Les Politiques de Santé Publique 28 juin 2007 Hélène Marini

Plan Introduction I) Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique ? 1) Un diagnostic partagé sur la santé en France 2) Les principes d’action de l’État II) L’organisation des acteurs de la santé 1) De la Nation à la Région : une démarche commune 2) Le niveau National 3) Le niveau Régional III) La politique de santé : une logique de résultats 1) Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans 2) Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France IV) Exemples d’objectif

Introduction Politique de santé : principal instrument pour – Protéger – Promouvoir – Restaurer l’état de santé de la population Deux niveaux dans l’approche de la santé : – L’état de santé individuel des personnes – L’état de santé général de la population La politique de santé se doit donc – d’équilibrer ces deux approches – De ne plus opposer soins et prévention

I) Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique ? 1) Un diagnostic partagé sur la santé en France

Un diagnostic partagé sur la santé en France  Les données disponibles sur l’état de santé de la population française ont été synthétisées dans les rapports du Haut Comité de Santé Publique puis dans le rapport du GTNDO (GTNDO : Groupe Technique National de Définition des Objectifs de Santé Publique)  Ces travaux ont permis de poser un diagnostic sur la santé en France, partagé par la majorité des acteurs de santé  Diagnostic global : nos systèmes d’information ne sont pas suffisamment performants pour que les évolutions de l’état de santé des populations soit évaluées et interprétées avec précision

Deux paradoxes français  Meilleure espérance de vie après 65 ans / le plus fort taux européen de mortalité prématurée (avant 65 ans) Causes de cette surmortalité prématurée le plus souvent évitables, car liées à des comportements individuels ou collectifs le plus souvent modifiables (tabac, alcool, accidents, suicides, etc)  Bonne accessibilité globale aux soins / fortes inégalités de santé (socioprofessionnelles, géographiques, liées aux handicaps) Pour l’OMS, la France a le meilleur système de soins au monde, mais les disparités sociales et géographiques de santé y sont les plus fortes d’Europe Ex : à 35 ans, cadres et professions libérales ont une espérance de vie de 6,5 années plus longue celle des ouvriers

Deux objectifs prioritaires  Réduire la mortalité et la morbidité évitables, en particulier des populations fragilisées  Réduire les inégalités de santé, en particulier les disparités régionales Il existe un gradient de mortalité nord-sud : les taux de décès sont plus élevés sur le croissant nord du pays et plus bas en Midi- Pyrénées et Languedoc Roussillon  Ces deux objectifs sont liés : les inégalités de santé expliquent en partie la mortalité prématurée

Deux nécessités  Développer l’organisation de la prévention - Cesser de l’opposer aux soins de nombreux actes de soins sont aussi des actes de prévention - Optimiser les compétences : les cibler (définir la place des acteurs de santé), les rassembler, les organiser  Développer l’approche populationnelle de la santé, prenant en compte l’ensemble des déterminants de la santé (environnementaux, sociaux, économiques, culturels…)

La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique  Définit des objectifs nationaux de santé publique, exprimés en termes de résultats sur l’amélioration de l’état de santé de la population  Pour atteindre ces objectifs,  détermine des plans et des programmes nationaux de santé publique  donne à la Nation les instruments d’action dont elle a besoin pour mener une politique de santé publique  Organise le partenariat de ces acteurs (concertation et décision)  Définit la région comme le niveau optimal de la coordination des acteurs de santé  Tient compte des spécificités régionales  Permet l’évaluation des actions menées

I. Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique ? 2) Les principes d’action de l’État

Les principes d’action de l’État  Un principe cardinal (ce qui guide l’action) : L’action se juge sur l’amélioration de la santé de la population Cette amélioration porte en priorité sur l’accès à la prévention et aux soins des populations fragilisées  Cinq principes opératoires : les cinq R - Responsabilité - Rationalisation - Réseau - Région - Résultats

Responsabilité  Tous les 5 ans, la loi définit les objectifs de la politique de santé publique,  Dans un rapport annexé à la loi, le Gouvernement précise - les objectifs de sa politique de santé - ses principaux plans d’actions  Le Parlement - débat, amende et vote la loi quinquennale - peut évaluer à tout moment son application en tout ou partie

Rationalisation  Affirmer la notion de Santé Publique : inscrite dans l’intitulé même de la loi  Clarifier le rôle de l’État : - fixe les objectifs pluriannuels, - est garant des résultats, - impulse les actions nécessaires (en particulier, la coordination des acteurs)  Préciser les structures d’expertise, de concertation, de décision et de mise en œuvre  Organiser les niveaux d’action : au niveau national, au niveau régional  Programmer les actions : plans stratégiques nationaux pluriannuels, plans, programmes nationaux et régionaux

Région  La région est un niveau privilégié de la planification des actions et de la coordination des acteurs  La loi prévoit les outils nécessaires à la mise en œuvre régionale des objectifs de santé - Consultation des acteurs : Conférence régionale de santé - Coordination des actions :Plan Régional de Santé Publique - Mise en œuvre : Groupement Régional de Santé Publique

Réseaux  L’État favorise la culture de réseau, en organisant le partenariat des acteurs de santé  Il vise le rapprochement du monde de la Santé Publique, du monde des soins et du monde médico-social

Résultats Résultats  Objectifs clairement énoncés et, chaque fois que possible, quantifiés  Portant sur l’amélioration de la santé de la population  Évalués tous les 5 ans (avec suivi annuel)

 LPSP : cadre juridique cohérent et clair pour les actions de santé publique  améliorer l’état de santé de la population française  Actions organisées et concertées,  Partenariat des acteurs favorisé  Définition d’objectifs relevant de la responsabilité de l’Etat  Evaluation

B. L’organisation des acteurs de la santé 1) De la Nation à la Région : une démarche commune

De la Nation à la Région : une démarche commune EVALUATION ExpertiseConcertation POLITIQUE Fixation d’objectifs STRATEGIE Mise en oeuvreCoordination ACTIONS

B. L’organisation des acteurs de la santé 2) Le niveau National

1. Niveau national : évaluation du problème de santé Expertise  Le Haut Conseil de la Santé Publique :  Objectif : améliorer la prise en compte des connaissances disponibles dans l’élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé publique Concertation  La Conférence Nationale de Santé  Réuni les acteurs et des usagers du système de santé, au moyen de leurs instances représentatives  Elle est consultée par le Gouvernement lors de la préparation du projet de loi définissant les objectifs de santé publique

2. Niveau national : politique  Le Gouvernement  Précise les objectifs de sa politique et ses principaux plans d’action dans un rapport annexé au projet de loi - En s’appuyant sur le rapport établi par le Haut Conseil de la Santé Publique - Après consultation de la Conférence Nationale de Santé  Le Parlement  Examine, amende, vote la loi définissant les objectifs de santé publique tous les 5 ans  Peut suivre l’état de santé de la population au travers des indicateurs du rapport annexé  Peut évaluer à tout moment la mise en œuvre de la loi (en tout ou partie)

3. Niveau national : stratégie Coordination  Le Comité National de Santé Publique  Contribue à l’élaboration de la politique du Gouvernement et en examine les conditions de financement  Coordonne l’action des différents départements ministériels en matière de sécurité sanitaire et de prévention  Analyse les événements susceptibles d’affecter l’état de santé de la population

4. Niveau national : stratégie Mise en oeuvre  L’Institut National de Prévention et d’Education pour la santé  Centré sur la mise en œuvre des programmes de santé publique de l’État  En particulier, valorise et diffuse les programmes de prévention et d’éducation pour la santé  Apporte son concours à la mise en œuvre des programmes régionaux de santé publique

Au niveau National EVALUATION ExpertiseConcertation POLITIQUE Fixation d’objectifs STRATEGIE Mise en oeuvreCoordination ACTIONS HCSPConférence Nationale de Santé Gouvernement / Parlement Comité National de Santé Publique INPES

B. L’organisation des acteurs de la santé 3) Le niveau Régional

1. Niveau régional : évaluation du problème de santé Expertise et concertation  La Conférence Régionale (ou territoriale) de Santé  Instance de concertation avec les acteurs de santé de la région  Ses membres sont nommés par le représentant de l’État  Contribue à la définition et à l’évaluation des objectifs régionaux de santé publique contenus dans le Plan Régional de Santé Publique

2. Niveau régional : politique  Le représentant de l’État Définit les modalités de mise en œuvre de la politique nationale de santé dans la Région - En tenant compte des spécificités régionales - Après consultation de la Conférence régionale de santé  Arrête le plan régional de santé publique (PRSP) - Comportant un ensemble coordonné de programmes et d’actions pluriannuels - Mis en œuvre principalement par le Groupement régional de santé publique Peut décider d’actions particulières - Mises en œuvre par le groupement régional de santé publique - Et/ou par tout organisme compétent auquel il peut faire appel.

3. Niveau régional : coordination et 4. mise en oeuvre  Le groupement régional (ou territorial) de santé publique  Chargé de mettre en œuvre les programmes de santé publique contenus dans le Plan Régional de Santé Publique  Autonome, ayant la forme d’un GIP (groupement d’intérêt public)  Associe obligatoirement : État, assurance maladie, ARH, InVS, INPES. Et s’ils le souhaitent : collectivités territoriales, établissements de soins ou de santé  la responsabilité de l’État y est clairement affirmée : le représentant de l’État dispose de la moitié des voix, est le président du conseil d’administration et nomme son directeur

Au niveau Régional EVALUATION ExpertiseConcertation POLITIQUE Fixation d’objectifs STRATEGIE Mise en oeuvreCoordination ACTIONS Conférence Régionale de Santé Représentant de l’Etat Groupement Régional de Santé Publique

C. La politique de santé : une logique de résultats 1) Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans  L’amélioration de la santé dépend d’une multitude d’actions nationales, régionales, locales. La définition d’objectifs permet d’évaluer l’amélioration attendue.  L’État définit ces objectifs  Pour les atteindre, il met en œuvre des plans et des programmes d’action. Un plan contient un ensemble de programmes.  Les plans et les programmes nationaux se déclinent au niveau régional dans les plans régionaux de santé publique (PRSP).  Ces plans et programmes peuvent s’articuler avec les initiatives d’autres acteurs.

Au niveau national : les objectifs pluriannuels  Inscrits dans le rapport annexé à la loi (100 dans la loi du 9 août 2004)  Etablis d’après le rapport du HCSP, après consultation de la CNS  Tous les 5 ans, ces objectifs sont évalués par le HCSP et redéfinis par une loi. Les objectifs sont atteints au moyen de plans et programmes nationaux :  Les plans stratégiques pluriannuels : inclus dans le rapport annexé, ils répondent aux problèmes de santé nécessitant la coordination d’intervenants multiples sur plusieurs années.  Les plans prévus par arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale ; ils poursuivent des objectifs le plus souvent inclus dans le rapport annexé.(plan de lutte contre le saturnisme)  Les plans en cours, antérieurs à la promulgation de la loi, qui sont poursuivis.(PNNS)  Les plans en phase de mise en place ou de préparation (plan périnatalité)

Au niveau national : les plans stratégiques pluriannuels  Plan national de lutte contre le cancer  Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives  Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé des facteurs d’environnement (Plan national santé environnement), dont ceux liés au milieu de travail  Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques  Plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares

Mesures nécessaires à la mise en œuvre de la politique de santé publique et à l’atteinte des objectifs pluriannuels  Dispositions relatives à la prévention et à la gestion des crises sanitaires, notamment : - les tâches de l’Institut de Veille Sanitaire ont été précisées - les plans blancs d’établissement ont reçu une base légale  Création de l’École des Hautes Études en Santé Publique, afin d’organiser la formation de professionnels multidisciplinaires et de favoriser la recherche en santé publique  Création de l’Institut national du Cancer  Révision de dispositions du code de la santé publique sur la recherche biomédicale

Au niveau régional, l’état des lieux est concrétisé par le « diagnostic régional partagé »  Posé par les acteurs régionaux de santé, notamment dans le cadre des Conférences Régionales de santé  Socle de l’élaboration du Plan Régional de Santé Publique (PRSP)  3 axes prioritaires  État de santé de la population  Bilan des programmes et actions mis en œuvre,  Ressources disponibles

Le plan régional de santé publique  Consensuel : il est élaboré en concertation avec les acteurs régionaux de santé, notamment les principaux décideurs (Assurance maladie, Conseil Régional et collectivité locales)  Dynamique : les programmes sont pluriannuels, ils peuvent démarrer à des moments différents, leur orientation peut être modifiée.  Le PRSP est mis en œuvre - Par le GRSP - Par des conventions, des appels d’offre et des appels à projets  La majorité des actions qu’il inclut sont locales et définies par chaque région.  Il décrit - les relations avec les collectivités locales, - les populations prioritaires - les territoires prioritaires

C. La politique de santé : une logique de résultats 2) Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France  L’État définit ses objectifs dans le rapport annexé à la LPSP  Ces objectifs ont été préparés par un groupe technique (GTNDO) - créé pour préparer la LPSP - ayant rassemblé des experts et des représentants de l’ensemble des institutions susceptibles de participer à la conception ou à la production des informations nécessaires - ayant fait l’objet d’une large concertation

La définition des objectifs se fait en plusieurs étapes : 1. 1) Établissement du cadre de référence : approche populationnelle de la santé 2. 2) Identification et classification des problèmes de santé 3. 3) Appréciation de leur importance 4. 4) Analyse des connaissances disponibles 5. 5) Définition d’objectifs quantifiés Chacune des ces étapes fait l’objet d’une formulation précise des notions et des outils de mesure utilisés, afin de construire un vocabulaire compris par tous, et de permettre leur évaluation ultérieure.

Il ne faut pas opposer soins et prévention De nombreux actes de soins sont aussi des actes de prévention. Il vaut mieux distinguer  L’approche par la personne : demande individuelle spontanée adressée aux professionnels du soin  L’approche par la population :ensemble des déterminants de santé ; correspond à l’action (des pouvoirs publics, des institutions, des associations, des réseaux ) d’inciter les personnes à avoir une démarche personnelle d’action de santé  réponse spontanée/réponse organisée La réponse organisée vise à pallier les insuffisances de l’approche spontanée. 1) Une approche populationnelle

 un problème de santé désigne - une maladie - un déterminant de la bonne santé ou des maladies - ou un co-facteur favorisant maladies et/ou déterminants (par exemple, l’habitat pour le saturnisme)  un même déterminant et/ou un même facteur favorisant peut être associé à la survenue de plusieurs maladies (par exemple, l’alcool, le tabac ; l’accessibilité à un type de soins) 2) Identification des problèmes de santé

Repose sur  des indicateurs d’importance épidémiologique : - mortalité : les plus robustes - mortalité prématurée : années potentielles de vie perdues - morbidité : fréquence des maladies et des événements de santé indésirables - indicateurs synthétiques : années de vie perdues « en bonne santé », évaluation de l’impact d’un déterminant sur la survenue d’un problème de santé  l’efficacité des actions disponibles  l’impact économique du problème  l’expression sociale des valeurs de notre société à un moment donné, conduisant à privilégier un événement de santé ou un groupe populationel  l’écart avec d’autres pays comparables, pouvant suggérer des progrès réalisables. 3) L’appréciation de l’importance du problème de santé

 définition précise du problème  identification des principaux déterminants et leur appréciation en termes de risque attribuable  identification explicite et argumentée des stratégies d’action potentiellement efficaces  identification des conditions requises et estimation des ressources nécessaires 4) Établir un lien explicite entre un problème et un objectif de santé

 un tiers des objectifs de santé sont quantifiables en particulier en termes de fréquence  en France, cette quantification est souvent difficile, notamment en raison du manque de données disponibles  La quantification d’un objectif a souvent un préalable : la production d’informations d’ordre épidémiologique, la production de connaissances scientifiques supplémentaires ou l’évaluation de programmes réalisés ou en cours.  Des indicateurs de suivi permettent de suivre l’efficacité des actions entreprises 5) Quantification des objectifs

1) Indicateurs d’importance du problème de santé 2) Indicateurs de suivi des objectifs 3) Indicateurs transversaux  Destinés à donner des résultats globaux sur les actions engagées et les services offerts  espérance de vie, espérance de vie sans incapacité, années potentielles de vie perdues, mortalité infantile, données d’autoévaluation  indicateurs de qualité des actions et services : accessibilité, acceptabilité, pertinence, continuité, sécurité. Les Indicateurs

 Les 100 objectifs retenus par le rapport annexé ne visent pas l’exhaustivité, mais la représentativité - Ils ne couvrent pas l’ensemble des problèmes de santé - Mais certains visent les déterminants modifiables et les plus fréquents (par exemple, alcool, tabac) - Ils sont compatibles avec des objectifs spécifiques déterminés par les divers intervenants de santé Ils correspondent à des progrès effectivement réalisables.  Ils dressent un tableau de bord de la santé en France, permettant d’orienter les actions et de situer les acteurs.  Leur réalisation est placée sous la responsabilité de l’État  Mais, pour les atteindre, le partenariat de tous les acteurs de santé est nécessaire  Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France

D. Exemples d’objectifs

Alcool

Tabac