Les essentiels en médecine du travail Année 2010-2011

Les pathologies professionnelles Les plus fréquentes et les plus fréquemment reconnues en MP : les troubles musculo-squelettiques :TMS (75 % de MP reconnues) Les affections liées aux poussières d’amiante Les affections du rachis lombaire/hernie discale Les dermatoses asthme, rhinite Surdité professionnelle Souffrance au travail (conséquences des risques psycho-sociaux): peu de reconnaissance en MP

Diagnostic maladie professionnelle Ne pas confondre diagnostic de MP avec déclaration ou reconnaissance en MP Intérêt de l’interrogatoire professionnel Carrière professionnelle : surtout pour pathologies type cancer (expo 40 ans plus tôt possible) Nuisances professionnelles facteurs extra-professionnels : tabac, alcool Rythmicité des signes par le travail : asthme, dermatose Autres salariés atteints (ex : amiante) Plusieurs affections possibles pour la même exposition : plaques pleurales et cancer BP, TMS associés Contact médecin du travail/médecin traitant++ Consultations de pathologies professionnelles

La reconnaissance en MP Les tableaux de MP La désignation de la maladie : obligatoire Délai de prise en charge+++ La durée d’exposition : pas toujours présente La liste de travaux limitative ou indicative Présomption d’origine si respect du tableau Le CRRMP: comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles Si tableau et non respect de critères : DPC, durée exposition, liste limitative des travaux Pas de tableau et IPP>25 % Différent des maladies à caractère professionnel +

Tableau 98: Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante Radiculalgie crurale par hernie discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4-L5, avec atteinte radiculaire de topographie concordante 6 mois ( sous réserve d'une durée d'exposition de 5 ans) Travaux de manutention manuelle habituelle de charges lourdes effectués: dans le fret routier, maritime, ferroviaire, aérien; dans le bâtiment, le gros oeuvre, les travaux publics dans les mines et carrières; dans le ramassage d'ordures ménagères et de déchets industriels dans le déménagement, les garde-meubles; dans les abattoirs et les entreprises d'équarrissage; dans le chargement et le déchargement en cours de fabrication, dans la livraison, y compris pour le compte d'autrui, le stockage et la répartition des produits industriels et alimentaires, agricoles et forestiers ; dans le cadre des soins médicaux et paramédicaux incluant la manutention de personnes; dans le cadre du brancardage et du transport des malades dans les travaux funéraires 5 5

maladies à caractère professionnel déclaration théoriquement obligatoire pour tout docteur en médecine, si attribue une maladie à un ou plusieurs facteurs professionnels, et que la victime ne peut bénéficier d'une réparation au titre des MPI. théoriquement à l'inspecteur du travail, en fait au médecin inspecteur régional du travail. Ces déclarations permettent : - la réalisation d'enquêtes sur le terrain, l'amélioration de la connaissance de la pathologie professionnelle et de la prévention, l'extension et/ou la création de nouveaux tableaux de MPI. Quinzaines MCP par l’InVs  

Les accidents du travail Fait accidentel lié au travail Lésions corporelles et lésions psychiques Présomption d’imputabilité Déclaration par l’employeur à la CPAM (par opposition aux MP déclarées par le salarié lui-même) CMI (certificat médical initial) rédigé par médecin de son choix (idem MP) Puis CMF (certificat médical final) : guérison ou consolidation (idem MP) Accident de trajet

Prise en charge en AT/MP certificats médicaux : initial, de prolongation, final, de rechute Prestations temporaires/définitives Prestations en nature/en espèces : IJ, IPP Notions de : Guérison Consolidation Rechute

La consolidation La consolidation est "le moment, où à la suite de l'état transitoire que constitue la période de soins, la lésion se fixe et prend un caractère permanent tel qu'un traitement n'est plus, en principe nécessaire, si ce n'est pour éviter une aggravation et qu'il est possible d'apprécier un certain degré d'incapacité permanente découlant de l'accident ou de la maladie".

Organisation de la médecine du travail Rôle exclusivement préventif du médecin du travail, conseiller de l’employeur et des salariés Service de santé au travail : équipe pluridisciplinaire Prévention des risques professionnels La surveillance médicale renforcée Le tiers temps du médecin du travail Les visites médicales : Visite d’embauche, périodiques, de reprise, de pré-reprise, à la demande de l’employeur, spontanées

La visite de pré-reprise Quand : si modification de l’aptitude au poste prévisible assez tôt avant la fin prévisible de l’arrêt (au moins 15 jours) À l'initiative du salarié, de son médecin traitant , du médecin conseil de la sécurité sociale. Pas par l’employeur. Ne le dispense pas de la visite de reprise, lors de la reprise effective du travail Buts : étudier un aménagement de poste ou un changement de poste dans l'entreprise. temps de prendre des avis spécialisés et des contacts utiles dans l’entreprise et en dehors de l’entreprise.

Surveillance Médicale renforcée salariés affectés à certains travaux comportant des risques ou des exigences pour certains salariés : les handicapés les femmes enceintes ou allaitantes, les mères d'enfants dans les 6 mois qui suivent leur accouchement les jeunes travailleurs de moins de 18 ans venant d’entrer en France ou ayant changé de secteur d'activité Déterminée par l’employeur Temps du médecin du travail majoré et visites médicales au moins annuelles

L’aptitude/inaptitude Éléments pour déterminer l’aptitude : données cliniques données sur le poste de travail Fiche d’aptitude remise au salarié, à l’employeur et dossier médical Pas de diagnostic ni de données médicales sur la fiche Inaptitude médicale définitive au poste de travail 2 visites à 15 jours d’intervalle Entre les 2 : étude de poste, examens complémentaires, consultations spécialisées, avis du MIRTMO En 1 temps en cas de danger

L’aptitude/inaptitude Le médecin du travail doit lister les capacités fonctionnelles restantes Obligations de l’employeur Rechercher un autre poste dans l’entreprise En son absence : licenciement dans le mois qui suit l’avis d’inaptitude, sinon obligation de paiement du salaire

Relations médecin traitant/médecin du travail (MW) Avec l’accord du salarié Courriers transmis par l’intermédiaire du salarié Quand ? Si suspicion d’origine professionnelle d’une affection Informer le médecin du travail d’une pathologie pouvant avoir un impact sur l’aptitude Si adaptation de poste de travail envisagé En cas d’arrêt de travail : visite de pré-reprise Intérêts : Connaissance du poste de travail que par le MW Contact avec l’employeur : que le MW. Pas de certificat médical destiné à l’employeur

Suivi post-professionnel But : diagnostic précoce d’affections cancéreuses pour améliorer le pronostic Concerne les inactifs ; sinon suivi post-exposition (service de santé au travail) Liste de cancérogènes, avec examens complémentaires; pas toujours conformes aux données actuelles (cf amiante, conf consensus, recommandations HAS) demande faite par le salarié à sa CPAM/attestation d’exposition de l’employeur ( à défaut enquête); tous les 2 ans

Prévention des risques professionnels De la responsabilité de l’employeur Principes généraux de prévention : éviter le risque quand cela est possible, remplacer ce qui est dangereux par ce qui l’est moins, tenir compte de l’évolution de la technique, informer et former les salariés. Étape indispensable : évaluation des risques professionnels Identification et caractérisation des dangers Évaluation des expositions professionnelles Estimation des risques pour les salariés Hiérarchisation des risques Plan d’action Évaluation des actions entreprises

La prévention des risques professionnels Prévention primaire : éviter l’apparition d’effets délétères chez les salariés Identification et caractérisation des dangers ; évaluation de l’exposition professionnelle ; estimation des risques encourus  Prévention secondaire : surtout médicale surveillance médicale des salariés exposés visite médicale d’embauche puis périodique  ou suite à un accident de travail ou à la découverte d’une pathologie professionnelle: Prévention tertiaire : à la fois technique et médicale. Maintien dans l’emploi des salariés bilan médical, recherche de solutions techniques d’aménagement de poste de travail pour permettre le retour au travail dans de bonnes conditions (aménagement du poste de travail, modification des horaires…

Le médecin du travail Pluridisciplinarité au sein des SST et avec autres acteurs de prévention (CARSAT, ARACT…) participe à la prévention technique : actions sur le milieu de travail; à privilégier effectue la prévention médicale : suivi médical actions de formation et d’information des salariés

Rôle du médecin du travail/ Prévention générale des RP Études de poste/tiers-temps Actions techniques de limitation des expositions professionnelles Remplacement des produits dangereux : substitution Limitation des émissions à la source et de leur dispersion dans l’atelier par des équipements de protection collective  Limitation de l’exposition des salariés par le port d’équipements de protection individuelle adaptés Surveillance médicale des salariés exposés Recherche de facteurs de risque  Recherche d’effets cliniques de pathologies professionnelles  Recherche des signes biologiques ou fonctionnels en prescrivant des examens complémentaires Actions de formation et d’information du médecin du travail en tant que conseiller du chef d’entreprise et des salariés

L’amiante Pathologies : Prévention des risques liés à l’amiante Pathologies pleurales bénignes Asbestose Cancer BP, mésothéliome Cancers larynx, ovaires (hors-tableaux de MP) Prévention des risques liés à l’amiante interdiction de fabrication de produits à base depuis 01/1997 Prévention surtout technique Prévention médicale

L’amiante/reconnaissance MP Peu de différence en matière de reconnaissance en MP : avis à un médecin compétent en matière de pneumoconioses dans certains cas FIVA : indemnisation complémentaire, plus importante qu’en MP (préjudices extra-patrimoniaux) Allocation de cessation anticipée d’activité : Possible à partir de 50 ans si travail dans entreprises définies, (calcul date de départ en fonction de la durée du travail) Ou si pathologie reconnue en MP liée à l’amiante

Le FIVA : Réparation intégrale les préjudices financiers Les frais engagés pour soins, restés à la charge du patient, Les salaires ou revenus qui auraient été perçus en l'absence de maladie. L’IPP, déterminée par le médecin conseil. Dans tous les cas, sont déduites les sommes payées ou à payer pour l'indemnisation des préjudices financiers par les organismes sociaux, employeurs, assureurs… les préjudices personnels Les souffrances endurées, physiques et psychiques ; Les autres préjudices (agrément, esthétique…).

Les TMS Affections les plus reconnues en MP Touchent surtout : épaule : tendinite de la coiffe des rotateurs Coude: épicondylite poignet : syndrome du canal carpien Facteurs de risque Biomécaniques : répétitivité, positions articulaires extrêmes, travail en position maintenue, force exercée et efforts excessifs, vibrations Organisationnels Psycho-sociaux

Prévention TMS Prévention primaire (technique) Identification des dangers, évaluation des expositions prof et estimation des risques postes et gestes à risque, études ergonomiques Enquêtes possible par questionnaires, nbre de MP Actions sur le poste de travail Informations, formation Prévention secondaire : médicale Suivi médical : douleur : valeur d’alerte Prévention tertiaire ; retentissement professionnel souvent important++

Le bruit surdité de perception bilatérale et habituellement symétrique, débutant et prédominant sur les fréquences aiguës (4000 Hz), avec possibilité d’acouphènes. Solvants? Cumul avec expositions extra-professionnelles ; Susceptibilité individuelle, presbyacousie Evaluation des expositions  Prévention technique Prévention collective : seuil de danger 85 dB Prévention individuelle (EPI ) : seuil d’alerte 80 dB Prévention médicale : surveillance médicale renforcée , suivi audiométrique Formation et l’information

Les solvants Exposition professionnelle très fréquente, principalement à des mélanges de solvants Risque chimique; risque CMR (cancérogène, mutagène, reprotoxique) Pathologies commune aux différents solvants (cut, SNC, rénale, sclérodermie, foetotoxicité) Spécifiques à certains solvants : neuropathie périphérique, cardiaque, hépatique, hémato, cancer (benzène) Prévention technique (cf prévention générale) : Point important : substituer les produits les plus toxiques

Le plomb Contrôle des niveaux d’exposition étude des niveaux atmosphériques : dosage du plomb dans l’air surveillance clinique et biologique périodique Limitation des expositions professionnelles (risque chimique) : identification puis éviction des produits contenant du plomb modification des modes opératoires, aspiration à la source port de protection individuelle respect des mesures d’hygiène Contre-indication de l’exposition des femmes enceintes ou allaitant au plomb Diagnostic biologique avant apparition signes cliniques Dépistage des signes précoces d’intoxication

Handicap et maintien dans l’emploi MDPH : maison départementale des personnes handicapées  CDAPH : commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées AAH : allocation adulte handicapé AGEFIPH : association de gestion du fond pour l’insertion des personnes handicapées SAMETH : service d’aide au maintien dans l’emploi des travailleurs handicapés CAP emploi PRITH : programme régional d’insertion des travailleurs handicapés ESAT : établissements et services d’aide par le travail

Outils à disposition visite de pré-reprise temps partiel thérapeutique adaptation du poste de travail mutation dans l’entreprise reclassement hors de l’entreprise  centres de pré-orientation centres de rééducation professionnelle formation par organismes de formation non spécifiques création d’entreprise contrat de rééducation chez l’employeur invalidité de SS

La prévention des risques professionnels Prévention primaire : éviter l’apparition d’effets délétères chez les salariés: prévention technique Prévention secondaire : surtout médicale Prévention tertiaire : à la fois technique et médicale. Maintien dans l’emploi des salariés