Rôle du pathologiste dans l’analyse d’un tissu tumoral Reconnaître le plus tôt possible les proliférations tumorales si possible au stade de cancer in situ à ce stade, pas de dissémination à distance rôle des examens de dépistage (frottis cervicaux...) Classer la tumeur et apprécier son degré de différenciation rôle pronostique, thérapeutique si métastase : oriente vers l’origine de la tumeur primitive Sur pièce opératoire, apprécier le degré d’extension de la tumeur • taille de la tumeur, distance par rapport aux limites d’exérèse, • degré d’infiltration pariétale, métastases (ganglionnaires)

Lésions précancéreuses et lésions pre-invasives ( dysplasie, cancer in situ... ) Lésions précancéreuses -- des lésions non tumorales qui favorisent l’apparition d’un cancer dans la même tissu Ex: - Leucoplasie, - Cervicite avec érosion cervicale - Hyperplasie fibro-Kystique de glande mammaire - Polyadénome recto-colique - Gastrite chronique atropique et ulcère gastrique - Colite chronique ulcérée - Ulcère chronique cutanée ...

Lésions précancéreuses Proliferative verrucous leukoplakia Condyloma acuminatum

Les étapes du développement des cancers avant l’invasion LES LÉSIONS PRÉ-INVASIVES Dysplasie Néoplasie intra-épithéliale Néoplasie pré-invasive Carcinome in situ Hyperplasie épithéliale atypique Intérêt majeur en cancérologie +++ Dépistage de lésions cancéreuses ou « pré-cancéreuses » limitées à l’épithélium avant le franchissement de la membrane basale avant l’acquisition du caractère invasif et métastatique des cellules transformées Le traitement du cancer à ce stade entraîne sa guérison

Définition Spectre (continuum) de lésions acquises LESIONS PRE-INVASIVES Définition Spectre (continuum) de lésions acquises Siégeant avant tout au niveau des épithéliums malpighiens ou glandulaires Comportant des atypies cytologiques et des anomalies de l’organisation tissulaire strictement limitées à l’épithélium Représentées par un continuum d’anomalies morphologiques de gravité croissante bas grade  haut grade Capables de régresser spontanément Capables d’évoluer vers un carcinome invasif

Terminologie 1- néoplasie intra-épithéliale 2- dysplasie LESIONS PRE-INVASIVES Terminologie • terminologies différentes selon les organes • toujours associées à un grading de gravité croissante 1- néoplasie intra-épithéliale Ex. col de l ’utérus : CIN 1  CIN 3 (carcinome in situ) 2- dysplasie Ex. tube digestif, appareil ORL - dysplasie légère, modérée, sévère (carcinome in situ) - actuellement 2 grades : • dysplasie de bas grade • dysplasie de haut grade (carcinome in situ) 3 - hyperplasie atypique / carcinome in situ Ex. sein, endomètre

Dysplasie ---- un trouble acquis de la multiplication cellulaire anormale. Carcinome in situ --- une architecture tumorale précoce maligne strictement limité dans le tissu qu’elle a pris naissance, respectant la membrane basale sans extension locale ni métastases.

Principales localisations LESIONS PRE-INVASIVES Principales localisations Epithélium malpighien - col de l’utérus - app. aérodigestif supérieur, bronches - peau Epithélium cylindrique - tube digestif (colon) - sein - endomètre Valeur du grading pour l’évolution Lésion de bas grade - régression spontanée +++ - évolution vers lésion de haut grade +/- - transformation en carcinome invasif rare Lésion de haut grade - transformation en carcinome invasif +++ - régression spontanée +/-

Néoplasie intra-épithéliale du col de l’utérus (CIN) Aspect morphologique : continuum de lésions histologiques CIN de gravité croissante de grades 1 à 3 Le grade 3 est considéré comme un carcinome in situ Rôle des papillomavirus (HPV) +++ Associé à des cofacteurs liés à l’hôte (tabac) Le grade des lésions dépend du type d’HPV Le type d’HPV peut permettre de prévoir la gravité des lésions CIN 1 HPV 6, 11, 42, 44 CIN 3 HPV 16, 18, 31, 33

Aspects morphologiques CIN Aspects morphologiques CIN 1 : peu d’atypies, présence de koïlocytes (effet viral d’HPV) CIN 2 : modifications localisées aux couches profondes de l’épithélium malpighien - multiplication cellulaire - perte de polarisation - anisocaryose - augmentation du nombre de mitoses CIN 3 : modifications de toute l’épaisseur de l’épithélium malpighien - cellules atypiques - perte de la différenciation - mitoses dans toute l’épaisseur de l’épithélium  MAIS intégrité de la membrane basale

CIN 1 Normal

CIN 2 CIN 3

Carcinome in situ ( = CIN 3 )

Carcinome épidermoïde invasif Cytologie CIN de bas grade + HPV CIN de haut grade

Evolution CIN CIN de bas grade - régression +++ - persistance - évolution rare vers un cancer invasif CIN de haut grade - régression rare - si association à un co-facteur : évolution vers un carcinome invasif (qq mois à plus de 20 ans

Dysplasie de la muqueuse colique Les dysplasies surviennent dans les adénomes sur des lésions inflammatoires (rectocolite hémorragique) Adénome colique actuellement considéré comme un état précancéreux associant : - une prolifération épithéliale - des anomalies des cellules épithéliales : appelées dysplasies grading des dysplasies : - bas grade : dysplasie légère et dysplasie modérée - haut grade (carcinome in situ) : dysplasie sévère survenue d ’un adénocarcinome colique invasif : fonction du degré de dysplasie prévention du cancer colique invasif : dépistage et exérèse des adénomes coliques

displasie de bas grade displasie de haut grade

Progression tumorale et hétérogénéité La plupart des tumeurs humaines sont monoclonales. Lorsque les cancers deviennent cliniquement décelables, leurs constituants cellulaires sont des plus hétérogènes. La transformation néoplasique s’accompagne d’une instabilité génétique, ce qui rend les sous-clones apparus dans la tumeur ayant une croissance avantagée.

Cellule souche cancereuse ?

Dissémination de la tumeur maligne Infiltration (extension) par contiguité -- La propagation des cellules cancereuses locale. Métastase -- des foyers tumoraux situés à distance de la tumeur primitive. -- déterminent la nature maligne d’une tumeur. -- peut se fait par les voies suivantes  - Dissémination lymphatique - Dissémination hématogène - Ensemencement des cavités et surfaces naturelles (Dissémination intracoelomique)

←Détachement des ← Attachement ← Dégradation de la ← Migration des cellules tumorales à partir de la cellule voisine ← Attachement (adhésion) des la substance intercellulaire ← Dégradation de la substance ← Migration des cellules tumorales

du carcinome in situ au cancer invasif Cancer du col utérin: du carcinome in situ au cancer invasif

Emboli carcinomateux

Dissémination hématogène

Dissémination lymphatique * Définition du ganglion lymphatique en sentinelle

Ensemencement des cavités --- Tumeurs de Krukenberg

NOTION de GRADE et de STADE des CANCERS Nécessité de systèmes semi-quantitatifs permettant d’apprécier l’évolutivité d’un cancer et permettant : d’orienter le choix du traitement d’analyser les résultats des essais thérapeutiques Ces systèmes semi-quantitatifs apprécient : le degré de différenciation du cancer (grade) le degré d’extension du cancer (stade)

Ex. grading de Scarff et Bloom pour les carcinomes du sein 1 - GRADE des CANCERS Histopronostic basé sur : le degré de différenciation des cellules cancéreuses l’importance des atypies cytonucléaires le nombre des mitoses Uniquement sur la tumeur initiale  pas sur les récidives ou les métastases Habituellement grades croissants de 1 à 3 - 4 selon le degré d’anaplasie Les critères utilisés pour déterminer le grade d’une tumeur varient selon chaque type tumoral Toujours utiliser un grade international et le référencer Ex. grading de Scarff et Bloom pour les carcinomes du sein

Adenocarcinome

Carcinome malpigien (Carcinome épidermoïde) grade 1 grade 2 grade 3

Définition d’un bon système de grading Grade des cancers Problèmes du grading La corrélation entre l’aspect histologique et le comportement biologique du cancer est loin d’être parfaite Hétérogénéité des cancers Actuellement diagnostic de cancer sur des biopsies de petite taille Définition d’un bon système de grading simple et facile à utiliser reproductible, donc objectif élément pronostique indépendant des autres facteurs pronostiques

2 - STADE d’un CANCER Différents systèmes utilisés Le degré d’extension des cancers est basé sur : la taille de la tumeur primitive le nombre de métastases ganglionnaires régionales la présence ou l’absence de métastases à distance Pour la majorité des cancers, le degré d’extension a un intérêt clinique plus important que le grade histopronostique Différents systèmes utilisés Système TNM +++ Autres systèmes de staging classification de l’AJC (American Joint Committee for Cancer ) stades d’Ann Arbor pour les lymphomes classification de Dukes pour les carcinomes du côlon

La classification TNM varie pour chaque type de cancer Stade d ’un cancer Système TNM La classification TNM varie pour chaque type de cancer Principes généraux : T Taille/profondeur de la tumeur primitive T1 à T4 selon la taille/profondeur Tis = cancer in situ N Envahissement ganglionnaire (gg) N0 = absence d’envahissement gg N1 à Ns = nombre croissant de gg envahis M Métastases à distance M0 = absence de métastase M1 = présence de métastases

Tis T1 T2 T3 T4 TNM

pTNM classification pour carcinome œsophagien pT1 pT2 pT3 pT4 pN1 et pM1 Epithélum normal: pT0N0M0 Carcinome in situ: pTisN0M0