UE. 1.3 S1 Législation, éthique et déontologie Promotion La loi n° du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

Pour emblématique qu'elle soit, la loi Kouchner de 2002 ne crée pas un mouvement qui ouvre les hôpitaux à toutes les couches de la société au milieu du XXème siècle. Expression « droits des malades » déjà utilisée par Cour de cassation en 1942 où il est rappelé que le chirurgien est tenu de rechercher le consentement du malade. Rôle de la création de la Sécurité Sociale en 1945 dans l'accès aux soins et le préambule de la Constitution de 1946 rappelle que « la nation garantit la protection de la santé ».

1 - Le contexte de la loi a) Transformations sociétales Elévation du niveau d'éducation générale, modification de la perception des figures d'autorité et refus du “paternalisme médical”. Exigence éthique croissante conduisant à placer la personne au centre des finalités de la relation de soins.

b) Evolution de l'Hôpital Années 70 : inquiétude sur les conséquences du développement de la science médicale : politique d'humanisation de l'hôpital (cf. circulaire du 18 décembre 1970). La “Charte du malade hospitalisé” est issue de cette prise de conscience. Mais n'a pas de valeur juridique et donc de force contraignante.

Cette charte sera réactualisée le 6 mai 1995 en s'appelant « Charte du patient hospitalisé », puis en 2006 en devenant « Charte de la personne hospitalisée ». Notons l'évolution des termes utilisés. Progressivement, reconnaissance de la situation de vulnérabilité et de dépendance induite par la maladie justifiant un autre regard sur la protection des droits de chaque citoyen.

Ordonnances n° du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée et posant les bases de l'accréditation des établissements de santé. Il est fait référence à la Charte, mais celle-ci n'a pas de valeur opposable. Il faudra attendre 2006 pour qu'elle ait une valeur juridique. Néanmoins, des représentants des usagers figurent dans les conseils d'administration des hôpitaux (rôle consultatif) et sont associés à la Commission de conciliation pour le suivi des plaintes des usagers et l'information de leurs droits.

c) Contexte sanitaire Années 80 : épidémie de SIDA. nitialisation d'un vaste mouvement de reconnaissance de l'usager, du fait de la nouveauté de cette maladie et de l'impuissance médicale face à cette infection. Les associations de malades du SIDA ont revendiqué une compétence profane. Les Etats généraux des personnes atteintes du SIDA en 1990 ont fourni un modèle pour d'autres Etats généraux (diabète, cancer). Evènements sanitaires modifiant la confiance soignants-soignés (« Vache folle », “affaire du sang contaminé »).

Etats généraux de la santé en 1999 : Forte revendication d'autonomie, de prise en compte de la parole et de la volonté du malade. Cette prise de parole pose une question éminemment politique d'un nouveau partage du pouvoir entre le patient et l'institution. »Les propositions de ces Etats généraux : information et transparence (accès au dossier médical), relation et respect de la personne, prévention, accessibilité et participation.

Ainsi, la loi de 2002 représente une sorte d'aboutissement en réunissant des textes jusque là épars, et une étape importante dans la construction d'une démocratie sanitaire en visant un équilibre plus satisfaisant entre le malade et le pouvoir médical. Pour la 1ère fois, une loi affirme de manière claire et sans distinguer entre les lieux ou les raisons d'hospitalisation, les droits des malades et par la même les obligations du soignant en la matière.

126 articles répartis en 5 titres 1- « Solidarité envers les personnes handicapées » 2- « Démocratie sanitaire » 3- « Qualité du système de santé » 4- « Réparation des conséquences des risques sanitaires » 5- « Dispositions relatives à l'Outre-mer » 2. Le contenu de la loi

Cette loi comprend des droits: individuels : information appropriée, consentement recherché, traitement contre la douleur, soins palliatifs. collectifs : représentation renforcée au sein de l'organisation hospitalière. C'est la reconnaissance du monde associatif.

La loi distingue d'autre part des : droits fondamentaux : attachés au fait d'être une personne, à rapprocher des droits de l'Homme (respect de dignité, vie privée, droit à la prise en charge de la douleur). droits des usagers du système de santé : dépendant des situations de soins donc contextuels (droit à l'information, à consentir aux soins, d'accéder à son dossier médical).

Titre I : Solidarité envers les personnes handicapées « Nul ne peut se prévaloir d'un préjudice du seul fait de sa naissance » cf. Arrêt Perruche Toute personne handicapée a droit à la solidarité nationale (compensation des charges particulières liées au handicap).

Titre II : Démocratie sanitaire 1 – Reconnaître et préciser les droits des personnes malades et plus largement de toute personne dans ses relations avec le système de santé : - égal accès aux soins - continuité des soins et meilleure sécurité sanitaire possible - principe de non discrimination notamment en raison des caractéristiques génétiques - droit au respect à la dignité

- réaffirmation du droit au respect à la vie privée et au secret des informations médicales « Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe ». Notion de secret partagé “En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part”.

« Le secret médical ne s'oppose pas à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants-droit pour leur permettre de connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès ».

- suivi scolaire adapté “Dans la mesure où leurs conditions d'hospitalisation le permettent, les enfants en âge scolaire ont droit à un suivi scolaire adapté au sein des établissements de santé”. - garantie de recevoir des soins appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue - assurance de ne pas faire courir de risques disproportionnés par rapport aux bénéfices escomptés (bénéfice/risque)

- traitement de la douleur « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. CLUD (Comité de lutte contre la douleur) « Contrat d'engagement de lutte contre la douleur » remis à chaque personne hospitalisée. Plan d'amélioration de la PEC de la douleur : assurer à chacun une vie digne jusqu'à la mort.

2 – Rééquilibrer les relations entre le professionnel de santé et le malade en faisant de ce dernier un véritable acteur de santé 2 principes étroitement liés à l'autre : consentement libre et éclairé et son corollaire le droit d'être informé sur son état de santé

- droit à l'information : toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé et plus précisément sur : les traitements, actes et investigations, leur utilité, nécessité ou urgence éventuelle leurs conséquences directes et celles en cas de refus leurs risques fréquents ou graves normalement prévisibles l'existence d'alternatives.

L' information est délivrée au cours d'un entretien individuel...la volonté d'une personne d'être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

« Art. L Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. « Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables.

« Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. « Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L , ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.

« Art. L Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé « Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de 48 heures aura été observé. Ce délai est porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans

3 – Mettre en place les bases de l'expression et de la participation des usagers du système de santé “Les établissements de santé facilitent l'intervention des associations de bénévoles qui peuvent apporter un soutien à toute personne accueillie dans l'établissement. Elles doivent conclure avec les établissements concernés une convention qui détermine les modalités de cette intervention. »

« Les associations, régulièrement déclarées, ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades peuvent faire l'objet d'un agrément par l'autorité administrative compétente... notamment subordonné à l'activité effective et publique de l'association”

Exemples d'associations rencontrées à l'hôpital : AIDES UNAFAM (santé mentale) LNCC (cancer) L’Ecole à l’Hôpital AFM (myopathie)

« Dans chaque établissement de santé, une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge a pour mission de veiller au respect des droits des usagers et de contribuer à l'amélioration de la qualité de l'accueil des personnes malades et de leurs proches et de la prise en charge. Cette commission facilite les démarches de ces personnes et veille à ce qu'elles puissent, le cas échéant, exprimer leurs griefs auprès des responsables de l'établissement, entendre les explications de ceux-ci et être informées des suites de leurs demandes.

« Elle est consultée sur la politique menée dans l'établissement en ce qui concerne l'accueil et la prise en charge, elle fait des propositions en ce domaine et elle est informée de l'ensemble des plaintes ou réclamations formées par les usagers de l'établissement ainsi que des suites qui leur sont données. A cette fin, elle peut avoir accès aux données médicales relatives à ces plaintes ou réclamations, sous réserve de l'obtention préalable de l'accord écrit de la personne concernée ou de ses ayants droit si elle est décédée. Les membres de la commission sont astreints au secret professionnel ».

4 – Clarifier les responsabilités des professionnels et des institutions sanitaires

5 – Renforcer la démocratie sanitaire en redéfinissant les conditions d'élaboration et de concertation des politiques de santé tant au niveau national que régional

TITRE III : qualité du système de santé 1 – Favoriser le développement des compétences des professionnels 2 – Réformer la législation relative à la formation médicale continue afin d'assurer la sécurité sanitaire et la qualité des soins

3 – améliorer le fonctionnement des instances des ordres compétents à l'égard des professions de santé et créer un office des professions paramédicales et de faciliter l'information des assurés sociaux Cet office ou conseil contribue à l'amélioration de la gestion du système de santé et à la promotion de la qualité des soins dispensés par ses membres. Il participe à l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP), à l'élaboration, à la diffusion et au respect des règles de bonnes pratiques paramédicales et veille au maintien des connaissances professionnelles.

4 – développer une politique de prévention globale et cohérente

5 – mieux définir les réseaux de santé Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu'avec des représentants des usagers.

TITRE IV Réparation des risques sanitaires 1 – Améliorer l'accès à l'assurance des personnes présentant un risque aggravé de santé 2 – Fixer les risques de la responsabilité médicale en cas d'accident médical

3 – Créer un dispositif de règlement amiable et d'indemnisation des victimes d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes et d'infections nosocomiales

4 – Instaurer un régime spécifique de preuve en ce qui concerne la contamination par le virus de l'hépatite C à la suite d'une transfusion sanguine

Un acte, un produit de soin peuvent avoir des conséquences bénéfiques et/ou nuisibles. Les conséquences nuisibles sont liées à l’incompétence ou l’inattention des professionnels et des structures (affections iatrogènes), à un aléa thérapeutique (accident imprévisible dit sans faute) ou à une infection nosocomiale

Dans chaque région, une commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI) est chargée de faciliter le règlement amiable des litiges relatifs aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes et aux infections nosocomiales, ainsi que des autres litiges entre usagers et professionnels de santé, établissements de santé, services de santé ou organismes ou producteurs de produits de santé

La CRCI ne peut se prononcer que si dommage substantiel: - Déficit fonctionnel permanent ou incapacité permanente partielle sup à 24% - Durée d’incapacité temporaire de travail d’au moins 6 mois consécutifs ou 6 mois non consécutifs sur 12 mois - Victime déclarée inapte à exercer son activité professionnelle - Troubles graves dans conditions d’existence

Demande d’expertise médicale par la commission. Délai de 6 mois après rapport d’expertise - Si reconnaissance de responsabilité du professionnel ou de l’établissement (faute), indemnisation de la victime par l’assureur des auteurs du dommage. Prescription de 10 ans. - En l’absence de faute reconnue (aléa), l’ONIAM (Office national d'indemnisation des accidents médicaux) adresse une offre d’indemnisation à la victime, au titre de la solidarité nationale. - Mais possibilité de refus par le patient qui saisit alors le tribunal compétent

Dans le domaine des accidents médicaux, à ce jour, l’Etat n’est intervenu que pour des dommages imputables à une vaccination obligatoire et pour l’indemnisation des transfusés et hémophiles contaminés par le virus du SIDA.