INFECTIONS URINAIRES et GENITALES (adulte) Cystite Pyélonéphrite aigüe Prostatite Epididymite aigüe Urétrite

Infections urinaires de l’adulte

EPIDEMIOLOGIE Première cause d’infection 40 à 50% des femmes adultes font un épisode d’infection urinaire au moins une fois dans leur vie Les IU représentent 50% des infections nosocomiales E. coli est impliqué dans 80 à 95% des épisodes d’IU en ville et 65-70% à l’hôpital Proteus et Klebsielle environ 10% des infections nosocomiales

PHYSIOPATHOLOGIE Arbre urinaire normalement stérile (sauf méat) Susceptibilité chez la femme par colonisation de bactéries entériques vers l’urêtre qui est court Infections le plus souvent par voie ascendante Rôle favorisant des rapports sexuels et des diaphragmes vaginaux Uropathogénicité d’E. coli avec rôle des adhésines

DEFINITION / TERRAIN A RISQUES Bactériurie > 105 CFU/ml ; leucocyturie > 105/ml ; Isolement d’un germe Fonction du terrain Grossesse Diabétique Immunodépression Fonction des anomalies anatomiques ou fonctionnelles de l’appareil urinaire Uropathie malformative Obstacle urinaire Cause des leucocyturies aseptiques Tuberculose Infections décapitées par un ATB …

CYSTITE Diagnostic clinique Signes urinaires Dysurie (difficulté à évacuation de la vessie) Brûlures mictionnelles Pollakiurie (fréquence excessive des mictions) Besoin impérieux de miction Douleurs suprapubiennes Température < 38°C!!!! Recherche absence des signes de pyélonéphrite aigüe (douleurs lombaires + hyperthermie)

CYSTITE Examens complémentaires Bandelette urinaire (BU) Visualisation leucocyturie et activité nitrite-réductase BU négative élimine l’IU dans plus de 97% des cas Valeur prédictive négative excellente Faux négatifs IU à faible inoculum bactérien Germes sans activité nitrite-réductase (Pseudomonas, cocci à Gram +)

CYSTITE Examens complémentaires ECBU Examen de référence Permet de préciser le germe, antibiogramme Respecter les conditions optimales de prélèvement pour éviter les faux positifs ou les contaminations Toilette génito-urinaire à l’eau et savon, bien rincer Toilette génito-urinaire antiseptique avec compresses stériles imbibées d’antiseptiques En allant du pubis vers l’anus F: En allant des petites lèvres aux grandes lèvres H: En décalottant le gland Recueillir le milieu du jet dans le flacon stérile

CYSTITE Traitement TTT monodose Egalement appelé : traitement minute, en 1 seule prise Cystite aigüe non compliquée (diabète, immunodépression, récidives multiples…) Femme de 18 à 65 ans Fosfomycine 3g; ex Monuril : 1 sachet Fluoroquinolones; ex Monoflocet : 2cp à 200mg Cotrimoxazole; ex Bactrim : 6 cp en 1 prise (ou 3 cp de Bactrim forte)

CYSTITE Traitement TTT en 3 jours Cystite aigüe non compliquée (diabète, immunodépression, récidives multiples…) Femme de 18 à 65 ans Fluoroquinolones; ex Noroxine : 1 cp à 400mg, 2 fois par jour pendant 3 jours Cotrimoxazole; ex Bactrim : 2 cp 2 fois par jour pendant 3 jours

CYSTITE Traitement Suivi TTT en 7 jours Conditions non permises pour les traitements minutes ou de 3 jours Fluoroquinolones; ex Noroxine : 1 cp à 400mg, 2 fois par jour pendant 7 jours Cotrimoxazole; ex Bactrim : 2 cp 2 fois par jour pendant 7 jours Suivi Généralement résolution rapide de l’IU (1 à 3 jours) Pas d’ECBU de contrôle si résolution clinique

PYELONEPHRITE AIGUE Diagnostic clinique Signes urinaires (cf cystite) Dysurie (difficulté à évacuation de la vessie) Brûlures mictionnelles Pollakiurie (fréquence excessive des mictions) Besoin impérieux de miction Fièvre > 38.5°C Douleurs lombaires spontanées et à l’ébranlement Nausées et/ou vomissements Signes de septicémie? (frissons, signes de choc)

PYELONEPHRITE AIGUE Examens complémentaires BU ECBU Hémocultures NF + CRP + ionogramme + urée + créat Examens radiologiques Echographie rénale : élimine un obstacle sur les voies urinaires, recherche un abcès +/- TDM rénal (en 2ème intention) : signe de pyélonéphrite (hypodensité), élimine un abcès rénal

PYELONEPHRITE AIGUE Traitement A domicile si et seulement si Absence de signes de gravité Absence d’obstacle à l’échographie Absence d’AEG ou de fièvre importante Absence de terrain complexe (grossesse, mauvaise compliance, état grabataire…) Antibiothérapie FQ (+/- C3G +/- aminosides si hospitalisation) Bithérapie IV systématique si signes de gravité avec relais per os 48 heures après l’apyrexie Durée : en moyenne 2 semaines avec contrôle de l’ECBU et baisse du syndrome inflammatoire à 48H

Infections génitales de l’homme

RAPPELS ANATOMIQUES

PROSTATITE AIGUE Physiopathologie Infection ascendante par voie urétrale Mécanisme le plus fréquent Favorisée par adénome prostatique, sténose de l’urètre Terrain: homme de 50 ans Infection ascendante sur urétrite Contexte de MST Terrain : homme jeune Infection hématogène dans un contexte de septicémie Infection iatrogène (biopsies prostatiques, sondage urétral…)

PROSTATITE AIGUE Germes Uropathogènes Sexuellement transmissible Bacille Gram négatif (E. coli dans 80% des cas, Klebsielle, Proteus) Autres: entérocoques, streptocoques, staphylocoques Sexuellement transmissible Gonocoques Mycoplasmes Chlamydia Trichomonas

PROSTATITE AIGUE Clinique Signes urinaires d’apparition brutale Dysurie, pollakiurie, impériosités, brûlures mictionnelles, urines troubles Signes infectieux Fièvre, frissons, AEG Douleurs pelviennes, hypogastriques ou périnéales A l’examen Toucher rectal: prostate augmentée de volume, molle et douloureuse Chercher épididymite et urétrite

PROSTATITE AIGUE Examens complémentaires BU ECBU Hémocultures NFS + CRP + iono + urée + créat Si écoulement urétral Bilan MST Imagerie Pas systématique en 1ère intention sans signes de complication Echographie prostatique par voie endorectale

PROSTATITE AIGUE Complications Rétention aigüe d’urine Complication fréquente Globe vésical Drainage des urines par un cathéter sus-pubien (pas de sondage par voie urétrale) Epididymite aigüe (par reflux déférentiel) Association fréquente Septicémie, choc septique Abcès prostatique (rarissime)

PROSTATITE AIGUE Traitement Hospitalisation si Signes infectieux sévères Complications Terrain complexe (immunodépression, compliance…) ATBthérapie en ttt hospitalier Bithérapie par voie parentérale : FQ + aminosides Relais per os avec FQ après 48 heures d’apyrexie, pendant 1 mois ATBthérapie en ttt ambulatoire FQ per os en monothérapie pendant 1 mois Surveillance: ECBU, 1 semaine après arrêt du ttt

EPIDIDYMITE AIGUE Physiopathologie Infection ascendante sur urétrite ou prostatite Contexte de MST Infection ascendante par reflux déférentiel Facteurs favorisants: adénome de prostate.. Infection hématogène rare Germes: E. Coli, Klebsielle, Proteus Gonocoques, mycoplasmes, chlamydia, trichomonas

EPIDIDYMITE AIGUE Diagnostic Douleur scrotale: Unilatérale le plus souvent, pulsatile, violente, irradiant dans l’aine et la fosse iliaque Signes infectieux: fièvre, frissons Signes urinaires: brûlures mictionnelles, pollakiurie Bourse inflammatoire, augmentée de volume, palpation douloureuse. Testicule normale, coiffé par un épididyme volumineux et douloureux. Douleur soulagée par le soulèvement testiculaire TR à la recherche d’une prostatite

EPIDIDYMITE AIGUE Examens complémentaires Complications BU + ECBU + Hémocultures NF + CRP Si écoulement urétral: bilan MST Pas d’imagerie en 1ère intention si absence de signes de complications, sinon échographie scrotale Complications Orchi-épididymite aigüe (testicule volumineux) Abcès épididymaire ou testiculaire (faire écho, drainage chir) TTT: cf prostatite (+ slip serré)

URETRITE AIGUE Physiopathologie / clinique MST dans la grande majorité des cas Chlamydia trachomatis, gonocoque Terrain: homme jeune Brûlures mictionnelles intenses Ecoulement urétral (en faveur du gonocoque), abondant, purulent

URETRITE AIGUE Examens complémentaires Ecoulement urétral Frottis avec examen direct en coloration de Gram (gonocoque=diplocoque à Gram négatif) Pas d ’écoulement PCR Chlamydia trachomatis sur 1er jet d’urine ECBU pour diagnostic différentiel Sérologies Syphilis, HBV, HIV

URETRITE AIGUE Complications Traitement Prostatite aigüe Epididymite aigüe Traitement Ecoulement urétral (traiter gonocoque et Chlamydia) Ceftriaxone (Rocéphine), spectinomycine, en ttt minute contre gonocoque Azythromycine (Zithromax) en ttt minute contre Chlamydia Absence d’écoulement urétral Azythromycine (Zithromax) en ttt minute Traiter partenaire, rapports protégés ou abstinence