morphine, midazolam) : théorie du double effet.

PRINCIPES DE LA LOI Interdiction de l’obstination déraisonnable (art. 1), Information du patient (art. 2), Libre choix du patient (art. 6), Procédure collégiale pour le malade hors d’état d’exprimer sa volonté, Dépénalisation de la limitation de traitements (art. 122-4 du code pénal) sous réserve de respecter la procédure.

EN PRATIQUE Le patient peut : Rédiger ses directives anticipées valables 3 ans, mais révocables à tout moment, Expliquer sa position à une personne de son choix dite personne de confiance, Avoir dit de son vivant quels étaient ses souhaits à sa famille.

EN PRATIQUE Les médecins devant un malade capable de s’exprimer auront avec lui un dialogue clair afin de lui exposer les risques de son refus de traitement (appel éventuel d’un autre médecin). Les médecins devant un malade inconscient prendront l’avis du malade via les directives anticipées, la personne de confiance ou un des proches et prendront leur décision en pesant le pour et le contre d’une éventuelle réanimation ou de soins limités.

PROCEDURE COLLEGIALE Médecin(s) en charge du patient + Avis de l’équipe soignante Avis d’un autre médecin ne faisant pas partie de l’équipe sans lien hiérarchique avec le(s) médecin(s) en charge du patient Responsabilité revient au(x) médecin(s) en charge du patient

EVOLUTION SOCIETALE A VENIR ? Dépôt d’un projet de loi en janvier 2011 auprès du sénat en faveur de l’euthanasie : 170 voix contre/ 142 voix pour Cela soulève questions : Faut il vraiment une nouvelle loi sous prétexte « d’avancée »? Quid des dérives potentielles ? Quid des malades hors d’état d’exprimer leurs volontés ? Qui prendra la décision d’euthanasie ? Cela concerne t’il la médecine à proprement parler? …

Problème sociétal > problème médical CONCLUSION La connaissance de la loi Léonetti permet un exercice encadré, Dialogue facilité avec les familles sous réserve de connaitre cette loi, Liberté individuelle d’écrire ses directives anticipées… et de les réécrire au fil du temps, Evolution de la loi ? Problème sociétal > problème médical