Syphilis Famille Spirochaetaceae Genre Treponema Espèce pallidum sous-espèces pallidum endemicum pertenue carateum Agent de la syphilis (maladie vénérienne) Agent du Bejel Agent du Pian Maladies non vénériennes Bactérie spiralée de 20 à 30  m, mobile Paroi de bacille à Gram négatif difficilement colorable par la coloration de Gram (->Treponème pâle) Non cultivable in vitro Agent de la Pinta

Mode de transmission Transmission par voie sexuelle Contact étroit avec des lésions riches en tréponèmes (le chancre primaire, et les papules érosives (stade secondaire) sont les plus contaminantes) Transmission materno-fœtale Débute à partir du 4 et 5ième mois de grossesse (justifie le bilan au cours du premier trimestre)

Epidémiologie Syphilis avait pratiquement disparu en France dans les années 1990 Puis recrudescence dans les années 2000 Surtout en Ile-de-France et région Nord- pas-de-Calais 95% des hommes, âge moyen 36 ans -74% HSH (50% HIV+) -9% bisexuels -14% hétérosexuels

Clinique Syphilis primaire Après une incubation d’environ 3 semaines (extrêmes 10j à 2 mois), apparition du chancre induré indolore (cutané ou muqueux) associé à une/des adénopathies satellites (préfet de l’aine). Chancre 0,5 à 1cm Induré = infiltré => consistance cartilagineuse Pas d’inflammation périlésionnelle Mais le + souvent :ulcération fissuraire et indurée

Chancre génital souvent inaperçu chez la femme Non traité le chancre guérie en 2 mois Chancre labial caractère du chancre génital au niveau du versant muqueux labial et le caractère ulcéro-croûteux au niveau du versant cutané Autres localisations extragénitales atypiques Chancre anal Lésion fissuraire douloureuse souvent confondue avec une fissure anale Chancre rectal Profond, douloureux, avec émission de glaire sanguinolente (rectoscopie) Chancre du doigt : Simule un panaris douloureux associé à une adénopathie épitrochléenne ou axillaire

Syphilis secondaire C’est la phase de dissémination de la bactérie Environ deux mois après le contage, apparaissent des lésions cutanéo-muqueuses associées à un syndrome infectieux. La présentation clinique peut être variée (La syphilis secondaire = grande simulatrice) Elle dure environ 1 à 2 ans. Première floraison La roséole : petites taches rosées (préférentiellement tronc) aucune infiltration, s'effacent à la vitropression disparaît au bout de 4 à 5 semaines, juste après survient une alopécie (conséquence d'une roséole du cuir chevelu)

Ce Erosions superficielles, arrondies ou ovalaires, non indurées et indolentes. Ces lésions (fourmillent de tréponèmes) Plaques muqueuses Au niveau de la langue : ce sont "les plaques fauchées" arrondies et dépapillées Au niveau de la gorge : ces plaques s'éparpillent sur les piliers, la luette et les amygdales Ces plaques atteignent aussi les muqueuses génitales, anales, conjonctivales, nasales.

Seconde floraison Les syphilides : lésions papulo-squameuses de 3 à 10mm, rouge cuivré, recouvert d’une fine squame siégeant dans les régions palmo-plantaire

Manifestations générales au cours de la syphilis secondaire AEG Fébricule (38°C) Polyadénopathies Céphalées tenaces Hépato-splénomégalie (perturbation du bilan hépatique) Atteinte rénale (glomérulonéphrite) Complications viscérales au cours de la syphilis secondaires Méningo-encéphalite (neurosyphilis précoce) souvent associée à une uvéite Méningite lymphocytaire Hyperprotéinorachie Uvée Uvée postérieure : choriorétinite avec diminution de l’acuité visuelle Uvée antérieure : œil rouge douloureux Forme oculo-neurologique Plus fréquent chez les patients HIV+

Syphilis latente Entre la phase secondaire et la phase tertiaire : syphilis sans traduction clinique La bactérie est quiescente Syphilis latente précoce : L’année qui succède la fin de la syphilis secondaire Syphilis latente tardive : au delà de cette période

Syphilis tertiaire Les gommes : lésions cutanéo-muqueuses (dermohypodermiques) infiltrées, initialement fermes, se ramollissent, s'ulcèrent, destruction des tissus adjacents (vaisseaux, os, système nerveux central) perforation du voile du palais Destruction du massif osseux centro-facial Peut débuter trois ans après le contage

Complications neurologiques tardives (gommes + artérites oblitérantes) Tabes dorsalis Syndrome cordonal posterieur : destruction du cordon postérieur de la moelle Troubles sensitifs : Douleurs Paresthésies, hypoesthésie Troubles proprioceptifs (sensibilité profonde) => Ataxie Paralysie générale Méningoencéphalite diffuse qui débute plusieurs dizaines d’année après le contage Tremblements (lèvres, langue, mains) Démence mégalomaniaque Signe de Argyll-Robertson (abolition du reflexe photomoteur)

Le pian (T. pertenue) Afrique : zones humides, chaudes, forestières Lésion cutanéo-muqueuse initiale est le pianome. Pianides, succèdent aux pianomes. Plus tard, apparaissent des lésions osseuses déformantes mutilantes. Tréponématoses non vénériennes Le béjel ( T. endemicum) Zones sèches et arides de l'Afrique et du moyen-orient Lésions sont surtout situées sur les muqueuses buccales Pinta ( T. carateum) Amérique du Sud Lésions cutanées (multiples couleurs=Pinta) Transmission par contact avec des lésions cutanées dans l'enfance,

Prélèvements : chancre primaire, plaques muqueuses Le fond du chancre est raclé par un vaccinostyle ou prélèvement de l’écoulement qui sourde, examen au microscope à fond noir. faux (+) cavités buccales (tréponèmes saprophytes). Diagnostic bactériologique Examen direct Mobiles, longs (20  m), spiralés Si examen direct différé : IFI ou coloration argentique de Fontana Tribondeau (déformation des bacilles)

Diagnostic par culture impossible Treponema pallidum ne cultive pas in vitro

Diagnostic sérologique Tests non tréponèmiques (cardiolipidiques) Tests tréponèmiques (recherche des anticorps dirigés contre des antigènes spécifiques de T. pallidum)

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) VDRL négatif VDRL positif Microcristaux de cholestérol (cardiolipides) + particules de charbon Screening au pur, si + dilution de 2 en 2 Le VDRL se positive précocement Risque de faux VDRL positif : Grossesse (titre faible positif au pur, au ½, ¼) Lupus (titre quelque fois élevé, test tréponémique négatif) Effet zone Marqueur d’activité (VDRL  1/32 signe une syphilis primo-secondaire) Diminution rapide du titre du VDRL après traitement et au cours de la syphilis latente

Tests tréponèmiques TPHA Hémagglutination passive d’hématies sensibilisées avec un antigène extrait de T.pallidum. Dépistage à la dilution du 1/80, puis titrage de raison 2 en cas de positivité. positif Le TPHA se positive vers 3-4ème semaine après le début de l’infection (1 semaine après l’apparition du chancre). Le titre diminue lentement après traitement et au cours de la phase latente (le plus souvent reste faiblement positif (cicatrice sérologique)) Négatif (sédimentation) Manque de spécificité si titre faible ( 1/80, 1/160) => possible faux positif, test de confirmation nécessaire

Test ELISA Antigènes purifiés de T.pallidum, ou protéines recombinantes. Technique automatisable Très bonne sensibilité Problème de spécificité => possible faux positif, test de confirmation nécessaire

Principe : IFI sur lame portant des Ag de T. pallidum fixés sur lame. Permet de détecter séparément les isotypes IgG et IgM FTA (Fluorescent Treponemal Antibody Test) Indication : Recherche des IgM chez la femme enceinte et chez le nouveau né d’une mère infectée

Test de Nelson Antigène : des tréponèmes vivants en milieu de survie Mise en contact avec le sérum du patient décomplémenté additionné de complément de Cobaye Si présence d'Ac antitréponémiques spécifiques, activation du complément et immobilisation des bacilles Inconvénient : test très difficile à réaliser, actuellement abandonnée.

Test de confirmation par Immuno-empreinte (Dot-Blot)

Chancre VDRL après traitement VDRL sans traitement TPHA 3 mois après contage 2 ans après contage phase secondaire phase latente

Si discordance entre le test tréponémique (+) et le VDRL (-) => Faire un deuxième test tréponémique Si discordance entre les deux tests tréponémique => Faire un western blot (ou Dot blot) de confirmation Le plus souvent : faux positif

Exemple 1 VRDL = 1/64 TPHA = 1/40960 Exemple 2 VRDL = 0 TPHA = 1/160 Western blot (dot-blot) = positif

Diagnostic bactériologique de la neurosyphilis Repose sur la recherche des anticorps dans le LCR Détermination de l'index de synthèse intrathécale TPHA LCR [Albumine LCR] TPHA sérum [Albumine sérum]

Traitement Syphilis primaire, secondaire et syphilis latente précoce (en dehors des formes oculo- neurologiques) 1 injection d'Extencilline™ (2,4 million d'unités) Syphilis latente tardive 3 injections d'Extencilline™ à 1 semaine d'intervalle Neurosyphilis précoce : Alternative ceftriaxone ref :pénicilline G (IV) 24 millions unités/j pendant 2 semaines

Borr é liose de Lyme Famille Spirochaetaceae Genre Borrelia Espèce burgdorferiprévalente aux US afzelii prévalence Est de l’Europe (Suisse) gariniiprévalence ouest de l’Europe Atteintes articulaires Atteintes cutanées Atteintes neurologiques

Mode de transmission Morsure par les tiques (Ixode Ricinus), la répartition de la maladie est liée à la répartition du vecteur Femelle, nymphe (petite taille) Réservoir = petits mammifères, oiseaux Epidémiologie Maladie de Lyme très largement répandu dans l’hémisphère nord Sont exposées toutes personnes ayant activité en plain air (professionnelle ou ludique) 10% des tiques sont porteuses de la bactérie Le risque de transmission à l’homme si la tique est infectée est d’environ 10% (seulement si température comprises entre 7 et 25°C) En France, toutes les régions sont concernées L’incidence varie en fonction des régions

Clinique La maladie se déroule en trois étapes Phase primaire (inoculation) : correspond à l’érythème migrant, accompagné d’un fébricule, de céphalées, arthralgies. Peut passer inaperçu (dans 2/3 des cas). Erythème chronique migrant (EM). Pathognomonique si le diamètre dépasse 5 cm Survient 3 jours à 1 mois après la piqûre Macule centrée sur la piqûre qui grandit de façon centrifuge en palissant en son centre au fur et mesure. Sensation de cuisson, pas de prurit l’EM persiste quelques semaines

Phase secondaire (phase de dissémination) Débute juste à la fin de la phase primaire, ou quelques semaines ou mois après. Nouvelles poussées d’EM multiples Atteinte du SNC Rare, myélite (paraparésie, ataxie propriocéptives, dysurie) Encéphalite (troubles cognitifs, mnésiques, epilespies) Méningo-radiculite (50% des cas de Lyme secondaire en France) Méningite lymphocytaire : 100 lymphocytes/mm3 Hyperprotéinorachie Infraclinique (céphalées) Radiculite hyperalgique douleurs violentes dans le territoire de la morsure Examen neurologique souvent normal Atteinte des nerfs crâniens (prédilection pour le VII)=>paralysie unilatérale Paralysie faciale 5 j à 3 mois après morsure

Manifestations articulaires Représentent 10% des Lyme secondaires. Mono ou oligo-arthrites des grosses articulations (souvent genou asymétrique). Arthrites aiguës (épanchement, douleur, chaleur, rougeur, raideur), durée de chaque poussée = 1 semaine, environ 3 récidives. Manifestations cardiaques Atteinte cardiaque survient 3 semaines après EM. Troubles du rythme (BAV) sans traduction clinique. Manifestations oculaires Uvéites Lymphocytome borrélien Nodule violacé, pavillon oreille, aréole

Encéphalite (troubles cognitifs) Arthrites chroniques 10% des arthrites aiguës borréliennes évolueraient vers une forme chronique sans épanchement et rebelles aux traitements antibiotiques Myélite -dysurie, ataxie propioceptive, paraparésie Neuropathies périphérique tardives Polyneuropathies axonales sensitives Phase tardive survient plusieurs mois (> 10 mois) ou plusieurs années après l’EM Phase tertiaire

Amincissement de la peau laissant visible les vaisseaux de la peau (plaques rougeâtres) associé à une neuropathie périphérique dans le même territoire (polyneuropathie axonale sensitive). Acrodermatite atrophiante chronique

Diagnostic bactériologique Amplification génique PCR limitée aux prélèvements articulaires au cours des arthrites aiguës (quantité trop faible de bactéries dans le LCR) et aussi pour les manifestations cutanées atypiques sensibilit é faible. De plus la culture est longue (jusqu ’à 8 semaines), fastidieuse. milieux de culture sp é ciaux (BSK II). Examen direct et culture Diagnostic sérologique La nomenclature impose une technique ELISA (bonne sensibilité, mauvaise spécificité) combinée à un test de confirmation par western-blot (excellente spécificité si interprété correctement). Les isotypes IgM et IgG sont recherchés séparément par des tests ELISA spécifiques et des WB spécifiques (permet de déterminer la phase de la maladie)

Performances des différentes kit ELISA Sensible mais peu spécificique => test de dépistage Réactions croisées fréquentes (ex : IgM anti-CMV, anti-EBV) Test de confirmation : Western IgM ou Western blot IgG ( si ELISA + ou douteux ) p41 p25 Vlse Profil d’une infection précoce : Présence d’au moins p25 et p41 Profil d’une infection tardive : Plusieurs bandes (4 bandes spécifiques, dont la Vlse) Bonne valeur prédictive négative (VPN)

Réaction croisée possible avec les anticorps antitréponémiques La syphilis donne des réactions croisées avec la sérologie de Lyme (pas l’inverse) faire un TPHA (si négatif exclut la syphilis) Diagnostic biologique des neuroborrélioses Examens non spécifiques Pléïocytose lymphocytaire (Lymphocytes > 10 mm3) Hyperprotéinorachie Diagnostic bactériologique Mise en évidence de la production intrathécale des anticorps, calcul d’un index de synthèse intrathécale Valeur ELISA dans le LCR Valeur ELISA dans le sang Ig totales dans le LCR Ig totales dans le sang

Interprétation de la sérologie par rapport au contexte clinique Une maladie de Lyme guérie (spontanément ou après traitement) laisse une cicatrice sérologique. Il n’existe pas de test biologique permettant de distinguer une infection évolutive d’une infection guérie. Le diagnostic de l’EM est clinique (La sérologie est négative dans 50% des cas au cours de la phase primaire) Dans certaines manifestations secondaires précoces (méningoradiculite) la sérologie est positive dans 70% des cas, rechercher les anticorps dans le LCR. La sérologie n’est pas recommandée systématiquement en cas de morsure de tique sans signe clinique évocateur de maladie de Lyme

Traitement 16ième conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse Borréliose de Lyme : démarche diagnostique, thérapeutique et préventive Amoxicilline Ceftriaxone doxycycline Dépend de la situation clinique

Prévention Prévention primairePantalon dans les chaussettes Répulsif Prévention secondaireS'examiner minutieusement après l'exposition retirer la tique avec un pince tique ne pas retirer la tique avec ether, alcool etc..(regurgitation) Traction perpendiculaire tourner dans le sens anti-horaire Traitement antibiotique prophylactique post exposition si morsure par plusieurs tiques et durée d'attachement > 48H en zone d'endémie :

Leptospirose Famille Spirochaetaceae Genre Leptospira Espèce biflexa interrogans Pathogène non pathogène 23 sérogroupes regroupant 225 sérovars Grippotyphosa

Réservoir Anthropozoonose (animaux sauvages = rongeurs, et animaux domestiques : bovins, porcs, chien) Ces animaux excrètent la bactérie en grande quantité dans les urines pendant des années Distribution géographique et saisonnière Répartition mondiale, incidence plus élevée dans les zones chaudes et humides En France :Incidence moyenne nationale : 0,5 cas / habitants Parmi les régions dont l’incidence est faible : la Picardie (0,1/100000) A l’opposé, Guyane et Antilles française ) 2/ Réunion = 4/ Nouvelle-Calédonie = 10/100000

Source de contamination Eaux et sols souillées par les urines des animaux, ou contact direct avec un animal infecté Clinique Présentation clinique très polymorphe Forme hépatorénale Période d’incubation : 1 à 2 semaines Phase d’invasion : Fièvre d’apparition brutale élevée, céphalées, myalgies, toux À l’examen clinique : rash maculopapuleux sur le tronc, hepatosplénomégalie, adénopathies, ictère, hémorragie conjonctivale La bactérie traverse les muqueuses, la peau (si excoriations), inhalation Phase d’état : fièvre, céphalée, myalgie + syndrome méningé +/- franc Forme bénigne pseudogrippale (90% des cas)

Formes cliniques Formes sévères (forme ictéro hémorragique = maladie de Weill) : associées à un sepsis sévère avec dysfonction d’organe : SDRA, insuffisance rénale aggravée par une rhabdomyolyse, hémorragie sévère, troubles de la conscience Diagnostic biologique Signes biologiques non spécifiques : syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose à PNN), thrombopénie, anémie hémolytique, cytolyse hépatique

Diagnostic bactériologique M é thodes de d é tection directe Dans le sang (durant les dix premiers jours après le début fièvre) Dans le LCR et dans les urines (à partir de la seconde semaine) Culture Tr è s peu utilis é e car difficile à r é aliser (labo sp é cialis é s) et peu contributif (r é sultat en 8 semaines) PCR Technique actuellement pr é conis é e pour la recherche directe du germe

Diagnostic sérologique Recherche de l’antigène commun : technique de dépistage La réponse immunitaire apparaît au 6ième - 8ième jours après le début de la fièvre test ELISA : recherche des IgM Technique de macro agglutination :

Recherche de l’antigène immunodominant (LPS) : technique de confirmation Technique de référence Technique lourde à réaliser (agglutination de leptospires vivants au microscope à fond noir Interprétation selon le titre dépend de l’épidémiologie locale Dans une zone de faible prévalence un titre = 1/100 est significatif Dans une zone de forte prévalence un titre ≥ 1/400 est nécessaire technique MAT (technique de microagglutination)

Traitement Pénicilline G ou pénicilline A (amoxicilline), pendant 7 à 8 jours, en cas d’allergie doxycycline Prophylaxie Vaccination du bétail, des travailleurs exposés Vêtements de protection, imperméables, gants, lunettes Doxycycline 200 mg/semaine en cas d’exposition occasionnelle prévisible