RETINOPATHIE DIABETIQUE

DEFINITION Hyperglycémie chronique : glycémie sup ou égale à 1.26g-l ou 7 mmmol/l Problème de santé publique : 5.1% de la population mondiale. Gravité : complications en France, il serait responsable de- 500 à 100 cécité chaque année-2300 dialyse rénale-8500 amputations-30000infarctus du myocarde-10 à 15000 AVC

EPIDEMIOLOGIE -Première cause de cécité légale. (Av inf à 1/10)dans les pays industrialisés avant 50 ans. -Deuxième cause après 50 ans -Il s’agit d’ une microangiopathie . -Survient après 10 à 20 ans d’évolution de DID on DNID. -40% des diabétiques sont porteurs de la rétinopathie. Après 15 ans de diabète,2% sont aveugles,10% sont malvoyants .La RD Proliférante conduit la moitié des malades à la cécité dans les cinq ans Un traitement adapté réduit ce risque à 5 % i La RD Proliférante conduit la moitié des malades à la cécité dans les cinq ans Un traitement adapté réduit ce risque à 5% Sa fréquence et son caractère longtemps asymptomatique justifient l’ examen régulier du FO chez tous les diabétiques. Son évolution défavorable est souvent lié à un retard de prise en charge.

PHYSIOPATHOLOGIE La rétinopathie diabétique est la conséquence de l’hyperglycémie chronique. Les premières lésions histologiques sont:l’épaississement de la membrane basale,la perte des péricytes,puis la perte des cellules endothéliales des capillaires rétinien entrainant leur obstruction.

Il en découle: Une hyperperméabilité capillaire menant à l’ œdème rétinien, Une occlusion capillaire entrainant une ischémie rétinienne

L’occlusion des capillaires crée une ischémie rétinienne entrainant la production de facteurs de croissance des néovaisseaux: Rétinopathie proliférante Au niveau maculaire L’ accumulation de liquide dans le compartiment extra cellulaire entraine un Œdème maculaire

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Baisse de l’ acuité visuelle. Examen ophtalmologique systématique effectué lors de la découverte du diabète. Lors de la surveillance ophtalmologique annuelle de tout patient diabétique.

EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire: ancienneté du diabète ,contrôle de la glycémie et de la tension artérielle. Examen ophtalmologique standard. Examen du fond d’ œil après dilatation pupillaire. Examens complémentaires: -photos du FO -OCT -Angiofluororaphie -Echographie

SIGNES CLINIQUES: EXAMEN DU FOND D’OEIL Micro-anévrysmes Hémorragies rétiniennes Nodules cotonneux Exsudats secs Néovaisseaux pré-rétiniens ou pré papillaires Œdème maculaire

MICROANEVRYSMES ET HEMORRAGIES RETINIENNES PONCTIFORMES

LES NODULES COTONNEUX Les nodules cotonneux sont des taches blanches superficielles à bords flous liés à une occlusion artériolaire pré-capillaire

Les nodules cotonneux Sont des taches blanches superficielles à bords flous liés à une occlusion artériolaire pré-capillaire.

LES EXSUDATS SECS Sont des taches jaunes profondes à bords nets liés à l’ accumulation dans les couches plexiforme de la rétine de matériel lipidique dus à l’ extravasation microvasculaire chronique En couronne autour des microanévrysmes Ou en amas Augmentent avec le temps en nombre et en surface, menaçant puis atteignant la macula

Les néovaisseaux Les néovaisseaux pré-rétiniens ou pré-papillaires Témoignent d’ une rétinopathie proliférante .Ils apparaissent sous forme d’ un lacis vasculaire à la surface de la rétine ou de la papille. Ils sont induits par la libération de substances vaso-prolifératives (VEGF) induite par l’ ischémie rétinienne. Ils sont à l’ origine d’ hémorragies intravitréennes ,puis de décollement rétiniens tractionnels.

RETINOPATHIE PROLIFERATIVE

EXAMENS COMPLEMENTAIRES ANGIOGRAPHIE FLUORESCEINIQUE Après injection intraveineuse de fluoréscéine, elle permet de visualiser et de photographier le passage du colorant dans l’ arbre vasculaire rétinien. La séquence angiographique permet donc d’ apprécier la perfusion capillaire ,l’ étendue des territoires ischémiques, et l’hyperperméabilité capillaire. OCT Elle permet d’affirmer l’ existence d’ un œdème rétinien, et de le quantifier. ECHOGRAPHIE Elle permet essentiellement de dépister un décollement rétinien en cas d’ hémorragie intravitréenne empèchant d’ examiner le fond d‘ œil.

L’ angiographie fluoréscéinique L’ angiographie en fluorescence permet , après injection intraveineuse de fluorescéine d’ observer et photographier grâce à des filtres appropriés le passage du colorant dans l’ arbre vasculaire rétinien. La séquence angiographique permet d’ apprécier la perfusion capillaire et donc l ’ étendue de l’ ischémie rétinienne, et permet de déceler une hyper perméabilité capillaire Elle permet d’ obtenir une documentation précise des lésions ,mais n’ apporte pas plus que l’ examen clinique pour la prise en charge du patient. Elle n’ est qu’ un complément de l’ examen du fond d’ œil Elle ne doit pas être demandée à titre systématique Elle n’ a aucune place dans le dépistage de la rétinopathie diabétique

OEDEME RETINIEN

OCT

CLASSIFICATION DE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE

RETINOPATHIE NON PROLIFERANTE MINIME

RETINOPATHIE DIABETIQUE NON PROLIFERANTE MODEREE

RETINOPATHIE NON PROLIFERANTE SEVERE

RETINOPATHIE PROLIFERANTE

COMPLICATIONS MACULAIRES MACULOPATHIES Maculopathie oedémateuse -focale -diffuse minime modérée sévère Maculopathie ischémique

MACULOPATHIE DIABETIQUE OEDEMATEUSE 10%de la population diabétique Plus fréquent chez les diabétiques de type 2 Principale cause de malvoyance dans la rétinopathie diabétique Elle est liée à la rupture de la barrière hémato-rétinienne interne Elle est définie par un épaississement rétinien maculaire Elle se traduit par une baisse progressive de l’ acuité visuelle

DIAGNOSTIC DE L’OMD Examen biomicroscopique Par l’ examen à la lampe à fente aprés dilatation pupllaire avec utilisation d’ un verre de contact OCT Des coupes radiaires ou horizontales Et un mapping permettent de le mettre en évidence et de quantifier son épaisseur

OEDEME MACULAIRE

CLASSIFICATION DE LA MACULOPATHIE OEDEMATEUSE

TRAITEMENT DE L’ OEDEME MACULAIRE

NEOVASCULARISATION Elle est liée à l’ischémie rétinienne étendue La néovascularisation est la prolifération réactionnelle de néovaisseaux à la surface de la rétine puis dans le vitré, et à un stade ultime sur l’ iris et dans l’ angle irido-cornéen. Les néovaisseaux apparaissent sous la forme d’ un lacis vasculaire à la surface de la rétine ou de la papille Une hémorragie pré rétinienne ou intravitréenne témoigne d’ un saignement à partir des néovaisseaux La contraction du tissu fibreux de soutien des néovaisseaux peut entrainer un décollement de rétine

COMPLICATIONS de la rétinopathie proliférante Hémorragies intra-vitréennes Décollement de rétine par traction Glaucome néo-vasculaire

PHOTOCOAGULATION PAN RETINIENNE La photocoagulation pan rétinenne est le traitement courant de la rétinopathie diabétique proliférante. Elle consiste à appliquer des impacts de laser sur l’ ensemble de la rétine comprise entre l’ arc des vaisseaux temporaux et l’ équateur. L’ efficacité de la photocoagulation pan rétinienne a été démontrée par plusieurs études prospectives.Elle réduit de plus de plus de 50% le risque de cécité des patients atteints de rétinopathie proliférante et permet la régression des néovaisseaux prépapillaires ou prérétiniens dans 70 à90% des cas.

EVOLUTION L’ évolution de la rétinopathie diabétique est habituellement lente La baisse de l’ acuité visuelle liée à l’ œdème maculaire est progressive mais évolue à la longue à la cécité. Une hémorragie intravitréenne, un décollement rétinien ou un glaucome néovasculaire entrainent une baisse brutale de l’acuité visuelle. Une aggravation est possible lors de la puberté, d’une grossesse ou d’un traitement par pompe à insuline

TRAITEMENT Traitement médical:normalisation de l’ équilibre glycémique et tensionnel a été démontrée pour les deux types de diabète. Traitement de la prolifération rétinienne: - par photocoagulation rétinienne au laser exclusion des zones de non perfusion rétinienne focal ou par photocoagulation pan rétinienne. -par injections intravitréennes d’anti VEGF. - Traitement chirurgical:vitrectomie avec endolaser en cas d’hémorragie intra vitréenne,de décollement rétinien tractionnel ou de maculopathie oedémateuse d’ origine tractionnelle. Traitement de l’ œdème maculaire: Traitement par photocoagulation au laser de l’ œdème maculaire -en cas d’ œdème maculaire focal avec menace maculaire -ou en cas d’ œdème maculaire diffus avec baisse visuelle significative et prolongée. En cas d’ échec de la photocoagulation laser, on propose des injections intravitréennes d’ anti VEGF ou de TRIAMCINOLONE.

POINTS ESSENTIELS La rétinopathie diabétique est une cause majeure de cécité et de malvoyance . C’est la première cause de cécité avant l’ âge de 55 ans La prévalence de la RD augmente avec la durée du diabète et le niveau de l’ hyperglycémie chronique. L’ équilibration strict de la glycémie et de l’ équilibre tensionel associés à une surveillance annuelle du fond d’ œil est le meilleur traitement préventif de la rétinopathie diabétique. Le traitement par laser permet d’ empécher les complications de la rétinopathie diabétique proliférante dés qu’ elle est diagnostiquée, et de stabiliser la baisse visuelle de l’ œdème maculaire. Il n’ y a pas d’ urgence à traiter par laser une maculopathie oedémateuse . La baisse de l ’ acuité visuelle peut être prévenue par un examen précoce du fond d’œil puis une surveillance régulière tout au long de la vie du patient diabétique.