La conciliation médicamenteuse au service de gériatrie Le cas d’une patiente poly-mÉdicamenteuse DELICOURT Valérie – Service de gériatrie

Sommaire I- Présentation de la patiente II- Motif d’hospitalisation III- La conciliation médicamenteuse A) Les outils B) La conciliation de la patiente IV- Intervention pharmaceutique A) Interaction médicamenteuse B) Discussion des traitements V- Suivi de l’hospitalisation VI- Sortie d’hospitalisation

I- Présentation de la patiente Madame M. Jeanine Née le 15/09/28  85 ans Elle mesure 1m56 pour 45 kg  IMC= 18,5kg/m3 Condition de vie : Veuve, 2 enfants Vit seule à son domicile (maison de plein pied) Aide à domicile : 30h/mois

II- Motif d’hospitalisation Arrivée aux urgences le vendredi 18/10 à 16h Adressée par son MT pour : AEG Fécalome depuis le mardi (15/10) Infection urinaire Entrée au service de gériatrie le même jour à 22h

III- La conciliation médicamenteuse = Bilan comparatif des médicaments (BCM) Définition: Comparaison du traitement instaurer à l’entrée dans le service et celui utilisé avant hospitalisation Objectifs: Sécuriser la prise en charge médicamenteuse en s’assurant que le traitement de ville est repris correctement. Eviter les erreurs médicamenteuses Eviter les risques iatrogéniques (Agé +++) 2 types de conciliation: Proactive: Avant la 1ere prescription Rétroactive: Après la 1ere prescription

Comment récupérer les informations ? Le dossier médicale de la patiente (dossier des urgences, hospitalisation antérieure) La patiente elle- même L’officine de ville Médecin traitant La maison de retraire La personne de confiance

A) Les outils de la conciliation Fiche d’entretien :

A) Les outils de la conciliation Fiche de conciliation :

B) La conciliation de la patiente

Ordonnances : Ordo du 14/10 du MT

Ordo du 11/10 du MT

Ttt infection urinaire Ttt IC Ttt DNID Prévention cardio vasculaire Embolie pulmonaire Avril/2008

Ttt constipation (Fécalome) Ttt Alzheimer Ttt ostéoporose Fracture col fémur droit aout/08 Ttt hypokaliémie Ttt anémie ferriprive Ttt constipation (Fécalome) Ttt ulcère abdominal Ttt hypothyroïdie

IV- Intervention pharmaceutique : ATB inutile Ajout : 1/j Aug poso : 2/j Hg: 11.20 Ferritine : 15 2/j Taux de Vit D : 26 1amp / 14j TSH: 0.4-4mUI/L (ici 1.48 ) Retiré Pravadual ® : Prava 40mg + Ac acetyl 81mg

A) Interactions médicamenteuses: Tardyferon® + Levothyrox® (Fer bivalent + hormones thyroïdienne)  Diminution de l’absorption digestive des hormones thyroïdiennes Prendre les hormones thyroïdiennes à distance du fer ( plus de 2heures si possible)  Prendre le Tardyferon® à 10h Galantamine ® + Bisoce ® ( Anticholinestérasique + beta-bloquant sélectif)  Risque de bradycardie excessive (addition des effets bradycardisants)  Surveillance clinique régulière

B) Discussion des traitements Embolie pulmonaire: avril 2008 Elle a eu une héparine et relai par AVK pendant 6mois. Pravadual ® : association d’un anti thrombotique et d’une statine pour limiter l’athérosclérose. Bas de contention de classe II Fracture du col du fémur droit: août 2008 Mise en place d’un ttt anti-ostéoporosique: Actonel 35® 1/semaine. Absence de cette spécialité des dernières ordonnances… Patiente qui présente des facteurs de risques: Age avancé IMC < 19kg/m3 Antécédents de fractures Carence vitamino-calcique Retrait de l’Orocal D3 ® ??!

V- Suivi de l’hospitalisation Lundi 21/10/13: Présence d’une mycose buccale Mise en place: - Fungizone 10% susp buv: 1cac 8h, 12h, 18h De préférence en dehors des repas. - Bain de bouche au bicarbonate de Na Mercredi 23/10/13: Présence d’une mycose vaginale - Econazole crème: 1 app à 8h, 18h - Econazole LP 150 ovule : 1 ovule pendant 3jours. Si utilisation d’un forme LP : 1 ovule pendant 1 jour !

VI- Sortie d’hospitalisation Le vendredi 25/10/13 Conclusion de son hospitalisation: Syndrome sub-occlusif sur fécalome rectal haut Infection urinaire basse traitée par Rocéphine ® Mycose vaginale Mycose buccale Dénutrition modérée Carence en Vitamine D Fécalome retiré par administration d’un sachet de X-prep

VI- Sortie d’hospitalisation Traitement de sortie: Levothyrox 50 : 1 matin Bisoce 2.5 : ½ matin Galantamine LP 16 : 1 matin Metformine 500: 1 midi Tardyferon 80: 1 matin 1 soir Kardegic 75: 1 midi Simvastatine 20: 1 soir Ebixa 10: 1 matin 1 soir Coversyl 5 : 1matin Inexium 20: 1 soir Transipeg : 2 matin Econazole crème : 2 app/jour pendant 7jours Uvedose: 1 amp tous les 15jours puis 1 tous les 3 mois Compléments alimentaires hypercaloriques hyperprotidiques pour diabétiques.

Conclusion Cette activité de pharmacie clinique a été réalisé sur 200 patients. On constate 1,6 divergence non volontaire/ patient 60% d’omission 40% d’ajout Après discussion avec le praticien : 75% corrigée 25% non corrigée La valeur ajoutée de la mise en place d’une conciliation médicamenteuse n’est plus à démontrer

La conciliation en France et à l’étrange Le Canada(Québec) : en avance dans la mise en place de la conciliation médicamenteuse au sein des services de soins prochain stage : juillet à septembre 2014 Non applicable en France : du fait de la présence quasi-permanente des pharmaciens cliniciens canadiens au sein de chaque unité d’hospitalisation France: Projet Med’Rec:(Médication Réconciliation), mise en place par HAS depuis 2010 et a pour but de déterminer l’impact de la conciliation médicamenteuse sur les erreurs médicamenteuses à l’admission et d’harmoniser les pratiques au niveau mondial. DP: recense pour les patients qui le souhaite tous les médicaments délivrés au cours des 4 derniers mois sur la carte vitale. Depuis 2012 les pharmaciens hospitaliers peuvent le lire mais pas l’alimenter. Son utilisation est donc limitée. HAS: haut autorité de santé DP: il faut que le patient arrive a l’hôpital avec sa carte vitale.