1 « Quelle cible fonctionnelle pour les LAP hospitaliers ? » Présentation – Discussion - 9 mai 2008 ” Systèmes d’aide à la décision, aide à la stratégie thérapeutique, et propositions d’amélioration ” HAS « Quelle cible d’exigences fonctionnelles pour une certification des LAP hospitaliers ? » Propositions d’amélioration François PESTYSt-Denis, le 9 mai 2008

2 Propositions d’amélioration (1) François PESTYSt-Denis, le 9 mai 2008 Prescription initiale => évaluation systématique des traitements en cours chez le patient entrant... →Échange d'information avec le patient et/ou son entourage →Enregistrer les traitements en cours connus chez le malade entrant, en précisant lors de la première prescription* : Les médicaments maintenus,Les médicaments maintenus, Supprimés ou suspendus,Supprimés ou suspendus, Initiés,Initiés, Remplacés ou substitués (et leurs équivalents)Remplacés ou substitués (et leurs équivalents) (*) : « Guide de pratiques professionnelles sur la prise en charge thérapeutique du patient hospitalisé : le circuit du médicament ». HAS « Quelle cible d’exigences fonctionnelles pour une certification des LAP hospitaliers ? » Propositions d’amélioration

3 François PESTYSt-Denis, le 9 mai 2008 EIG, causes d’hospitalisation : à admissions dues au médicament →Bilan thérapeutique du malade entrant +++ Étude de cas N°1 (*) Mme W. est une femme âgée de 53 ans, ayant eu une oesophagite érosive diagnostiquée lors d’une endoscopie. L’anamnèse permet de retrouver chez elle de l’asthme, une hypertension artérielle et un ulcère duodénal. Traitements en cours : Amlodipine 10mg, salbutamol (2 unidoses de 2,5mg/2,5ml par nébulisation en cas de besoin) et béclaméthasone inhalés (200 μg 2 fois par jour), théophyline 300mg 2 fois par jour. H. Pylori a été récemment éradiqué (amoxicilline 1 g matin et soir, associé à clarithromycine 500 mg matin et soir et oméprazole 20 mg matin et soir, pendant 7 jours, puis 20 mg d'oméprazole par jour pendant 3 semaines supplémentaires). Mme W. fume 10 cigarettes par jour, présente un indice de masse corporelle de 35 et ne boit pas d’alcool. Identifier les facteurs hygiéno-diététiques, médicamenteux et pathologiques Style de vie : Mme W. est obèse et devrait perdre du poids ; Elle fume et la nicotine peut diminuer le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage ; D’autres facteurs peuvent exister : Bien que ne buvant pas d’alcool, elle pourrait consommer en excès du café ou d’autres boissons riches en caféine (thé, coca cola) pouvant exacerber le RGO… Facteurs médicamenteux : Les inhibiteurs des canaux calciques réduisent le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO), ce qui peut conduire à des reflux acides. Ainsi, l’amlodipine pourrait être substituée par un autre antihypertenseur tel qu’un diurétique thiazidique ; La théophylline diminuant également le tonus du SIO, il peut être opportun de reconsidérer le traitement de l’asthme, et d’arrêter ou de remplacer la théophylline. Facteurs pathologiques : Le RGO a pu être masqué par le traitement au long court de l’ulcère duodénal, récemment cicatrisé suite à l’éradication d’H. Pylori ; Ceci n’est pas exceptionnel ; Les symptômes atypiques du RGO comprennent une toux asthmatiforme provoquée par les reflux acides… (*) : Études de cas empruntée à l’ouvrage « Developing pharmacy practice, a focus on patient care » – Handbook 2006 Edition – OMS/FIP (*) : Études de cas empruntée à l’ouvrage « Developing pharmacy practice, a focus on patient care » – Handbook 2006 Edition – OMS/FIP : HAS « Quelle cible d’exigences fonctionnelles pour une certification des LAP hospitaliers ? » Propositions d’amélioration

4 François PESTYSt-Denis, le 9 mai 2008 EIG, causes d’hospitalisation : à admissions dues au médicament →Bilan thérapeutique du malade entrant +++ Étude de cas N°2 (*) Une maladie de Parkinson vient d’être diagnostiquée chez Mme P. Par ailleurs, cette femme âgée de 74 ans souffre d’angor. Ses traitements en cours comprennent de la trinitrine en comprimé sublingual en cas de douleurs et de l’halopéridol à 0,5 mg, une gélule trois fois par jour. Identifier les facteurs hygiéno-diététiques, médicamenteux et pathologiques Différents types de problèmes médicamenteux : 1.Indication non traitée (Problème réel) : La patiente aurait besoin d’un traitement antiagrégant plaquettaire qu’elle ne reçoit pas actuellement, en prévention, justifié par sa maladie coronaire ; 2.Indication non traitée (Problème potentiel) : La patiente requière probablement un traitement anti-angineux de fond. Pour l’affirmer, il est nécessaire de déterminer quels sont ses besoins actuels en trinitrine perlinguale et quelle est la fréquence de ses crises angineuses ; 3.Traitement sans indication validée (Problème réel) : Réévaluer la prescription de l’halopéridol, qui ne semble pas indiqué chez cette patiente ; 4.Réaction indésirable possible (Problème potentiel) : Arrêter l’halopéridol et revoir le diagnostic de maladie de Parkinson. (*) : Études de cas empruntée à l’ouvrage « Developing pharmacy practice, a focus on patient care » – Handbook 2006 Edition – OMS/FIP (*) : Études de cas empruntée à l’ouvrage « Developing pharmacy practice, a focus on patient care » – Handbook 2006 Edition – OMS/FIP : HAS « Quelle cible d’exigences fonctionnelles pour une certification des LAP hospitaliers ? » Propositions d’amélioration

5 François PESTYSt-Denis, le 9 mai 2008 Le « soin pharmaceutique » (Pharmaceutical care), d’après l’OMS (*) : 1.Définir les besoins en médicaments du patient et identifier les problèmes potentiels ou préexistants liés aux traitements médicamenteux ; ou préexistants liés aux traitements médicamenteux ; 2.Élaborer un plan de soin pour corriger ou prévenir les problèmes thérapeutiques ; 3.Mettre en œuvre le traitement ; 4.Évaluer et adapter le plan de soin thérapeutique. (*) « Developing pharmacy practice, a focus on patient care » – Handbook 2006 Edition – OMS/FIP (*) « Developing pharmacy practice, a focus on patient care » – Handbook 2006 Edition – OMS/FIP : Référentiels (?) R6 « Developing pharmacy practice, a focus on patient care » R6 « Developing pharmacy practice, a focus on patient care » Handbook 2006 Edition – OMS/FIP HAS « Quelle cible d’exigences fonctionnelles pour une certification des LAP hospitaliers ? » Propositions d’amélioration

6 Propositions d’amélioration (2) François PESTYSt-Denis, le 9 mai 2008 (1) Informatiser le bilan thérapeutique à l’entrée du patient hospitalisé en s’appuyant sur le service en ligne « historique remboursement » Emprunté au Dr Jean-Jacques FRASLIN sur le site Fulmédico Emprunté au Dr Jean-Jacques FRASLIN sur le site Fulmédico : HAS « Quelle cible d’exigences fonctionnelles pour une certification des LAP hospitaliers ? » Propositions d’amélioration

7 Propositions d’amélioration (3) François PESTYSt-Denis, le 9 mai 2008 (1) Informatiser le bilan thérapeutique à l’entrée du patient hospitalisé en s’appuyant sur le service en ligne « historique remboursement » Le logiciel « embarque » les données relatives aux traitements en cours à partir du service en ligne de l’Assurance maladie, sécurisé par la carte CPS et la carte Vitale du patient.Le logiciel « embarque » les données relatives aux traitements en cours à partir du service en ligne de l’Assurance maladie, sécurisé par la carte CPS et la carte Vitale du patient. Un « screening » portant sur les interactions, posologies maximales, redondances, effets indésirables, est opéré sur les lignes « récupérées »,Un « screening » portant sur les interactions, posologies maximales, redondances, effets indésirables, est opéré sur les lignes « récupérées », Pour chaque ligne, le médecin doit spécifier s’il maintient, suspend, arrête, ou substitue le traitement.Pour chaque ligne, le médecin doit spécifier s’il maintient, suspend, arrête, ou substitue le traitement. HAS « Quelle cible d’exigences fonctionnelles pour une certification des LAP hospitaliers ? » Propositions d’amélioration

8 Propositions d’amélioration (4) François PESTYSt-Denis, le 9 mai 2008 (1) Informatiser le bilan thérapeutique à l’entrée du patient hospitalisé en s’appuyant sur le service en ligne « historique remboursement » Pour les lignes thérapeutiques maintenues, le médecin se détermine sur l’utilisation ou non par le patient des médicaments qui lui ont été délivrés en ville et qu’il a amené avec lui à l’hôpital (Les experts du Conseil de l’Europe recommandent l’utilisation des médicaments apportés par le patient)Pour les lignes thérapeutiques maintenues, le médecin se détermine sur l’utilisation ou non par le patient des médicaments qui lui ont été délivrés en ville et qu’il a amené avec lui à l’hôpital (Les experts du Conseil de l’Europe recommandent l’utilisation des médicaments apportés par le patient) Éventuellement, un courrier au médecin traitant (Information présente dans la puce de la carte vitale) est généré automatiquement pour l’informer du suivi de son patient…Éventuellement, un courrier au médecin traitant (Information présente dans la puce de la carte vitale) est généré automatiquement pour l’informer du suivi de son patient… HAS « Quelle cible d’exigences fonctionnelles pour une certification des LAP hospitaliers ? » Propositions d’amélioration

52 « Quelle cible fonctionnelle pour les LAP hospitaliers ? » Présentation – Discussion - 9 mai 2008 ” Conclusion ” François PESTYSt-Denis, le 9 mai 2008 HAS « Quelle cible d’exigences fonctionnelles pour une certification des LAP hospitaliers ? » Conclusion

53 François PESTYSt-Denis, le 9 mai 2008 « Quelle cible fonctionnelle pour les LAP hospitaliers ? » Conclusion (1) 1.Élargir le périmètre de définition du LAP hospitalier, en englobant : prescription + dispensation + administration ; Le LAP doit en effet contribuer à sécuriser chacune des étapes du circuit du médicament ! 2. (Tout particulièrement, la prise en compte des traitements en cours à l’entrée du malade, en s’appuyant sur les informations détenues par l’Assurance maladie, et la sécurisation de l’administration par un contrôle visuel des formes orales sèches à l’aide de photos numériques) ; 2.Le LAP doit davantage « valoriser » les expertises de l’Afssaps, de l’INCa et de la HAS : RCP AMM (Indications, posologies…), PGR, RBP… ; Référentiels nationaux CBUM (PTT, situation hors-AMM avec bénéfice / risque défavorable ou avec insuffisance de données ; Avis de la commission de la transparence (comparateurs, SMR, ASMR, place dans la stratégie thérapeutique, population cible, recommandations) et « fiches de bon usage » ; RBP de la HAS…, ne doivent plus rester dans les tiroirs, mais au contraire être utilisables et accessibles au moment des décisions thérapeutiques ! (adaptation posologique, prise en compte de l’EBM et des RBP, préconisation d’équivalents thérapeutiques économiquement avantageux,…) ; 3.Le LAP doit contribuer à la FMC et à l’EPP du médecin, en améliorant sa connaissance du médicament et en lui proposant des outils de restitution de sa pratique de prescription médicamenteuse ! (profil détaillé, analyse graphique) HAS « Quelle cible d’exigences fonctionnelles pour une certification des LAP hospitaliers ? » Conclusion

54 François PESTYSt-Denis, le 9 mai 2008 Passons de la tablette d’argile et l’écriture cunéiforme, …au numérique ! « Quelle cible fonctionnelle pour les LAP hospitaliers ? » Conclusion (2) HAS « Quelle cible d’exigences fonctionnelles pour une certification des LAP hospitaliers ? » Conclusion