Dr Claire Gauché Cazalis ED6 ECN 34, 37, 38, 40 Dr Claire Gauché Cazalis Dr Martin Koskas Pr Dominique Luton

SOMMAIRE Item 34: Anomalie du cycle menstruel, métrorragies: - Diagnostiquer une aménorrhée, une ménorragie, une métrorragie - Reconnaître et traiter un syndrome prémenstruel Item 40: Aménorrhées - Orientation diagnostique devant une aménorrhée, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Item 38: L’assistance médicale à la procréation (AMP) : principaux aspects biologiques médicaux et éthiques - Argumenter la démarche médicale et expliquer les principes de l’assistance médicale à la procréation. Item 37: Infertilité du couple : conduite de la première consultation - Argumenter la démarche médicale et les examens complémentaires de première intention nécessaires au diagnostic et à la recherche étiologique.

AMENORRHEE: Définitions Aménorrhée: Absence de menstruation Aménorrhée primaire: La patiente n’a jamais été réglée avant l'âge de 16 ans Aménorrhée secondaire : Absence de règles depuis plus de trois mois chez une patiente ayant déjà eu des règles.

AMENORRHEE PRIMAIRE Absence d’apparition des règles chez une jeune fille en âge d’être réglée Age moyen de la ménarche : 13,5 ± 2,5 ans Enquête étiologique: après 16 - 18 ans

CAS CLINIQUE 1 Une jeune femme de 17 ans vient à votre consultation; elle pèse 60kg pour 172cm, n’a pas d’antécédents particuliers et rapporte n’avoir jamais eu de rapports sexuels. Elle a consulté un autre médecin il y a 3 mois car elle n’a jamais été réglée. Ce dernier lui a prescrit une pilule et lui a donné rendez-vous un an après. Elle n’est pas satisfaite de cette prise en charge et vient donc vous consulter sur les conseils d’une amie. Examen: développement mammaire normal, caractères sexuels secondaires présents, organes génitaux externes normaux

Q1. Quel est le type d’aménorrhée? Aménorrhée primaire

Q2. Quels sont les diagnostics à évoquer dans ce contexte? ✔ ☐ Grossesse ☐ Imperforation de l’hymen ☐ Syndrome d’Asherman ☐ Agénésie des canaux de Muller = syndrome de Rokitansky ☐ Testicule féminisant (Syndrome de Morris) ☐ Insuffisance hypophysaire A toujours évoquer chez une femme en âge de procréer… ✔ Souvent associé à des douleurs Adhérences intra-utérines importantes secondaires à un geste utérin chirurgical type curetage ✔ ✔ caractères sexuels secondaires absents dans ce cas

MALFORMATIONS GENITALES Aménorrhée avec douleur cyclique Imperforation hyménéale (hématocolpos et hématométrie) Aplasie vaginale (hématométrie) Atrésie cervico-isthmique

TESTICULE FEMINISANT (syndrome de Morris) Aménorrhée sans douleur cyclique Absence ou anomalie des récepteurs aux androgènes chez des sujets génétiquement masculins (présence de testicules) Morphotype féminin Cicatrice d’hernie inguinale Caryotype: 46 XY Testostérone plasmatique masculine Traitement: Ablation des gonades après la puberté, et oestrogéno-thérapie

Q3. Quels sont les trois caractères sexuels secondaires à rechercher à l’examen clinique? Développement mammaire Pilosité axillaire pubienne 3. Aspect des organes génitaux externes

Autres signes associés à l’aménorrhée INTERROGATOIRE Autres signes associés à l’aménorrhée Troubles de l’olfaction Douleurs pelviennes cycliques Amaigrissement Anorexie, boulimie Dysfonctionnement thyroïdien ou surrénalien Signes sympathiques de grossesse

EXAMEN GENERAL Morphologie, taille, poids Pilosité Acnée, séborrhée Stade pubertaire (Tanner) Recherche d’une galactorrhée

Q4. Quels sont les examens complémentaires INDISPENSABLES en première intention? ✔ ☐ Echographie pelvienne ☐ Caryotype sanguin ☐ Dosage hormonaux: FSH, LH, PRL, E2 ☐ IRM cérébral ☐ IRM pelvien ☐ UIV ou Uroscanner ☐ Radio du poignet ☐ Coelioscopie diagnostique ☐ bHCG plasmatiques ✔ Pour déterminer l’âge osseux, a la recherche d’un retard pubertaire simple Caryotype pour éliminer un syndrome de Morris ✔

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Si Caractères Sexuels Secondaires absents: Radiographie de la main (sésamoïde pouce = âge osseux >13 ans) Courbe thermique (activité ovarienne) Dosage FSH plasmatique axe hypothalamo - hypophyso-ovarien

Q5. Une IRM pelvienne a confirmé la présence d’ovaires et de deux trompes rudimentaires, quel est votre diagnostic principal? Syndrome de Rokitansky Kuster Hauser Absence congénitale du vagin et de l’utérus par agénésie des canaux de Muller

MALFORMATIONS GENITALES Aménorrhée sans douleur cyclique Syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser aplasie utéro-vaginale, caryotype normal, ovaires normaux à la coelioscopie, +/- anomalies rénales (30% des cas) ASRM Classe I

Q6. Quelles sont les conséquences de cette pathologie? ✔ ☐ Infertilité primaire ☐ Aménorrhée secondaire ☐ Rapports sexuels avec pénétration vaginale impossibles ☐ Risque augmenté de cancer du col de l’utérus ☐ Malformations urinaires associées ☐ Conséquences psychologiques ✔ ✔ ✔

Q7. Quelles sont vos propositions thérapeutiques? ✔ ☐ Prise en charge psychologique ☐ Chirurgie reconstructrice du vagin pour permettre une sexualité normale ☐ Chirurgie reconstructrice de l’utérus ☐ Prise en charge en Procréation Médicalement Assistée si désir d’enfant ☐ Annexectomie ✔ Dilatation à la bougie, sigmoidoplastie Aucune prise en charge n’est actuellement possible en PMA puisque la patiente n’a pas d’uterus. La GPA n’étant pas autorisée en France

RETARD PUBERTAIRE SIMPLE Caractères sexuels secondaires absents Est la cause la plus fréquente d’aménorrhée primaire +/- retard de croissance absence de sésamoïde du pouce FSH et LH plasmatiques basses Rechercher maladies générales (néphropathies, carences…) Puberté tardive simple (surveillance) 5 ans 12 ans

IMPUBERISME PATHOLOGIQUE Caractères sexuels secondaires absents Os sésamoïde présent FSH normale ou basse Etiologies hypothalamo hypophysaires Craniopharyngiome Adénome hypophysaire Panhypopipuitarisme Hypogonadisme hypogonadotrope Anorexie mentale Dysplasie olfacto-génitale (syndrome de Kallmann - De Morsier) Hypothyroïdie, S. de Laurence-Moon-Biedl-Bardet, S. de Hans-Schüller-Christian

SYNDROME DE TURNER Nanisme dysmorphique Caryotype: 45 XO Ptérygium coli épicanthus, cubitus valgus, déformation des plateaux tibiaux... Caryotype: 45 XO Bandelettes fibreuses à la place des ovaires: insuffisance ovarienne précoce

Caractère sexuels secondaires virilisés Etiologies possibles: Hyperplasie congénitale des surrénales Tumeurs surrénaliennes virilisantes Tumeurs ovariennes virilisantes Dystrophies ovariennes Pseudo-hermaphrodisme masculin Hermaphrodisme vrai On distingue deux types de pseudo-hermaphrodisme : le pseudo-hermaphrodisme féminin (46XX) et le pseudo-hermaphrodisme masculin (46XY). Pour résumer les individus atteints de pseudo-hermaphrodisme possèdent soit des cellules ovariennes soit des cellules testiculaires mais jamais les deux. Ils se caractérisent par une discordance entre leurs sexes chromosomiques (XX pour la fille et XY pour le garçon) et leurs caractères sexuels apparents correspondant à l'appareil sexuel visible de l'extérieur . Pour le PHM la cause principale est un trouble enzymatique ou défaut de Rc. Pour le PHF la cause principale est une imprégnation imp aux androgènes (surrénale). L'hermaphrodisme vrai quant à lui se définit par la présence chez un même individu d'appareil génital féminin et masculin (ovaires et testicules) correspondant à une ambiguïté sexuelle

SYNTHESE: Démarche diagnostique Aménorrhée Iaire (hCG -) Caractères Sexuels Sec (CSS) CSS ABSENTS Rx Poignet G (S) et FSH,LH S-, FSH,LH  Retard Pubertaire Maladies Générales S+, FSH N ou  Craniopharyn-giome Pan hypopituitarisme Morsier Kallmann LMBB Hypothyroidie S+, FSH  Turner Dysgénésies gonadiques 17αOHase  CSS NX Douleur cyclique OUI Imperforation Hym Aplasie vaginale Atrésie cervico-isthm NON RKH MORRIS Synéchies (BK…) CSS VIRILISES Hyperpl Cong Surrén Tum Surrén Tum Ovariennes Dystrophies Ovar PHM Hermaph vrai SYNTHESE: Démarche diagnostique

AMENORRHEES SECONDAIRES Absence de règles depuis plus de trois mois Plus fréquentes que les aménorrhées primaires ELIMINER UNE GROSSESSE

CAS CLINIQUE 2 (Début ½) Une femme de 26 ans vient consulter car depuis 4 mois elle n’a plus ses règles. Antérieurement bien réglée, avec cycles réguliers, mais depuis un an « les règles tardent de plus en plus à venir ». Prise d’oestroprogestatifs de 18 à 24 ans. Depuis l’âge de 24 ans, contraception mécanique en raison d’une mauvaise tolérance de la pilule

Q1. Quel est l’examen complémentaire à demander en première intention? bHCG urinaire ou plasmatique

Q2. Le test aux progestatifs présente-t-il un intérêt dans ce cas? ☐ Oui ☐ Non TEST AUX PROGESTATIFS Il consiste à prescrire 2 cp/j d’un progestatif pendant 10 jours Le test est dit positif si apparaissent des saignements à l’arrêt du traitement. Témoin d’une bonne imprégnation oestrogénique Peut être associé à la courbe ménothermique ✔

Q3. Quels sont les autres examens complémentaires à demander si le premier s’avère négatif? ☐ FSH, LH, E2 ☐ Testostérone ☐ AMH ☐ Inhibine B ☐ Prolactinémie ☐ TSH, T3, T4 ☐ IRM hypophysaire ✔ ✔ Attention non remboursé par la SS, peut être prescrit secondairement après les DH classiques ✔

Q4. Que permet d’évaluer la courbe de température sur plusieurs cycles L’ovulation

TEST AUX PROGESTATIFS NEGATIF + Courbe ménothermique biphasique Causes utérines Synéchies utérines Sténoses cicatricielles du col Synéchies tuberculeuses

TEST AUX PROGESTATIFS NEGATIF + Courbe ménothermique monophasique FSH élevée Insuffisance ovarienne primitive Ménopause Iatrogène (castration) Dysgénésies gonadiques FSH normale ou basse Hyperprolactinémie Tumeurs ovariennes virilisantes

CAS CLINIQUE 2 suite (Partie 2/2) Chez cette jeune femme, on note de légers signes de virilisation à type d’hirsutisme, et à l’examen clinique deux gros ovaires confirmés à l’échographie. Biologiquement, la LH est élevée. Il y a une réponse explosive de la LH au test à la LH-RH. L’œstradiol est élevé.

Q5. Quel est votre diagnostic ? Syndrome des Ovaires PolyKystiques Critères de Rotterdam (2003) : 2 sur 3 pour le diagnostic de SOPK Oligo et/ou anovulation Hyperandrogénie clinique et/ou biologique Echographie: Aspect micropolykystique (≥12 follicules antraux sur chaque ovaire) Et/ou volume ovarien > 10ml par ovaire Autres signes: Obésité de type androïde LH, AMH et Delta-4 androsténédione élevées Infertilité (car trouble de l’ovulation) Inversion du rapport FSH/LH (< 1)

Q6. Elle ne désire pas d’enfant pour le moment, quel type de contraception lui proposez vous pour corriger son hirsutisme? pilule contraceptive contenant une association: estradiol + progestatif anti androgénique

Q7. Quels conseils et prise en charge lui proposez-vous quand elle désirera une grossesse? ✔ ☐ Règles hygiéno-diététiques à respecter ☐ Rapports sexuels ciblés ☐ Induction de l’ovulation par Citrate de Clomiphène, sans monitorage de l’ovulation ☐ Consultation en PMA ☐ Drilling ovarien par coelioscopie perte de poids, activité physique  peut permettre de réinstaurer une ovulation spontanée Seulement après une évaluation PMA du couple Jamais sans monitorage ✔  jamais en première intention Il vaut mieux consulter assez tot en PMA pour donner une information précise sur les RHD, les RS non ciblées puisque l’ovulation est aléatoire, et lales possibilités de traitements en absence de grossesse après plusieurs mois.

Aménorrhée secondaire: Démarche diagnostique Aménorrhée IIaire (hCG -) Test aux Pg Courbe t° Test – Courbe biphasique Asherman BK Sténose du col Courbe monophasique PRL, FSH PRL N, FSH  IOP Ménopause Iatrogène (castration) Tum Ovar Viril Dysgénésies Gonadiques PRL , FSH N ou  Adénome PRL Hypothyroidie Iatrogène (médic…) Test + ou - PRL N, FSH N ou  LH  OPK LH N Tum HH Psychogène Anorexie mentale Athlètes LH  Sheehan Aménorrhée secondaire: Démarche diagnostique

CAS CLINIQUE 3 Un couple vient consulter pour un désir d’enfant: La femme est âgée de 34 ans et elle n’a jamais été enceinte; Son conjoint est agé de 39 ans et parent d’une fille de 7 ans. Depuis un an, elle a arrêté sa contraception. La patiente dit « être stérile » et qu’elle vit un « stress au quotidien » ayant comme conséquences une prise de 10kg et une augmentation de sa consommation en cigarettes depuis 6 mois. En effet, elle « est responsable, puisque son conjoint a déjà un enfant ».

Q1. De quelles infertilités s’agit-il, cocher les bonnes réponses ✔ ☐ Infertilité primaire du couple ☐ Infertilité secondaire du couple ☐ Infertilité primaire de l’homme ☐ Infertilité secondaire l’homme ☐ Infertilité primaire de la femme ☐ Infertilité secondaire de la femme ✔ ✔ Infertilité : difficulté a concevoir - primaire: sans antécédent de GROSSESSE - secondaire: avec antécédent de GROSSESSE Ainsi si Mme avait fait une IVG dans sa jeunesse, elle présenterait une infertilité secondaire.

On ne parle pas de Stérilité (incapacité totale de procréer naturellement), mais d’Infertilité (s’oppose à la fertilité, qui est l’aptitude à concevoir) La Fécondabilité (probabilité mensuelle d’obtenir une grossesse) est d’environ 25% à 25 ans, de 12.5% à 35 ans et <5% à 43 ans; il faut en moyenne 6 mois pour obtenir une grossesse à 25 ans et 12 mois à 35 ans. Le délai nécessaire pour concevoir est pour 90% des couples <18 mois. Environ 15% des couples consulteront pour une difficulté à concevoir et environ 1,2% des enfants nés en France sont issus d’AMP.

Q2. quelle est l’ étiologie d’infertilité la plus fréquente? ☐ Féminine ☐ Masculine ☐ Mixte ☐ Idiopathique 30% 20% ✔ 40% 10%

Q3. Monsieur ayant déjà un enfant et un examen clinique normal, quels examens complémentaires vous semblent nécessaires? ☐ Aucun ☐ Spermogramme avec Test de Migration survie (TMS) ☐ Spermoculture ☐ Dosage hormonaux ☐ Caryotype ☐ Sérologies ✔ ✔  Obligatoire pour la prise en charge en PMA, pas pour le diagnostic

Q4. Quels sont les examens complémentaires de première intention à réaliser chez cette patiente? ☐ Dosage de la FSH, LH, E2 ☐ Echographie pelvienne avec Compte de follicules antraux (=CFA) ☐ Dosage de la TSH ☐ Dosage de la testostérone ☐ Mammographie ☐ Prélèvement vaginal ☐ Hystérosalpingographie ☐ Frottis cervico-vaginal ✔ ✔ ✔  Souvent prescrite si >38 ans et stimulation ovarienne prévue ✔  Attendre le résultat du SPG!

Q5. A quel moment du cycle doit s’effectuer le bilan de réserve ovarienne par Dosage hormonal et CFA? J3, soit entre J2 et J4 Attention, le dosage de l’AMH peut se faire à n’importe quel moment du cycle.

EVALUATION DE LA « RESERVE OVARIENNE » Bilan au 3e jour du cycle (entre le 2e et le 4e jour) FSH / Estradiol, AMH (hormone anti Müllerienne) / (Inhibine B) Échographie endovaginale, avec compte des follicules antraux dans chaque ovaire, aspect des ovaires et de l’utérus, collections pelviennes.. Bilan souvent complété par un dosage hormonal : LH, TSHus, Prolactine, et un prélèvement vaginal à la recherche d’infection cervico-vaginale

COURBE MENOTHERMIQUE réalisée sur au moins 2 cycles. la température doit être prise dans des conditions précises : toujours avec le même thermomètre toujours par la même voie (rectale) le matin au réveil, avant de mettre le pied par terre. feuilles adaptées avec une échelle bien lisible au dixième de degré, entre 36° et 37°. noter sur la feuille, la date du 1er jour du cycle, les prises thérapeutiques, les phénomènes pathologiques intercurrents qui peuvent modifier la température

COURBE MENOTHERMIQUE

☐ Elle s’effectue à n’importe quel moment du cycle Q6. Quelle sont les affirmations correctes concernant l’hystérosalpingographie? ☐ Elle s’effectue à n’importe quel moment du cycle ☐ L’antécédent de salpingite aigue est une contre-indication ☐ Elle met en évidence les pathologies intra-utérines (myome, polype, malformation) ☐ La visualisation de la trompe dans son intégralité indique sa perméabilité ☐ Elle comporte un cliché tardif effectué 20’ après l’injection du produit de contraste  S’effectue en 1ere partie de cycle: endomètre fin, pas de risque de grossesse débutante  Couvert d’une antibiothérapie, bien évaluer son indication ✔  Non c’est le brassage péritonéal ✔

HYSTEROSALPINGOGRAPHIE Bien évaluer son indication: pas d’intérêt si indication de FIV ou ICSI pour d’autres raisons En première partie de cycle, après les règles et en dehors de tout contexte infectieux. Absence d’allergie à l’iode Elle permet d'apprécier la cavité utérine : malformation, pathologie acquise (synéchie, polype, fibrome), le passage tubaire et le brassage péritonéal Sur le clichés tardif à 20’: l’utérus ne doit plus être visualisé, de même que les trompes, si elles sont encore visibles, cela signe un mauvais brassage dont une mauvaise fonctionnalité

Hystérosalpingographie normale

Utérus cloisonné OU bicorne

Q7. Que montre ce cliché d’hystérosalpingographie?

Q7. Que montre ce cliché d’hystérosalpingographie? Un cavité utérine de taille et de forme normales Une obstruction tubaire distale gauche L’hydrosalpinx est diagnostiqué à l’échographie et non à l’HSG

La Fécondation In Vitro avec sperme du conjoint Q8. Les résultats de vos explorations mettent en évidence une obstruction tubaire bilatérale, sans autre anomalie. Quelle prise en charge pouvez-vous proposer au couple? La Fécondation In Vitro avec sperme du conjoint

Spermogramme: Définitions Paramètres spermatiques Pathologie Volume de l’éjaculat Hypo ou hyperspermie Leucocytes Leucospermie Concentration en spermatozoïdes Oligospermie Azoospermie si absence Mobilité progressive à 1 heure Asthénospermie Vitalité Nécrospermie Formes atypiques Tératospermie

PARAMETRES NORMAUX DU SPERME Paramètres normaux du sperme PARAMETRES NORMAUX DU SPERME Volume ≥ 2,0 ml pH 7,2 - 8 Nombre ≥ 20 millions par ml Mobilité ≥ 50% de mobilité progressive. Morphologie ≥ 30% de formes normales. Vitalité ≥ 75% de formes vivantes. Agglutinats Absence. Globules blancs < 1 million par ml

Spermocytogramme

Test de Hühner ou test post-coïtal apprécie le comportement des spermatozoïdes dans les sécrétions génitales féminines. effectué en phase immédiatement pré-ovulatoire, lorsque la glaire est la meilleure possible, et après 2 à 3 jours d'abstinence. 8 à 12 heures après le rapport sexuel. Si possible lors d’un cycle avec monitorage. SON INTERET EST LIMITE DANS LA PRATIQUE CLINIQUE

EXAMENS DE PREMIERE INTENTION Chez la femme Courbe ménothermique Bilan hormonal Echographie pelvienne Hystérosalpingographie (Prélèvement vaginal) Chez l’homme Spermogramme spermocytogramme avec TMS (Spermoculture) RPC prise en charge du couple infertile, CNGOF 2010

EXAMENS DE DEUXIEME INTENTION Chez la femme Hystéroscopie diagnostique Coelioscopie diagnostique Caryotype Bilan vasculaire et métabolique Chez l’homme Echographie testiculaire Biochimie séminale Etudes de l’ADN spermatique Caryotype et bilan hormonal RPC prise en charge du couple infertile, CNGOF 2010

SEROLOGIES Non obligatoires mais importantes à avoir en début de grossesse: Rubéole Toxoplasmose HBV, HCV, HIV et TPHA-VDRL Intérêt limité Chlamydia (IgG)

CONCLUSION 15 à 20% des couples consultent pour une difficulté à concevoir La fécondabilité par cycle est de 25% à 25 ans Les causes d’infertilité sont masculines (20%), féminines (30%), mixtes (40%) ou inexpliquées (10%) Les données de l’interrogatoire orientent le plus souvent vers une étiologie L’examen clinique doit être méthodique et complet chez la femme et chez l’homme Les examens complémentaires d’orientation sont sur le versant féminin : la courbe de température, l’hystérographie et des dosages hormonaux avec échographie endovaginale (le 3e jour du cycle) Les examens complémentaires d’orientation sont sur le versant masculin : le spermogramme / spermocytogramme

CAS CLINIQUE 4 Un couple, d’origine vietnamienne, vous consulte car il pense avoir besoin d’une technique d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP). La patiente est âgée de 27 ans, G0P0. Elle a des cycles réguliers de 28 jours, mais les règles sont « un peu douloureuses ». Son mari, âgé de 35 ans, est peintre en bâtiment. Il fume 1 paquet de cigarettes par jour.

Q1. Quels sont les obligations légales pour avoir accès à l’AMP? ☐ Etre marié ☐ Avoir 2 ans de vie commune ☐ Est possible pour le couples homosexuels ☐ Possible jusqu’au 43eme anniversaire pour les femmes ☐ Sans limite d’ âge pour les hommes ✔ ✔ ✔ AMP Techniques médicales et biologiques qui comportent : la manipulation des gamètes, avec ou sans fécondation

Q2. S’agit-il d’une prise en charge à 100%? ☐ Pour la femme ☐ Pour l’homme ☐ Pour aucun membre du coupe ☐ Pour le couple ✔ ✔

Oui en centre de PMA permettant le traitement du risque viral Q3. Les résultats des sérologies montrent une sérologie VIH + pour Monsieur. Les inséminations intra-conjugales sont-elles possibles? Oui en centre de PMA permettant le traitement du risque viral

Q4. Quels sont les techniques d’AMP possibles en France ✔ ☐ Les inséminations intra-utérines avec sperme de donneur ☐ La FIV avec sperme du conjoint ☐ L’ICSI avec sperme de donneur ☐ Le transfert d’embryon congelé = TEC ☐ L’accueil d’embryon ☐ La gestation pour autrui ☐ Le don d’ovocyte entre soeurs ☐ Le don de sperme ☐ Le double don: sperme et ovocyte Le don est anonyme et gratuit ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ Manipulation des gamètes dans un centre agréé par un médecin agréé : IIU Manipulation des gamètes dans un centre agréé par un médecin agréé et transfert par un médecin agréé: FIV ICSI IMSI

Sont réalisées en début de prise en charge pour le suivi de grossesse. Q5. Quelles sont les sérologies obligatoires pour la prise en charge en PMA? ☐ VIH ☐ VHB ☐ VHC ☐ TPHA-VDRL ☐ Chlamydia ☐ Toxoplasmose ☐ Rubéole ✔ ✔ ✔ ✔ 10 à 12 centres agréés pour le risque viral sur 100 en France Remarque: les patientes ayant une hépatite B guérie (AgHbS-, AcHbS+, AcHbC+) rentrent dans le circuit « classique ». Sont réalisées en début de prise en charge pour le suivi de grossesse.

Q6. La sérologie Rubéole de Mme est négative, que faites-vous? Vaccination avant la prise en charge en PMA Contrôle sérologique 3 mois après l’injection

☐ Induction simple de l’ovulation ☐ IIU ☐ FIV ☐ ICSI ✔ Q7. Vous faites le diagnostic d’endométriose stade IV, le spermogramme est normal. Quelle technique de PMA proposez-vous? ☐ Induction simple de l’ovulation ☐ IIU ☐ FIV ☐ ICSI ✔

PRINCIPALES INDICATIONS DE LA FIV L’infertilité tubaire L'endométriose aux stades III/IV Les infertilités « idiopathiques » après échec d’IIU Ou dans un contexte de risque viral Ou dans un contexte d’IAD Les troubles de l’ovulation en seconde intention Quelques infertilités masculines (OAT modérée)

Q4. Dans le cas ou le spermogramme révèle une azoospermie Q4. Dans le cas ou le spermogramme révèle une azoospermie. Quel examen demandez vous? confirmer une azoospermie par un autre spermogramme avec: centrifugation recherche de spermatozoïdes dans les urines une biochimie séminale. Cryptozoospermie: des spermatozoides sont retrouvés après centrifugation

La biopsie testiculaire Q5. Cette azoospermie est confirmée, quelles sont les deux alternatives à évaluer avec l’urologue? Le don de sperme La biopsie testiculaire

Q6. Devant cette azoospermie sans possibilité de biopsie testiculaire, associée à l’endométriose de la patiente. Quelle technique de PMA pouvez-vous proposer au couple? ☐ IIU avec don de sperme ☐ ICSI avec biopsie testiculaire ☐ ICSI avec don de sperme ☐ FIV avec don de sperme ✔ En cas de don de sperme, il s’agit de sperme congelé. Les spermatozoides étant fragilisés par la congélation-décongélation, on pratique de l’ICSI

Q7. Comment évalue-t-on la réponse à l’hyperstimulation ovarienne contrôlée pendant durant les injections? Dosage hormonal: E2 qui augmente. Elle est secrétée par les follicules en croissance LH doit rester basse. Augmente au moment de l’ovulation Progestérone doit rester basse. Augmente si l’ovulation a eu lieu Echographie pelvienne: taille et nombre des follicules en croissance Épaisseur de l’endomètre: normalement corrélé au taux d’E2

PRINCIPES DE LA STIMULATION OVARIENNE Renforcer les processus de recrutement et de maturation folliculaires, qui sont essentiellement dépendants de FSH. Lorsque la maturation folliculaire est suffisante, l'administration de LH (ou de son équivalent, hCG) permet de reproduire le pic pré-ovulatoire de LH pour induire la maturation finale de l'ovocyte. 2 étapes: Désensibilisation (inconstante) Stimulation ovarienne: par FSH (recombinante ou purifiée) ou FSH/LH ou hMG En protocole long, la désensibilisation par les agonistes de la GnRH est suivie de la stimulation En protocole antagoniste, on débute par la stimulation, puis on bloque l’ovulation par les antagonistes de la GnRH

Ponction ovocytaire: Phase biologique 34 à 36 heures après le déclenchement de l’ovulation en ambulatoire ponction par voie transvaginale à l’aide d’une sonde vaginale d’échographie munie d’un guide. Phase biologique Traitement des spermatozoïdes Traitement des ovocytes Observation des embryons Transfert embryonnaire

Une grossesse hétérotopique Q8. Le transfert de 2 embryons s’est bien passé, mais votre patiente consulte aux urgences 6 semaines après. Elle se plaint de douleurs pelviennes et de métrorragies. Vous mettez en évidence une grossesse intra-utérine évolutive ainsi qu’un épanchement pelvien de moyenne abondance. Quel diagnostic devez-vous vous efforcer d’éliminer ? Une grossesse hétérotopique En effet, devant le transfert de 2 embryons, il faut toujours penser au risque de grossesse hétérotopique.

IIU Technique simple et indolore qui se justifie lorsque, le sperme n’est pas de qualité optimale, nécessitant un traitement avant d’être introduit dans les voies génitales, la glaire cervicale fait obstacle au passage des spz à travers le col utérin, il peut s’agir également d’un problème d’éjaculation, d’une infertilité inexpliquée > 2 ans, ou encore d’un problème viral (couples séro-discordants) Le sperme obtenu est recueilli par masturbation au laboratoire, le jour de l’insémination.

FIV Première naissance par FIV: Etapes: Au monde: L. Brown (1978) En France (1982) Etapes: Ponction ovocytaire Mise en fécondation Obtention d’embryons Transfert d’embryon(s)

ICSI/IMSI Première naissance par ICSI Au monde: 1992 En France: 1993 Injection d’UN spermatozoïde directement dans le cytoplasme ovocytaire suivie d’un transfert d’embryon(s) Indiquée dans: Les infertilités masculines (OATS majeure) Azoospermie sécrétoire et excrétoire Après échec de fécondation lors de la FIV. Les étapes sont similaires à celles de la FIV sauf pour la fécondation…

TECHNIQUE D’ICSI Pénétration de la micro-pipette contenant un spermatozoïde dans le cytoplasme ovocytaire

Aspects réglementaires (Consentements) Conditions nécessaires: Couple vivant, hétérosexuel En âge de procréer (F<43 ans) Mariés ou vie commune Sérologies obligatoires (< 6mois pour la 1ère tentative puis tous les 12 mois): VIH 1 et 2 TPHA / VDRL HBV (Ag et Ac) et HCV Agence de la Biomédecine: Agréments, Bilans annuels, AMP vigilance Prise en charge: à 100% jusqu’à 6 tentatives d’IIU et 4 tentatives de FIV/ICSI (exclusion de l’AME) Apres chaque succès « le compteur » repart à 0. Ce qui peut varier est la définition du succès: certains centres considèrent que c’est l’obtention d’une grossesse, d’autres considèrent que c’est l’accouchement!

Aspects éthiques Champ nouveau d'interrogations que l'homme doit se poser à lui-même. La FIV est une forme de "création de la vie". Sa réalisation nécessite un certain nombre d'interventions techniques sur lesquelles il est légitime de s'interroger. Surtout, elle donne accès aux embryons humains, ce qui peut être le point de départ de toute une série d'interventions possibles dont certaines sont sans doute justifiées, mais pas toutes..

Aspects psychologiques Ne pas les faire disparaître derrière la technique Un couple qui n'arrive pas à avoir les enfants qu'il désire est un couple en détresse. Avant d'avoir recours à la fécondation in vitro, il existe déjà une longue histoire d'infertilité. Le recours à une technique "artificielle" n'est pas un traumatisme en soi, si elle devait se conclure par un succès Les difficultés commencent lorsque "après tout cela", il n'y a toujours rien : le soutien psychologique demeure donc indispensable

Recommandations Référer le couple au centre spécialisé en chirurgie de l’infertilité et/ou en AMP lorsque: Age avancé et/ou réserve ovarienne limite Infertilité masculine avérée Pathologie féminine nécessitant un traitement chirurgical Risque viral (Hépatite B, hépatite C ou VIH) au sein du couple Après avoir effectué un minimum de bilans et d’examens (+ courrier) RPC du CNGOF 2010

Points importants Les stimulations simples doivent se baser sur de bonnes indications et se limiter en nombre et en durée La maitrise des indications des différentes techniques permet une orientation plus rapide des couples vers les centres spécialisés La politique de transfert monoembryonnaire menée depuis quelques années a limité d’une manière significative le risque de grossesses multiples en FIV et en ICSI L’Agence de la Biomédecine contrôle toute cette activité et les résultats au niveau national sont publiés sur un rythme annuel