Médicaments cardiovasculaires et Anesthésie Y ZARROUKI, M A SAMKAOUI Service d’anesthésie réanimation FMPM, CHU Mohammed VI MARRAKECH

Introduction Anesthésie modifie l'équilibre hémodynamique Diminution importante et brutale du tonus sympathique Agents anesthésiques ont des propriétés vasodilatatrices artérielles et/ou veineuses, et inotropes négatives Choix des agents les plus appropriés est fondamental

Introduction Ampleur des variations hémodynamiques est majorée par lors de la prise de traitements cardiotropes Interférence avec l’hémostase chirurgicale Évaluation préopératoire adéquate Préparation adaptée du patient

Anesthésie générale Administration d’agents minimisant le retentissement de l’agression chirurgicale Offrant des conditions d’intervention optimales. Effets pharmacologiques recherchés : - perte de conscience et amnésie - absence de mouvement et relâchement musculaire - blocage des réactions neurovégétatives. Action balancée de l’association d’agents hypnotiques, analgésiques et myorelaxants

Anesthésie balancée et notion de fenêtre thérapeutique Probabilité % Concentration μg/mL Kazama T, et al. Anesthesiology 1999;90:

Effets cardiovasculaires des agents anesthésiques Diminution du tonus sympathique Diminution résistances vasculaires périphériques Dépression myocardique directe Diminution dose dépendante PA et du débit cardiaque Modification de la FC Effets majorés chez le sujet hypovolémique ou porteur de cardiopathie Synergie négative avec médicaments cardiovasculaires

Effets cardiovasculaires de l’ALR Intensité dépend de l’étendue du bloc sympathique Baisse du débit cardiaque Hypotension artérielle Bradycardie reflexe contemporaine d’une hypotension artérielle Synergie négative avec médicaments cardiotropes CI de l’ALR si prise de médicaments interférant avec hémostase

Effets des médicaments cardiovasculaires sur les contraintes circulatoires per et postop. SRA -AspirineB-Statine Stress adrénergique +++ Inflammation +++ Hyperagrégabilité Dysfonction endothéliale ++ Rupture de plaque ++

Adaptation périopératoire des médicaments cardiovasculaires IEC et ARA II Bêtabloquants Statines Inhibiteurs calciques Diurétiques alpha 2-agonistes Antiagrégants plaquettaires Anticoagulants, AOD

Bloqueurs du système Rénine Angiotensine : IEC, ARAII, inhibiteurs directs de la rénine Rôle du système rénine angiotensine dans l’équilibre tensionnel peropératoire Effets délétères de l’hypotension artérielle peropératoire – Risque opératoire – Risque d’altération de la fonction rénale

Glomérule Artériole efférenteArtériole afférente PA Angiotensine II IEC PA Baisse de la pression intra glomérulaire sous IEC : -réduction de la pression artérielle - vasodilatation de l ’artériole efférente du glomérule Pression glomérulaire Pression glomérulaire 

Bêtabloquants Rationnel d’utilisation : Effets inotrope et chronotrope négatifs Diminution consommation en O 2 du myocarde Améliorent la perfusion des zones sous- endocardiques Protection vis-à-vis de la déstabilisation des plaques d’athérome vulnérables élèvent le seuil d’arythmie Mais

Statines et hypolipémiants Rationnel d’utilisation : Diminution synthèse hépatique du cholestérol Prévention secondaire, mais aussi primaire, des événements CV dans de grands essais randomisés Réduction des LDL cholestérol Effets pléïotropes Quelques effets secondaires

Inhibiteurs calciques

Dihydropyridine : Vasodilatation artérielle, qui diminue la postcharge ventriculaire gauche et améliore l’éjection ventriculaire. Excellente tolérance hémodynamique peropératoire il n’est donc pas recommandé de les suspendre

Agents antiplaquettaires

AVK

Héparines

AOD Inhibition directe IIa ou le facteur Xa Principales indications : – Prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les adultes dans de nombreuses pathologies : fibrillation auriculaire, prothèses valvulaires cardiaques – Prévention des thromboses veineuses après prothèse de hanche ou de genou. AMM : – Fibrillation atriale non valvulaire pour Pradaxa ® et Xarelto ® – Thrombose veineuse profonde et Embolie pulmonaire pour Xarelto, – chirurgie orthop é dique majeure (PTH, PTG) pour Pradaxa ®, Xarelto ® et Eliquis ®.

- Contre Indications : - Lésion ou maladie considérée comme à risque de saignement majeur. - Traitement concomitant avec tout autre anticoagulant (AINS ?) - Rapport bénéfice risque - Fonction rénale

Agent M é canisme d ’ action Intervalle derni è re dose/ chirurgie, Dabigatran (inhibiteur thrombine) 1- 2 jours si clairance cr é atinine > 50 ml/min 3 – 5 jours si clairance cr é atinine < 50 ml/min Rivaroxaban (anti Xa)1 jour si clairance normale, 2 jours si clairance cr é atinine ml/min, 3 jours si clairance cr é atinine ml/min, 4 jours si clairance cr é atinine ml/min Apixaban (anti Xa) 1-2 jours si clairance cr é atinine > 60 ml/min, 3 jours si clairance cr é atinine ml/min, 5 jours si clairance cr é atinine > ml/min

Prise en charge d’un saignement per ou post opératoire sous AOD Efficacité de l’apport des produits de substitution est inconstante Dans l’attente des antidotes: Rivaroxaban : PPSB administré à 50UI/Kg Dabigatran ou Apixaban : PPSB ou concentrés activés du même complexe administrés à > 50u/kilo En cas d’inefficacité, envisager le Novoseven ®

Conclusion Association différentes classe thérapeutiques, bénéfiques chez un patient traité au long cours Notion de « patient multibloqué » Adjonction du blocage sympathique lié aux agents anesthésiques majore le risque d’hypotension dès l’induction Nécessité d’une évaluation et préparation adéquates Usage des drogues anesthésiques adaptées aux contexte clinique