KCE Position paper (2012) Organisation des soins pour les malades chroniques

Stratégies proposées à l’échelon international Importance MC (morbid, mortal) Importance MC (morbid, mortal) Déterminants sociaux et habitudes de vie Déterminants sociaux et habitudes de vie Prévention Prévention Systèmes de soins Systèmes de soins Rôle majeur de la 1ere ligne Rôle majeur de la 1ere ligne Échanges de données Échanges de données Soins intégrés centrés sur le patient Soins intégrés centrés sur le patient

MC: de l’approche orientée “maladie” à l’approche orientée “besoins du patient” OMS: “interventions qui ciblent des maladies … multiplient les investissements dans des programmes parallèles, …, mettent en péril la mise en place de stratégies avec une vision à long terme” OMS: “interventions qui ciblent des maladies … multiplient les investissements dans des programmes parallèles, …, mettent en péril la mise en place de stratégies avec une vision à long terme”

“Chronic Care Model” Caractéristiques qui déterminent des soins chroniques de haut qualité: Caractéristiques qui déterminent des soins chroniques de haut qualité: - Support à l’autogestion - Aide à la décision - Travail d’équipe - Information clinique - Ressources collectives - Organisation du système des soins de santé

Vision générale Changement de paradigme: Changement de paradigme: Passer des soins orientés ‘problèmes’ Vers Des soins orientés ‘objectif’ (améliorer la qualité de vie, mieux fonctionner, …)

1ere recommandation: Développer et mettre en oeuvre un travail d’équipe multidisciplinaire : une équipe qui partage un plan de soins informatisé et un outil de gestion pour les soins chroniques, avec comme base le dossier médical global actuel (DMG).

2 e recommandation …les MG devront recevoir du soutien de diverses manières: aide à la gestion des besoins complexes, possibilités de déléguer des actes, support par des spécialistes, … …les MG devront recevoir du soutien de diverses manières: aide à la gestion des besoins complexes, possibilités de déléguer des actes, support par des spécialistes, …

3 e recommandation Améliorer les conditions de travail des MG: Améliorer les conditions de travail des MG: - Favoriser travail en équipe - Systèmes de garde parfaitement organisés - Équilibre vie prof – vie privé - Image de la profession - Aide administrative

7 e recommandation: Assister les MG dans la gestion des cas complexes Assister les MG dans la gestion des cas complexes P ex: case manager P ex: case manager “ il y a un risque que la coordination des soins soit essentiellement ‘orientée maladie (voir les TdS), avec à la clé un péril pour la qualité des soins en cas de multimorbidité …” “ il y a un risque que la coordination des soins soit essentiellement ‘orientée maladie (voir les TdS), avec à la clé un péril pour la qualité des soins en cas de multimorbidité …”