Dr Florence Brunel-Dalmas Femmes et VIH Pr Christine Katlama Dr Danielle Rouleau Dr Jean-Pierre Routy Dr Florence Brunel-Dalmas

Évolution de la prise en charge du VIH chez la femme Grâce à l’évolution des traitements hautement efficaces, la femme se permet dorénavant d’avoir une vision à long terme1 : Désir de fécondité grâce aux succès des interventions prévenant la transmission materno-fœtale2 Dans l’enquête française VESPA (ANRS EN12 VESPA), 33 % des femmes et 20 % des hommes hétérosexuels exprimaient un désir d’enfant3. Désir de vivre longtemps malgré le VIH 1/3 des femmes expriment un tel désir4

Défis spécifiques reliés à la femme séropositive VIH et traitement1 Vieillir avec le VIH2 Sexualité et VIH3 Selon l’étude VESPA, 30 % des femmes sont abstinentes pour les raisons suivantes3 : Honte, peur de transmettre et manque de partenaire Fécondité et VIH4 Le tiers des femmes souhaiteraient concevoir 47 % des femmes ligaturées regrettent leur choix

Défis spécifiques de la femme séropositive Traitements Différence de tolérabilité Dosage similaire1 pour hommes et femmes, malgré des différences de poids et d’indices de masse corporelle Pas assez de femmes dans les études pour en tirer des conclusions appropriées Complications métaboliques Lipoatrophie Implication et impact Lipodystrophie Identifiée moins facilement, traitement moins utilisé que les hommes, image corporelle affectée2 Risque cardiaque accru (vs des femmes non atteintes du VIH) Statut hormonal De la contraception à la ménopause Implication des ITS et des infections à HPV3 ITS : facteur de risque augmentant la transmissibilité du VIH Rôle et implication du HPV dans les cancers du col utérin et cancer anal

Étude CASTLE : suivi à 96 semaines ATV/RTV LPV/RTV Effets indésirables, n (%) Femme, n=138 Homme, n=303 Femme, n=139 Homme, n=298 Aucun effet indésirable 45 (33) 88 (29) 46 (33) 94 (32) Nausées 10 (7) 8 (3) 19 (14) 14 (5) Diahrrée 4 (3) 7 (2) 13 (9) 41 (14) Hyperbilirubinémie 15 (11) 29 (10) 1 (<1) Jaunisse/ictère scléral 6 (4) 15 (5) Prurit 7 (5) 6 (2) Vomissements 2 (1) 3 (<1) 3 (2) 4 (1) ATV, atazanavir; LPV, lopinavir; RTV, ritonavir L’hyperbilirubinémie inclut une bilirubine sanguine anormale, une augmentation de la bilirubine sanguine, une bilirubine non conjuguée et une augmentation de la bilirubine non conjuguée selon le SOC (system organ class) Investigations. Le prurit inclus la dermatite allergique, le prurigo, le psoriasis, le prurit, le prurit erythémateux, le prurit généralisé, le prurit Maculopapuleux, le prurit papuleux, la rosacée et l’urticaire.

Étude GRACE* (données à 48 semaines) On note que les femmes présentent des hausses plus significatives (p < 0,05) de : triglycérides, poids corporel, IMC, tour de taille et des hanches * 3,2 * 2,6 * 2,5 Variation sur 48 semaines (valeur d’origine) 1,8 1,3 * 1,2 0,7 0,5 *sexe, race et expérience clinique

Dosage de l’atazanavir durant la grossesse La dose recommandée est habituellement 300 mg associés à 100 mg de ritonavir En situation de grossesse, il faut également envisager 300 mg / 100 mg de ritonavir

Dosage de l’éfavirenz Tolérabilité Option de dosage Dosage par paliers vs dosage à pleine dose Potentiellement une façon de réduire les effets neurologiques1 Polymorphisme du cytochrome CYP2B6 600 mg réduit à 400 mg voire même 200 mg OD2 Dosage thérapeutique (TDM)3 Réduction de dose basée sur les seuils plasmatiques avec une cible à 4,0 mg/mL 48 heures post-initiation du traitement, avec visée à 1,0 mg/mL comme dose minimale4

Prise en charge de la femme séropositive VIH Le risque de contamination est deux fois plus élévé que pour un homme lors de contacts sexuels non protégés1 ITS Tant chez l’homme que la femme, la présence d’ITS et plus encore d’ulcération, augmente le risque de contamination Contraception Sexualité1-2 Condom et contraception HAART comme outil de prévention de transmission (HPTN 052) http://data.unaids.org/Topics/Gender/Facing_CHallenges_en.pdf Consulté en juillet 2012

HAART comme outil de prévention de transmission du VIH : HPTN 052 Étude portant sur 1763 couples séro-discordants 97 % hétérosexuels 96 % de réduction du risque de transmission au conjoint séronégatif

Impact des ARV sur les niveaux des contraceptifs oraux (CO) : considérations pharmacocinétiques Agent ARV Effet sur l’ASC de l’éthinylestradiol Effet sur l’ASC des progestongènes ATV/r LPV/r, SQV/r, DRV/r, NFV, FPVr† NVP EFV MVC RAL RPV 19% 85% 20% 19% aucun aucun aucun 20% 14% aucun aucun † Co-administration of FPV/r with oral contraceptives may increase the risk of hepatic transaminase elevations, alternative contraception methods are recommended.

Impact des ARV sur les niveaux des contraceptifs oraux (CO) : considérations pharmacocinétiques ATV/r Besoin d’au moins 300 mg d'éthinylestradiol dans les CO LPV, SQV, DRV, FPV+r et NFV Besoin d’une approche alternative compte tenu des baisses de concentrations plasmatiques des œstrogènes NVP Éviter toute contraception hormonale EFV Maintenir une protection supplémentaire (condom)

Prise en charge de la femme séropositive (suite) Conception et désir de grossesse Suivi de grossesse Complications métaboliques Lipoatrophie/ lipodystrophie Diabète Impact sur la densité osseuse et risque de fracture Risque cardiaque Vieillissement accéléré

Risque de transmission mère-enfant Aujourd’hui, les risques ont significativement diminué (moins de 2,0%1) Le défi réside non pas au niveau de la prise en charge des mamans traitées avant la grossesse, mais plutôt chez celles qui ont une séroconversion lors de la grossesse 1,6 % de risque de transmission si HIV+ avant la grossesse vs 12,9 % si conversion lors de la grossesse Besoin de discuter avec les femmes en âge de procréer

ARV et risque potentiel sur le fœtus/nouveau-né Médicaments Malformation/ naissance Prévalence (IC à 95 %) Lamivudine 122/3966 3,1 % (2,6-3,7) Zidovudine 120/3699 3,2 % (2,7-3,9) Ritonavir 35/1567 2,2 % (1,6-3,1) Tenofovir 27/1219 2,2 % (1,5-3,2) Nelfinavir 46/1196 3,8 (2,8-5,1) Lopinavir 18/816 2,2 % (1,3-3,5) Stavudine 19/799 2,4 % (1,4-3,7) Abacavir 25/781 3,2 % (2,1-4,7) Emtricitabine 18/764 Efavirenz 17/644 2,6 % (1,5-4,2) Sulfate d’atazanavir 12/576 2,1 % (1,1-3,6) Didanosine 19/409 4,6 % (2,8-7,2) Indinavir 6/285 2,1 % (0,8-4,4) Stavudine, didanosine and efavirenz are not recommended for use in pregnant women. Other antiretrovirals should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk.

ARV et risque potentiel sur le fœtus/nouveau-né Les risques de malformation semblent faibles 2,9 % selon le régistre APR EFV Potentiellement un risque mais de récentes données semblent montrer que non

Conclusion Indétectabilité comme objectif primaire Traitement HAART comme outil de prévention Face à un conjoint sérodiscordant Face à une grossesse à venir Prise en charge globale de la femme Sexualité et partenaire, fécondité, contraception et autres facettes

Références Diapo 2 1. Rapport 2010 sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH sous la direction du Pr Patrick Yeni. 2. Badell, M. et al. Reproductive Healthcare Needs and Desires in a Cohort of HIV-Positive Women. Infectious Diseases in Obstetrics & Gynecology 2012: doi:10.1155/2012/107878. 3. Perreti-Watel Patrick, Riandey Benoît, Dray-Spira Rosemary et al. L’enquête VESPA (VIH : Enquête sur les Personnes Atteintes). 4. Stanwood, N.L. et al. Contraception and fertility plans in a cohort of HIV-positive women in care. Contraception. 2007 Apr;75(4):294-8. Epub 2007 Feb 22. Diapo 3 1. Stanwood, N.L. et al. Contraception and fertility plans in a cohort of HIV-positive women in care. Contraception. 2007 Apr;75(4):294-8. Epub 2007 Feb 22. 2. Frontini M, Chotalia J, Spizale L, et al. Sex and Race Effects on Risk for Selected Outcomes among Elderly HIV-Infected Patients. J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic). 2012 Jan-Feb;11(1):12-5. Epub 2011 Apr 25. Diapo 4 1. Ofotokun, I. et al. Antiretroviral pharmacokinetic profile: a review of sex differences. Gend Med. 2007 Jun;4(2):106-19. 2. Rapport 2010 sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH sous la direction du Pr Patrick Yeni. 3. Auvert, B. et al. Infect Dis Obstet Gynecol 2011 doi:10.1155/2011/692012.

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