Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013 Séance découverte n° 1 Financement du parcours de soins par l'assurance maladie La préparation de la sortie du patient âgé : 24 équipes réunies pour améliorer leurs pratiques DOMECQ Sandrine, Chargée de projet EPP, CCECQA – Pessac sandrine.domecq@ccecqa.asso.fr, 05-57-65-61-35

Contexte Patients âgés Objectif Expérience Fragilité des personnes âgés Retour à domicile : une des étapes délicates Multifactorielle, pluriprofessionnelle, participation du patient et de son entourage Objectif Améliorer le processus de préparation de la sortie après une hospitalisation en service de SSR Expérience Expérience d’une préparation individualisée et pluridisciplinaire de la sortie du patient, en unité de soins de suite et de réadaptation (SSR) gériatrique – Hôpital Xavier Arnozan

Un projet régional « regards croisés » 6 HAD et 18 services de SSR 7 publics, 11 privés, 6 HAD 24 réunions sur site 176 professionnels 20 enquêtes 472 patients 33 plans d’actions 170 actions rédigées 37 indicateurs de suivi Le projet PACSA était une projet régional avec un appel à participation auprès des adhérents du CCECQA selon les modalités habituelles. Il était ciblé pour les services de SSR et d’HAD. La méthodologie proposée aux équipes reposait sur la volonté de recueillir le ressenti de tous les acteurs intervenants dans la prise en charge, d’un côté les professionnels de santé de tout discipline et d’un autre le patient lui-même et son entourage. Pour cela, chaque équipe devait organiser une réunion de travail de 3 heures au cours de laquelle était convié tous les professionnels intervenants auprès du patient de l’admission à sa sortie (soignant, médecin, kiné, assistante sociale, diététicienne, psychologue, secrétaire médicale…) ; un dysfonctionnement était approfondi pour en décliner un plan d’actions opérationnel selon la méthode de résolution de problème. Puis, chaque équipe avait la possibilité de recueillir le vécu du patient avec un questionnaire par entretien téléphonique après la sortie ; le plan d’actions était alors ajusté en fonction des résultats. 6 HAD, 7 services de SSR du public et 11 services de SSR du privé ont participé à PACSA

Enquête Patient Le patient a été informé de ses problèmes de santé pendant l'hospitalisation Le patient a donné son avis sur l'organisation de la sortie La famille/entourage a donné son avis sur l'organisation de la sortie Le patient ou la famille/entourage savait quoi faire en cas d'urgence Le patient ou la famille/entourage avait la liste des consultations ou examens prévus Le patient ou la famille/entourage a reçu une explication sur la prise des médicaments Le patient ou la famille/entourage a reçu une explication sur les risques des médicaments Le patient a vu son médecin traitant depuis sa sortie Le médecin traitant a été informé à la sortie Le patient ou la famille/entourage a été informé sur la façon de s'alimenter Le patient a été informé des aides financières et sociales La famille/entourage a été informé des aides financières et sociales L'équipement et les services à domicile étaient mis en place ou maintenu à la sortie L'équipement mis en place a rendu les choses plus faciles De façon générale, la sortie était bien préparée

médicament - information Axe d’amélioration ACCUEIL PROJET INDIVIDUALISE 10 plans staff - outils de traçabilité circulation de l’information patients isolés 5 plans recueil de données informations à délivrer PATIENT – AIDANT 3 plans médicament - information démarches sociales 3 plans en amont – maintien à domicile convention – fiches de liaison sociale et psychologique 9 plans information – dossier de sortie - délai d’attente LIEN AVEC PERSONNE RELAIS MOMENT DE LA SORTIE

Des outils déployés check-list de sortie formation macrocible logiciels entretien logiciels carte de visite génosociogramme

Enseignements (1) PATIENT – AIDANT ACCUEIL PROJET INDIVIDUALISE communication et pluridisciplinarité recueil de données complet PATIENT – AIDANT date anticipée délivrance de l’information formalisation de la continuité des soins LIEN AVEC PERSONNE RELAIS MOMENT DE LA SORTIE

Enseignements (2) Des attentes différentes selon le point de vue des patients et des professionnels Problématique organisationnelle vs dysfonctionnements du quotidien Une priorité partagée : améliorer la continuité des soins Des évolutions « spontanées » d’échanges inter-structures Pour les HAD, préoccupations par rapport à l’admission Parcours de santé S’attacher à recueillir le ressenti des patients et des professionnels sur la problématique de la préparation de la sortie a permis de constater la complémentarité d’une telle démarche et l’importance d’impliquer l’usager dans la phase d’évaluation. Des attentes différentes entre les professionnels et les patients ont ainsi émergées. D’autres projets du CCECQA ont cherché à confronter le point de vue du patient avec ceux des professionnels, comme sur la prise en charge de la douleur ou le dispositif d’annonce. Cela contribue à améliorer la connaissance du patient que les professionnels prennent en charge. Pour tout ces raisons, le projet PACSA semble avoir aidé les équipes comme le témoigne ce cadre de santé : travailler sur la préparation de la sortie « a permis de redonner du sens au travail en équipe ». Bien évidemment, des limites ont pu être relevés par certaines équipes comme : l’aspect un peu chronophage des entretiens téléphoniques auprès des patients pour certaines équipes (10 à 15 min par patient) la durée du projet sur 1 un peu courte pour évaluer l’effet des actions sur le ressenti des patients l’organisation d’une réunion de 3 heures avec l’ensemble de l’équipe n’est pas toujours évident… un manque d’information sur le but des réunions de travail pour les professionnels conviés l’exclusion du MCO Malgré tout, améliorer la continuité des soins s’est avérée une priorité partagée par toutes les équipes. La démarche PACSA reposait sur une auto-évaluation au sein de service. Certaines équipes ont pris l’initiative d’ouvrir leurs frontières à d’autres secteurs au sein de leur établissement, en MCO ou long séjour ; une HAD a mis en place un « conseil de secteur » réunissant des professionnels libéraux, des professionnels du CH et de SSIAD pour discuter autour d’un cas concret d’un patient. Par ailleurs, la présence des équipes HAD tout au long du projet a permis de transmettre de l’information auprès des équipes de SSR sur la coordination des soins et les modalités d’admission. 6 HAD ont participé à PACSA, une première pour un projet régional du CCECQA, ce qui n’était pas gagné d’avance car leur principale préoccupation est au moment de l’admission. Mais elles ont « joué le jeu » et les équipes ont pris conscience des certains dysfonctionnements lors des sorties des patients. Les équipes souhaitent poursuivre la réflexion en s’intéressant davantage aux articulations entre les structures quelque soit le secteur (associant le MCO, le médico-social). Actuellement, améliorer le parcours de santé est au cœur des préoccupations des instances régionales et nationales : bien orienter le patient, proposer un parcours adapté et coordonné… Le CCECQA se doit de poursuivre sa réflexion sur la continuité des soins et proposer son aide aux établissements de la région, en complémentarité des actions en cours de l’ARS (Trajectoire, PAERPA).

Projet PACSA Programme d’Amélioration de la Continuité des soins du Sujet Agé Pour en savoir plus… www.ccecqa.asso.fr Dossier spécial du bulletin n°31 – 07/2013 Merci de votre attention

HL Belvès  Clinique de soins de suite L'Aquitania  Maison de santé Marie Galène  Sante-Service Bayonne et Région  CH Mont de Marsan  CH Agen  HAD 47  Clinique Pierre de Brantome  Service santé Dax  Clinique Esquirol-Saint Hilaire  CSSR La Nive  Saint Vincent La Concha  Centre de Pneumologie les Terrasses  Maison Saint Louis Buglose  Institut Hélio Marin centre de gérontologie  La Rose des Sables  HAD Haut Béarn et Soule  CH Robert Boulin  CH Jean Leclaire  CH Bazas  HAD Marsan Adour  CSSR Les Glamots  CH Oloron Sainte-Marie  CH Sud-Gironde – HAD de langon

Place aux questions/réponses Eléments en annexes

Phase 1 : Etat des lieux mai – juillet 2012 Auto-évaluation, rédaction du plan d’actions Réunion sur site Méthode de résolution de problème Recueil au préalable Compte-rendu avec plan d’actions Enquête Patient Patients sortants de plus de 75 ans Entretien téléphonique à distance Saisie et résultats sur e-Forap

Phases 2 & 3 : Action et Suivi juillet 2012 – mai 2013 Mise en œuvre des plans d’actions Partage d’expériences : rencontre du 13 novembre 2012 Mise à jour des plans d’actions, notamment à partir des résultats de l’enquête Patient Etat d’avancement de la mise en œuvre Entretiens téléphoniques en avril 2013 Réédition de l’enquête Patient Mesure d’indicateurs de suivi

PATIENT – AIDANT ACCUEIL PROJET INDIVIDUALISE Formalisation du recueil de données à l’entrée pour tous les patients pour la mise en place du projet de soins individualisé de réadaptation Outils déployés : outil de recueil, formation, fiche d'évaluation du projet de soins ; Indicateurs : durée moyenne de séjour, traçabilité de la date d’entretien Anticipation des démarches sociales et de contact avec les familles pour le recueil des données Outils déployés : outil de recueil informatisé, carton d'information Indicateur : nombre d’entretiens avec la famille Réévaluation de l’évolution du patient en vue de sa sortie Outils déployés : fiche de synthèse, trame de recueil d'information pour les transmissions Indicateurs : IPAQSS, nombre de synthèses intermédiaires retrouvées Structuration du staff pour permettre un projet de soin individualisé tracé Coordination du plan d’aide du patient isolé Outils déployés : guide sur les aides inspiré du « guide des seniors », modèle de convention avec établissement PATIENT – AIDANT Anticipation de la rencontre avec la famille et l’entourage du patient en vue de la mise en place des démarches Organisation de la continuité et du suivi de la prise en charge du traitement par AVK Indicateur : nombre d’EIG liés aux AVK Circulation des informations entre l’équipe soignante, l’équipe médicale et le patient et sa famille lors du passage d’HAD en SSIAD Indicateur : enquête Expérience Patient Recueil d’informations sur les patients en pré-admission après avis médical Recueil d'informations médico-sociales des patients entrants venant de MCO au sein du même établissement Organisation d’un relais afin d’assurer un maintien à domicile de qualité et sécurisé pour la personne âgée Indicateur : nombre de prises en charge en SSIAD Prise en charge des patients sortants en même temps qu’une entrée pour le même lit Outils déployés : logiciel de gestion des transports Information du patient au moment de sa sortie sur l’ensemble de ses prescriptions Outils déployés : check-list de sortie, supports d'information patient Indicateurs : nombre de check-lists complétées, signature du patient Constitution d’un dossier de sortie rassemblant les différents éléments, nécessaires à la continuité des soins Outils déployés : processus de sortie, ordonnance type Indicateur : durée moyenne du séjour, audit sur dossier-patient LIEN AVEC PERSONNE RELAIS MOMENT DE LA SORTIE

Constats (1) Un projet fondé sur le retour d’expériences Grâce au soutien d’un professionnel de terrain, cadre de santé en SSR Une volonté d’impliquer l’usager dans la démarche évaluative Témoignages de Mme Poupard – France Parkinson CISSA Une forte mobilisation des professionnels de santé Mise en commun d’informations propres au service Une dynamique projet impulsée par l’accompagnement du CCECQA Durée sur 1 an, de l’évaluation des pratiques au suivi des actions Dans PACSA, on a cherché à privilégier le retour d’expériences. Lors des réunions de travail avec chaque équipe, deux personnes du CCECQA assuraient l’animation de la réunion afin d’aider les équipes à faire émerger leurs problématiques. Nicole Seguin, présente à chaque fois, anciennement cadre de santé du service de SSR, apportait alors son expérience en proposant des solutions pratico-pratiques (ex : des outils, une organisation du staff…). Ainsi, les équipes se sont approprier des outils ou autres proposés en rédigeant elles-mêmes leur plan d’actions selon leur contexte, difficultés et leviers. L’efficacité de l’intervention d’un professionnel de terrain s’est ainsi fait ressentir comme l’illustrent les 2 témoignages suivants. Deux journées de partage d’expériences ont également été organisées : en novembre 2012 peu après la phase d’évaluation par les équipes, puis en en fin de projet en juin 2013 pour faire état de l’avancement des plans d’actions.