Présentation Gilles GONNARD Président AIRe De la Désinstitutionalisation au Dispositif ITEP 11 Décembre 2015 - Toulon

Trois typologies de région Régions pilotes de l’expérimentation 5000 enfants concernés Régions adossées à l’expérimentation Autres régions actives 30 000 / 25 000 enfants et adolescents dans les ITEP et services relevant du décret. Env. 2,5 / 3 ans de présence DRESS…

Les conditions repérées pour un fonctionnement en dispositif Un axe interne Des évolutions institutionnelles et organisationnelles : La formalisation d’un projet institutionnel de dispositif (Révision du PE) L’amélioration de l’information, l’adhésion et l’implication des familles L’accompagnement des équipes sur le « décloisonnement » des services notamment avec le SESSAD L’élaboration, la coordination et l’évaluation du PPA L’évolution des autorisations Les évolutions des organisations architecturales de l’ITEP La lisibilité des activités et parcours Des équilibres économiques à maintenir La gestion des files actives et création d’indicateurs de mesure de l’activité (question de la masse critique) Le passage en dotation globalisée + CPOM La question des coûts de transport et immobilier Intervenant :

Les conditions repérées pour un fonctionnement en dispositif Facteurs internes: Intervenant :

Les conditions repérées pour un fonctionnement en dispositif Un axe territorial et partenarial Une réponse territoriale pour un accès à 3 modalités Au moins 3 modalités comprenant l’accueil de jour, l’hébergement thérapeutique, l’accompagnement ambulatoire Une réflexion à moyen terme sur l’organisation de la réponse en termes de couverture, déploiement Des réponses à développer : CAFS et AT Des coopérations en amont, en cours et en aval Des réponses de scolarisation et de soin graduées et coordonnées Une réponse territoriale pour la continuité du parcours (âge, genre, accès à la formation, sortie, etc.) L’amélioration des partenariats dans une logique d’intégration et de coresponsabilité : Une culture commune autour du concept de dispositif ITEP avec tous les partenaires de l’ITEP Un travail global avec le secteur sanitaire pour la continuité des parcours de soin La cohérence, articulation et portage des différents projets de soin et d’accompagnement Intervenant :

Les conditions repérées pour un fonctionnement en dispositif Facteurs externes: Intervenant :

Les conditions repérées pour un fonctionnement en dispositif Les enjeux nationaux La légitimation officielle du fonctionnement en dispositif Les évolutions réglementaires Un repositionnement du SESSAD ITEP (missions) Le déploiement de la notification en dispositif La construction d’indicateurs sur la lisibilité de l’activité et des parcours Intervenant : Agnes

Quelques points critiques à résoudre Avec les partenaires externes Coopération avec le secteur sanitaire et particulièrement de la pédopsychiatrie Conventionnement entres structures ITEP Dynamique vers une « unité » de projet entre PPA/PPS/PPE pour servir le PPC Au niveau administratifs et règlementaires Modalités de versement de l’AEEH Prise en charge des frais de scolarité, des transports En interne Adaptation des « outils » de la loi 2002-2 (livret accueil, CVS, règlement de fonctionnement) et des procédures d’admission Information des parents et partenaires en amont de la décision d’orientation: quels moyens? Quel référent? Dans l’ITEP? Référent de parcours? Gestionnaire de cas?

En synthèse Les facteurs internes et environnementaux vont donc plus ou moins infléchir les possibilités de fonctionnement en dispositif. Ces constats soulèvent trois enjeux majeurs : Au niveau structurel, l’enjeu de la recomposition d’une offre tenant compte de l’équilibre entre les modalités proposées - offre ambulatoire - accueil de jour - accueil de nuit, de l’équité territoriale en termes d’accès à 3 modalités, de la possibilité de diversité des modes de scolarisation. L’enjeu de la mise en œuvre concrète des projets d’accompagnement sur un mode « parcours » Impliquant évolutivité, réactivité de la réponse et en conséquences des changements ou mixité des modalités ainsi que les indicateurs La place des parents La circulation de l’information « en temps réel » Avec la question de l’organisation de la référence du parcours, l’évolution de la structuration fonctionnelle des ITEP et services, le management du dispositif. L’enjeu d’une démarche collective et interinstitutionnelle locale et régionale, portée par l’ARS avec l’AIRe  conduire les évolutions dans la perspective d’une réponse territoriale  

En synthèse L’expérimentation a mis en exergue certains points de vigilance : Si la notion de dispositif est aujourd’hui admise comme principe de fonctionnement au bénéfice d’un parcours, sa « mise en routine » exige du temps : interconnaissance, dépassement de freins culturels internes et externes, réaménagement des espaces, révision des projets d’établissement, nouvelles fonctions etc. ; Le fonctionnement en dispositif ne se réduit pas à disposer de l’ensemble des modalités, mais bien de viser l’intégration de celles-ci pour proposer une palette de réponses et de services au-delà d’un fonctionnement par « autorisation » ; Au-delà de la mobilisation de plusieurs modalités, c’est un changement de pratiques qui s’opère notamment par la mobilisation des ressources de l’environnement et les partenariats ; Une attention particulière reste à porter sur l’intervention précoce de l’ITEP (avant épuisement de l’ensemble des dispositifs), et sur l’accompagnement des jeunes adultes. Intervenant :

Une poursuite de l’expérimentation Fort de ces constats, la CNSA et la DGCS, s’appuyant sur l’AIRe, ont souhaité poursuivre l’expérimentation jusqu’en 2017 afin d’asseoir les conditions du fonctionnement en dispositif, les ARS étant en charge du pilotage régional, avec l’objectif d’institutionnaliser la réponse ITEP sous forme de dispositif. Un cadrage national qui permet des dérogations, adapte la réglementation et, assure une animation de l’ensemble des institutions et la capitalisation des travaux au niveau national ; Un pilotage fort de l’ARS relayé par les DT ARS sur les territoires ; Une concertation interinstitutionnelle ; Un engagement des organismes gestionnaires, des directeurs d’ITEP et de l’ensemble des partenaires traduit par la signature de la convention d’expérimentation ; Le soutien, la présence et l’accompagnement de l’AIRe aux échelles nationale et locale. Intervenant :

Une légitimation règlementaire Article 21 Quater Loi de Santé. « Les établissements et services médico-sociaux mentionnés au 2° du I de l’article L. 312‑1 peuvent fonctionner en dispositif intégré pour accompagner des enfants, adolescents et jeunes adultes qui, bien que leurs potentialités intellectuelles et cognitives soient préservées, présentent des difficultés psychologiques dont l’expression, notamment l’intensité des troubles du comportement, perturbe gravement la socialisation et l’accès aux apprentissages. » « Le fonctionnement en dispositif intégré consiste en une organisation des établissements et des services mentionnés au premier alinéa pour favoriser un parcours fluide et des modalités d’accompagnement diversifiées, modulables et évolutives en fonction des besoins des enfants, adolescents et jeunes adultes qu’ils accueillent. Dans le cadre du dispositif, ces établissements et services proposent, directement ou en partenariat, l’ensemble des modalités d’accompagnement prévues au dernier alinéa du I de l’article L. 312‑1. »

Je voudrais simplement vous rappeler la définition conceptualisée par AIRe d’un Dispositif : Un dispositif ITEP doit conjuguer : Un ensemble de moyens d’accompagnement permettant une distanciation familiale à caractère thérapeutique (internat de semaine, CAFS, internat séquentiel, accueil temporaire) un accueil de jour, des interventions ambulatoires et des possibilités de scolarisation graduée ;

Un ensemble de moyens humains articulé par le PPA comportant une dynamique interdisciplinaire ; Un co-construction des PPA et PPS. Une égide institutionnelle ; Une conception clinique dans ses composantes thérapeutique, éducative et pédagogique, pouvant faire référence et donner sens à l’action ; Une stratégie partenariale formalisée par des conventions avec l’Education Nationale (décret de coopération de mars 2009), la pédopsychiatrie (décret 2005-11 et Loi HPST), le cas échéant avec l’ASE et la PJJ ;

Des possibilités de scolarisation ou de formation, L’accessibilité et la participation des enfants, des adolescents, des parents,

A partir de ces principes, il convient d’adopter toutes les mesures appropriées pour créer les modalités d’élaboration, de co-construction avec les acteurs concernés, par le projet personnalisé d’accompagnement. Celui-ci devra, autant que possible, intégrer la souplesse, la variabilité, la diversité et la proximité qui sont des composantes essentielles à prendre en compte dans le parcours de vie de la personne présentant un handicap d’origine psychique. Au niveau Européen, nous avons récemment rencontrés de grandes fédérations dont Santé Mentale Europe qui n’utilise plus le terme désinstitutionalisation mais celui d'accompagnement de proximité. Comme l’indiquaient aux Journées de l’AIRe, Mme DEVEAUX et Mr PETITMENGIN. Pour les gestionnaires concernant les aspects de tarification, nous devons nous orienter vers une notion de « confiance contrôlée » :souplesse et contrôle du « service fait ». Pour terminer une phrase de Fabien Joly, l’ITEP de demain est un dispositif mettant en avant une « implication bienveillante ».