Suivi et Evaluation des programmes de PTME Séminaire régional sur le Suivi et l’Evaluation des programmes VIH CESAG - Dakar, Sénégal Du 07-02 au 18-02-2011  

Introduction Devant la féminisation de la pandémie du sida et le nombre croissant d’enfants infectés, la prévention de la transmission du virus de la mère à l’enfant (TME) est devenue une priorité de santé publique à l’échelle mondiale.

Objectif général L’objectif du module «Suivi et Evaluation des programmes de PTME» est de faire acquérir aux participants les compétences nécessaires pour appliquer les concepts de suivi et d’évaluation au programme PTME.

Objectifs spécifiques A la fin de ce module, les participants seront capables de: Décrire le problème; Décrire les 4 stratégies intégrées pour réduire l’infection VIH pédiatrique; Identifier les indicateurs essentiels de suivi et d’évaluation d’un programme PTME; Identifier les sources de données potentielles pour l’élaboration de ces indicateurs; Connaître les particularités et nouveautés du suivi et évaluation des programmes PTME.

Plan de la session Ampleur du problème; Les différentes stratégies; Les indicateurs clés et les sources de données; Les défis.

Problématique Chaque jour ce sont plus de 1400 enfants de moins de 15 ans qui sont infectés par le VIH, le plus souvent par le biais de la TME; Les enfants représentent plus de 10% de toutes les nouvelles infections; Dans les pays les plus touchés d’Afrique subsaharienne, les femmes, les nourrissons et les jeunes enfants représentent plus de 60% de toutes les nouvelles infections à VIH. Source: guide pour la mise à l’echelle au plan mondial de la PTME. OMS/UNICEF…

Problématique L’accés au test virologique précoce pour les nourrissons exposés au VIH est faible; L’accés aux ARV pour les femmes enceintes et les nourrissons reste limité; Source: rapport situation Accés Universel Sept 2009

Couverture PTME en Afrique 1/2 En 2009, début de réduction de la Transmission de la Mère à l’Enfant; Le nombre d’enfants infectés nés de mère VIH+ a baissé de façon significative de 500.000 en 2001 à 350.000 en 2009; Importante transmission aux nouveau-nés et aux bébés allaités au sein en Afrique;

Couverture PTME en Afrique 2/2 Accès aux services pour prévenir la transmission mère-enfant-transmission du VIH a augmenté entre 2008 et 2009; Éligibilité à recevoir des antirétroviraux est passée de 34% à 51%; Seulement 15% des femmes enceintes séropositives dépistées lors des CPN ont reçu un traitement antirétroviral; Le rapide passage à l’ échelle de la PTME risque d’être amoindri par l’accès inadéquat aux services pré et postnatals;

Comparaison des niveaux de transmission du VIH avec et sans interventions

Selon le rapport de situation Vers un accés universel de 2009, publié par OMS, UNICEF et ONUSIDA, on estime qu’en 2008, 45% de femmes enceintes séropositives pour le VIH ont reçu un schéma ARV pour la PTME, alors qu’on en comptait que 35% en 2007 et 10% en 2004

les femmes infectées VIH, leurs nourrissons et leurs familles Approche complète: 4 stratégies intégrées pour réduire l’infection VIH pédiatrique Prévention des grossesses non-désirées (Planning Fam.) Prévention de la transmission Mère-à-enfant (PTME) . Pendant la grossesse . Pendant le travail . Pendant l’allaitement Prévention primaire du VIH chez les parents Soins et soutien pour les femmes infectées VIH, leurs nourrissons et leurs familles

Une cascade d’interventions et … d'indicateurs Enceintes CPN Conseils avant test Test accepté Résultats donnés ARV débuté ARV complété Allaitement amélioré Infections évitées

Continuum de soins pour les enfants exposés au VIH Vaccination, surveillance de croissance; Prophylaxie co-trimoxazole ; Suivi longitudinal postnatal, y compris Diagnostic précoce de l'infection VIH Support nutritionnel; Soins HIV/sida, traitements et services de soutien.

Guides OMS-UNICEF pour la PTME 2006 Guides en 2000, 2004, 2005 2006: Mises à jour pour incorporer la nouvelle évidence et aligner avec l'engagement à l'accès universel pour la prévention VIH, soins, traitements et soutien aux services: Traiter femmes enceintes VIH éligibles Utiliser les régimes prophylactiques les plus efficaces Suivi des soins pour les enfants et les mères 2000 Initial guidance 2004 Adoption of simplified and standardized regimens 2005 Updated guidelines on the use of ARV drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants 2006 Updated to incorporate new evidence & align with the international commitment to universal access to HIV prevention, care, treatment & and support services More than 95% of paediatric HIV infection occurs in resource-limited settings Virtual elimination of HIV infection in infants with MTCT rates <2% in developed countries Low coverage and uptake in resource-limited settings: Less than 15% of pregnant women tested for HIV Less than 10% are offered ARV prophylaxis Less than 5% of HIV-infected women in need of treatment are offered ART Considerations for anemic, presenting at L&D

Prophylaxie ARV pour les femmes enceintes et les nourrissons Lignes directrices 2006 Femmes enceintes incluses, éligibles pour traitements ARV pour leur propre santé reçoivent ARV à vie; Femmes qui ne sont pas éligibles pour traitement ARV devraient bénéficier de prophylaxie ARV pour la prévention PTME Régime recommandé prophylactique est: Mère: Antepartum: AZT débutant à 28 sem grossesse ou aussi tôt que possible après Intrapartum: Sd-NVP + AZT/3TC Postpartum: AZT/3TC pour 7 jours Nourrisson: Dose unique NVP plus une semaine AZT 1. TREAT: Stage 3 or 4 , CD4<350 Source:Guide pour la mise à l’échelle au plan mondial de PTME…OMS/UNICEF 17

Prophylaxie par ARV pendant la grossesse Recommandations 2009 Les femmes enceintes incluses, éligibles pour traitements ARV pour leur propre santé (CD4 inf ou =350) reçoivent ARV à vie; Femmes qui ne sont pas éligibles pour traitements ARV devraient bénéficier de prophylaxie ARV pour la prévention PTME. Régime prophylactique débuté dès 14 sem est: Mère: 2 options: 1. AZT tous les jours débuté à 14 sem grossesse ou 2. Sd-NVP + AZT/3TC pendant Grossesse et pendant la durée de l’allaitement Nourrisson: AZT pendant 6 sem après la naissance 1. TREAT: Stage 3 or 4 , CD4<350 Source: OMS Accés Universel Septembre 2009 18

Critères d’éligibilté au traitement ARV ou à la prophylaxie chez les femmes enceintes VIH+ (source:OMS, 2010)

Prophylaxie par ARV pendant l’allaitement maternel Cas de la femme séropositive ayant choisi l’allaitement maternel 1. Si AZT pendant Grossesse : donner NVP tous les jours à l’enfant jusqu’à la fin de l’allaitement maternel; Ou: 2. Si trithérapie pendant Grossesse: donner même triT à la mère pendant la durée de l’allaitement maternel; Source: OMS Septembre2009 20

Nouveaux développements en PTME & pédiatrie pour les services VIH (nouvelles stratégies et guide) appellent une mise à jour d'indicateurs: Suivi des mères positives postpartum – éligibilité ARV (stade clinique ou CD4), accessibilité aux ARV et soins; Suivi de soins pour nourrissons nés de mères séropositives – prophylaxie au cotrimoxazole, test au VIH, accessibilité aux ARV & soins; Outils (registres, cartes) pour lier mères VIH+ et leurs enfants aux services de traitements et soins appropriés.

Suivi et Evaluation de programme PTME

 Mise à jour

Schéma du cadre logique d’un programme PTME Enfants reçoivent une prophylaxie ARV Femmes sero-positive issues de la PTME ont opte pour un allaitement protégé Résultats (Outputs) Processus Effet (Outcomes) Impacts Apports Former des prestataires Prestataires formés Femmes recoivent une prophylaxie d’ARV selon recommendations OMS Ressources financières Réduction de la transmission Mère-enfant Sites PTME fonctionnels Ressources humaines Assurer la Gestion de la logistique (ARV, intrants…) Médicaments et intrants stratégiques Superviser Femmes enceintes VIH +enrolées dans PTME Directives/Normes nationales ARV offerts aux enfants nés de mères séropositives Promovoir l’accès aux services PTME

Domaines de S&E qui ont besoin de renforcement Outils à améliorer pour aider au suivi d'enfants exposés au VIH et au suivi de liens entre services et sites de service Clinique bébé bonne santé/ Coins vaccin. Maternité Package of services Delivery care New born care ARV prophylaxis for mothers ARV prophylaxis for new-born Pre-test counselling Post-test counselling Immediate post-partum care Infant feeding counselling and support BCG immunization Clinique CPN Immunization- EPI,women Growth monitoring Infant feeding couns & supp Identify HIV-exposed infant/child Cotrimoxazole prophylaxis Referral for HVI testing Referral to paed, ART clinic Outils Cartes CPN Registre Matern. Registre CD Carte vaccin. Formulaires de réf. Routine antenatal care Pre-test counselling Post-test counselling HIV/AIDS staging Provide ARV prophylaxis Cotrimoxazole prophylaxis Infant feed. & counsel. etc. Outils Registre vaccin. Cartes de vaccin. Formulaires de réf. Carte postnatal Carte bébé Registre CPN Registre CD Carte de vacin. SUGGESTION NIVEAU NATIONAL: les MINISANTE tiennent un atelier de consensus annuel de validation et harmonisation impliquant tous les partenaires impliqués dans les interventions PTME et pédiatrique dans le pays Referrals of women from ANC/L&D/ postpartum care to HIV care/ART Follow-up of postpartum HIV+ woman and HIV-exposed infants Tools to link women to appropriate services and service delivery points Tools and service delivery needs to be reviewed, streamlined, revised, standardised Some of the suggested indicators (modifications) are fairly easy to incorporate, but a few of the proposed additional indicators related to infant follow-up require a strong emphasis on tracing referrals and depend upon strengthening monitoring linkages between PMTCT services with MCH and ART services. Now, just as an example, if we want to count (and not estimate) the number of HIV-exposed infants who are actually followed-up and confirmed or excluded of HIV infection, we need to be able to trace the number of babies born to HIV-infected mothers. Preg women in ANC (start, or referred from ART) HIV Test results in testing registers Whether she received ARVp or not in ANC registers Delivery Home, health facility, or maternity ward of hospital if complications occur In health facilities, they will record the actual administration of ARV prophylaxis in maternity or delivery registers In terms of monitoring, some adjustment needs to be made here because the mother-baby pair may have been recorded as receiving ARV pro at the ANC clinic, and they will be recorded here, so there should be a mechanism in place to not double-count and link the 2 systems. For those delivering it at home, we need to see whether we can somehow track the administration of ARV prophylaxis and link them to health services after birth. This all poses some challenges in terms of monitoring. Now the real difficulty lies in the post-partum period and following up on children after birth. After birth, we don’t really know (at the national level) what happens to these mothers and exposed children. Mothers will likely take their children to the nearest well-baby clinic or immunization ward. We need to find a way to identify and ideally link the HIV-exposed infants with records from ANC or maternity registers, while being sensitive to confidentiality issues. If countries want to measure the impact of their PMTCT programmes, they will need to develop systems to follow the status of infants exposed to HIV. This is a real challenge and is a crucial element for the integration of services to truly work. Various countries are tyring innovative ways to make this happens, and are trying to learn how to improve their M&E system. Some countries have started trying out innovative ways to make these linkages in their monitoring system. (kenya, swazi, thailand) (e.g. HIV-exposed infants seen within 2 months of birth for chich-up, HIV-exposed infants and children receiving cotrimoxazole prophylaxis) Accouchement à domicile Cliniques pédiatriques Outils Cartes CPN registre CPN Registre pré-test Registre post-test Registre PTME Suivi? Routine paediatric care HIV T&C Infant feeding coun & supp Cotrimoxazole prophylaxis ART Referral to ART clinic Clinical staging Referral for CD4 ARV Outils Registres CPN Cartes ARV Formulaires de référence labo. Clinical staging ART Condom distribution HIV testing & counsel.

Les 3 systèmes intégrés de suivi des patients Système de suivi des patients VIH (Soins et TARV) Système de suivi des patients SMI/PTME Contrôle le statut de la grossesse, conseiller sur les choix reproductifs Quand une femme enceinte est testée VIH positive, Ouvrir un carnet de soins /TARV et l‘enregistrer dans le Pré- TARV registre Quand PVVIH devient enceinte, ouvrir une carte SMI et l’enregistrer dans un registre CPN Quand un patient TB est testé VIH positive, Ouvrir une carte de soins /TARV et l’enregistrer dans le Pré- TARV registre Sur chaque visite de soins chronique VIH, contrôler le statut TB Les 3 systèmes intégrés de suivi des patients Quand PVVIH développe la TB, ouvrir une carte TB et l’enregistrer dans un registre TB Mise a jour du Système de suivi des patients TB avec les variables VIH à Supporte la Co- gestion (et Co-supervision) du VIH, TB, Grossesse et enfants Approche basée sur la famille Soins de santé primaire intégrés

Indicateurs PTME & VIH Pédiatrique Soins & Traitements Indicateurs niveau international (UNGASS) Indicateurs niveau programme national Indicateurs niveau des structures Structures 8 indicateurs anciens Guide S&E PTME (avec 1 national) Programme national 6 indicateurs anciens Guide S&E PTME (y compris 2 UNGASS) UNGASS 2 indicateurs Peu d'indicateurs Plus d'indicateurs Le plus d'indicateurs

Indicateurs UNGASS pour la PTME #05: Pourcentage de femmes enceintes VIH+ recevant ARV pour la PTME (ventilé par type…, sources sont: registre CPN, d’accouchement et TARV) #25: Pourcentage de nourrissons infectés VIH nés de mères VIH+ (données modélisées)

Indicateurs nationaux pour la PTME Incluent un ensemble minimum d'indicateurs pour suivre: Existence de guides sur la PTME; Agents de santé formés en PTME; Nombre de sites de prestations (couverture); Femmes testées et conseillées en PTME, et 2 indicateurs UNGASS.

Indicateurs liés au client au niveau district/ projet/ structures de santé pour la PTME Incluent données “cascade” qui permettent de renseigner les indicateurs nationaux et les indicateurs UNGASS – Clients CPN conseillés; Clients CPN testés (y compris statut connu, travail et accouchements, postpartum); Clients CPN testés VIH positifs; Femmes enceintes VIH positives qui ont reçu les ARV pour la PTME (ventilé par type de protocole: ancien au nouveau à préciser…); Nourrissons nés de femmes enceintes VIH positives qui reçoivent ARV.

Indicateurs de couverture en offre de services Structures de Santé Nombre total de structures nationales offrant services prénatals Nombre total de structures au niveau national offrant services prénatals qui offrent également le paquet minimal de services PTME Nombre total de structures au niveau national offrant services prénatals qui offrent également une combinaison de régime plus efficace pour la PTME (combinaison de 2 ou 3 médicaments) Nombre total de structures avec le dépistage virologique (e.g. PCR) sur le site ou ayant accès à ce dépistage à travers le papier buvard comme méthodes de collecte d'échantillons Nombre total de structures avec test CD4 disponible sur le site

Nouveaux indicateurs S&E guide PTME Nouveaux indicateurs nationaux suggérés à inclure dans la mise à jour du guide S&E PTME: Nombre de femmes enceintes infectées VIH évaluées pour l'éligibilité ARV (CD4 et stade clinique); Nourrissons nés de mères VIH+ ayant débuté la prophylaxie au cotrimoxazole dans les deux mois suivants la naissance; Nourrissons nés de mères VIH+ testés pour le VIH autour de 4-6 semaines après naissance, et dans les 12 mois*; Nourrissons nés de mères VIH+ avec le statut d'infection VIH confirmé; Pratiques d'alimentation pour nourrissons nés de mères VIH+; Indicateur de planning familial. *Nombre nourrissons testés dans les 12 mois: désaggrégés par nb qui recoivent dépistage virologique dans les 2 premiers mois

Exemples d’indicateurs par niveau 1/2 Définition Mode de calcul Source de données Ce qui est mesuré Intrants Nombre d’agents formés en PTME Nombre de sites PTME ouverts, Nb intrants Comptage Rapport de formation Rapports d’activités Disponibilité des intrants (infrastructures, ressources) Processus Nombre de femmes enceintes qui fréquentent les services CPN offrant des soins PTME Nombre de séances de counseling pour les femmes enceintes Rapport d’activités Registres L’exécution des activités Extrants Nombre de femmes enceintes conseillées qui acceptent le test Registre Rapport d’activités Le niveau d’atteinte des résultats au niveau programme 33

Exemples d’indicateurs par niveau 2/2 Définition Mode de calcul Source de données Ce qui est mesuré Effets Pourcentage de femmes enceintes testées qui reviennent prendre leur résultat Numérateur: nombre de femmes revenues chercher les résultats Dénominateur: nombre total femmes testées Registres de PTME; laboratoire Mesure le résultat du counseling Impact Pourcentage de nourrissons infectés VIH nés de mères VIH+ Projection modélisée Rapport de couverture des services Impact du programme 34

Méthodes de S&E spécifiques à la PTME 1/2 Revue des registres et des rapports; Visites des sites pour apprécier la disponibilité des services et ressources nécessaires pour l’offre de services PTME de qualité(locaux, laboratoires, maternité, intrants); Observations directes interactions client/prestataire(qualité des prestations)

Méthodes de S&E spécifiques à la PTME 2/2 Discussions de groupes, interviews approfondis avec les responsables des sites, personnel en charge du labo, de la maternité et pédiatrie, bénéficiaires; Enquêtes de ménages;

Défis du S/E Etendre le paquet d'indicateurs au-delà de la prophylaxie ARV Évaluation de l'éligibilité aux ARV pour les femmes enceintes; Mesure de l’efficacité et de l’impact de la PTME; Suivi des enfants et autres considérations pédiatriques soins/ traitements (CTX, TARV, nutrition, allaitement…); Alimentation nourrisson et Planning Familial. Intégration de la PTME dans les autres services Estimated 20-30% of pregnant women meet WHO criteria for initiating ART for their own health Prevention of new infections in children Know: PMTCT coverage is low (administered vs received) Don’t Know: HIV diagnosis of exposed children Estimated, not counted. No real systematic data on outcome – because many monitoring systems don't FU to test and rule out HIV in exposed infants Care, treatment, and support of mothers Know: # ARV preventive regimens received Don’t Know: ART eligibility is assessed for the mother because it is not systematically monitored Care and support to HIV infected and exposed children No follow-up mechanism for HIV exposed children Advanced disease, low CD4 are associated with higher MTCT, even in women receiving short-course ARV prophylaxis Risk of NVP resistance after sd-NVP, given alone or with other ARVs, significantly higher in women with indication of ART An AZT/3TC “tail” given at the time of Sd-NVP and for a short time in the postpartum reduces development of NVP resistance SLIDE 1) Assessment of pregnant women for ART eligibility Estimated 20-30% of pregnant women meet WHO criteria for initiating ART for their own health, only < 5% receiving treatment. We know the # ARV preventive regimens received, but don't know whether ART eligibility is assessed for the mother because it is not systematically monitored 2) Record ART and other ARV regimens Most record the # ARV preventive regimen, usually SD NVP received, but moving towards more efficacious regimen will require adjustment to records, women on ART should be counted as receiving ARVs for PMTCT, and differential efficacy rates applied when modelling impact 3) Child follow-up and other paediatric care/treatment considerations Currently we may Know PMTCT coverage is low (dispensed vs consumed), but we Don’t have a good record of HIV diagnosis of exposed children Estimated, not counted. No real systematic data on outcome – because many monitoring systems don't FU to test and rule out HIV in exposed infants 4) Infant Feeding, Family Planning No core indicators for infant feeding and FP, although IF directly impacts transmission

D’autres défis? Source: Cadre organisationel pour un systeme national de suivi et evaluation du VIH fonctionel, document de travail du TWG d’evaluation du S/E, septembre 2007

Quelles sont les solutions aux défis rencontrés dans le suivi de PTME? Comment puis-je améliorer au moins 1 indicateur, 1 outil?

Références Module 9, Organisation et systèmes de gestion, suivi, supervision et logistiques (draft "National PMTCT Trainer Manual" Sept 2007) ONUSIDA. PMTCT M&E (2004) WHO. (2006). Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants in resource-limited settings: towards universal access, recommendations for a public health approach ONUISIDA. Directives pour l’élaboration d’indicateurs de base. Établissement des rapports 2010. UNGASS (2009) OMS/UNICEF. Guide pour la Mise à l’échelle au plan mondial de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH.

Références (suite) WHO 2009 Rapid advice Use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants

M E R C I