Dysphonie mai

Anatomie fonctionnelle du larynx

* Physiologie de la phonation

Anatomie et physiologie du pneumogastrique et des récurrents

La dysphonie ou enrouement Altération de la voix d'origine laryngée Considérée comme un symptôme banal souvent négligée tout au moins au début. Parfois le premier et le plus important des signes cliniques d'un cancer du larynx. Différente des troubles de l'articulation liés aux modifications des cavités de résonance (oropharynx, cavité buccale).

Facteurs pour une bonne émission vocale Généraux mode respiratoire, soufflerie pulmonaire Âge, sexe,hormones Locaux cordes vocales régulières, lisses, souples, de bonne mobilité s'affrontant parfaitement lors de la phonation;

Examens clinique et paracliniques L'interrogatoire recherche: . l'ancienneté, le caractère permanent ou transitoire de la dysphonie . les conditions de travail (enseignant, milieu très bruyant) . les antécédents laryngés et généraux: trachéotomie, intubation lors d'une anesthésie générale, traumatisme cervical, chirurgie cervicale ou thoracique, les symptômes associés: dysphagie, odynophagie, douleur laryngée, otalgie unilatérale, dyspnée laryngée.

Examen du larynx Laryngoscopie indirecte miroir de Clar ou nasofibroscopie Morphologie du larynx, la mobilité des cordes vocales et des aryténoides réflexe nauséeux ou une conformation anatomique particulière (cou court chez un obèse) laryngoscopie directe des biopsies

En fonction de l'orientation étiologique Toujours complété par l'examen des aires ganglionnaires cervicales et un examen neurologique des paires crâniennes En fonction de l'orientation étiologique une étude de la voix parlée et chantée, une stroboscopie une tomodensitométrie (TDM) crânienne ou thoracique, radiographie pulmonaire pharyngo-oesophagoscopie echographie thyroïdienne, dosages hormonaux.

Diagnostic étiologique Dysphonies aiguës de l'adulte d'origine infectieuse Laryngite aigüe (d'origine virale) laryngo-trachéo-bronchite. dure quelques jours puis disparaît. Traitement médical : antibiothérapie et aérosolthérapie

Laryngites d'origine microbienne (staphylocoque, pneumocoque, streptocoque) +- fausses membranes et doivent faire rechercher une laryngite diphtérique. Elle est devenue exceptionnelle depuis la vaccination obligatoire. L’examen retrouve des fausses membranes pharyngées et laryngées. La toux est rauque et la voix éteinte. Le diagnostic est fait sur le prélèvement pharyngé.

Dysphonies d’ origine traumatique d'un traumatisme laryngé simple avec oedème, contusion ou hématome laryngés. Traitement médical sous surveillance en milieu ORL. Si Luxation-fracture du larynx traduite par une dyspnée laryngée: traitement chirurgical en urgence après un bilan endoscopique soigneux des lésions sous couvert d'une trachéotomie

Plaie endo-laryngée au cours d'une intubation source de granulomes ou ulcération séquellaire.

Dysphonies chroniques de l'adulte Tumeurs Les tumeurs malignes les carcinomes de type malpighien 1° et seul signe d'appel Tabagisme. La laryngoscopie indirecte MLES : l'aspect de la tumeur, son siège, son extension et surtout la mobilité des cordes vocales, car c'est elle qui conditionne le pronostic et les indications thérapeutiques. Le traitement repose sur l'association radio-chirurgicale, la radiothérapie seule ou une chirurgie partielle du larynx

Les tumeurs bénignes Papillomes dont la dégénérescence toujours possible impose le recours à la MLES et des biopsies multiples Le traitement est le plus souvent chirurgical. Autres tumeurs d'origine nerveuse, vasculaire, glandulaire ou cartilagineuse sont beaucoup plus rares.

Dysphonies chroniques de l'adulte Les laryngites chroniques souvent le seul signe clinique facteurs favorisants tabac et infections nasosinusiennes La laryngite catarrhale rouge hyperhémique hyperplasie muqueuse sans kératinisation. Traitement est médical et commence par l'éviction des facteurs favorisants. La laryngite pseudomyxomateuse, Oedème de Reinke. Elle se développe à la face supérieure des cordes vocales. Fréquente chez le fumeur elle est souvent consécutive à un malmenage vocal. Le traitement chirurgical, encadré par la rééducation orthophonique.

Laryngite chronique hypertrophique blanche Hyperplasie et une métaplasie muqueuse avec kératinisation. Correspond souvent à un état précancéreux et une surveillance régulière sous MLES avec epluchage biopsique des cordes vocales

Autres causes inflammatoires peuvent être : Autres causes inflammatoires peuvent être : . une laryngite postérieure due à un reflux gastro-oesophagien, . une arthrite crico-aryténoidienne post-intubation, . Granulome spécifique de la tuberculose ou de la syphilis ou non spécifique (sarcoidose, maladie de Wegener, polyarthrite rhumatoide).

Les paralysies laryngées Distinguer les paralysies par atteinte du pneumogastrique des paralysies récurrentielles isolées La paralysie récurrentielle une voix classiquement bitonale. Endoscopie (une tumeur limitée du ventricule ou de la sous-glotte difficile à repérer) et une TDM du larynx, echographie cervicale

Les atteintes du pneumogastrique s'accompagnent de lésions des nerfs mixtes (IX, XI, XII) et leur association regroupée dans un syndrome précis permet de localiser la lésion responsable (paralysies laryngées associées).

La cause la plus fréquente de la paralysie récurrentielle unilatérale section accidentelle du nerf récurrent lors d'une chirurgie thyroïdienne, parathyroïdienne, oesophagienne ou thoracique ou lors d'un traumatisme cervical.

Les causes tumorales peuvent siéger au niveau de l'oesophage, de la thyroïde, des bronches ou de la trachée Les causes cardiaques sont une maladie mitrale, une coarctation de l'aorte ou la chirurgie.

Les causes neurologiques centrales sont représentées par le syndrome de Wallenberg (accident vasculaire du tronc cérébral), la sclérose en plaques, les syndromes de Guillain Barré et d'Arnold Chiari, la poliomyélite, l'encéphalite, la syringomyélie, etc...

Les causes idiopathiques 10 à 30% des paralysies Dysphonie survient le plus souvent brutalement et son évolution est spontanément résolutive. Paralysie laryngée à frigore mais ce diagnostic ne peut être retenu qu'après avoir fait un bilan étiologique complet.

Les causes endocriniennes d'origine gonadique (traitement hormonal virilisant chez la femme) d'origine thyroïdienne (myxoedème),ou trouble de la régulation surrénalienne ou hypophysaire

Les dysphonies fonctionnelles Altérations de la voix pour laquelle on ne retrouve aucune lésion anatomique des cordes vocales mais relevant d'un dysfonctionnement laryngé. Elles touchent essentiellement les professionnels de la voix (enseignant), la plupart féminins. Une fatigabilité vocale est notable et le malmenage vocal est constamment retrouvé. Les nodules et épaississement muqueux entrent dans ce cadre. Une rééducation vocale est indiquée

Laryngopathies fonctionnelles Défaut d’affrontement des cordes Pas de paralysies

Composante psychosomatique Aphonie brutale et totale Pas d’explication par l’examen laryngé Parfois blocage total de la fonction phonatoire Aphonie pithiatique par conversion hystérique Orthophonie et psychologie

Les altérations bénignes de la voix Multiples causes polypes, kystes muqueux des cordes vocales, ulcères de contact aryténoidiens. LES. Leur traitement est chirurgical.

Les malformations laryngées Synéchie glottique ou un sulcus glottidis ou un kyste épidermique Traitement chirurgical

Les dysphonies séquellaires d'un traumatisme Les granulomes post-intubation siègent souvent dans la commissure postérieure du larynx. Il faut y penser après une intubation (anesthésie générale, réanimation). Les sténoses du larynx post-traumatiques, post-intubation ou post-chirurgicales posent plus le problème d'une dyspnée laryngée que d'une dysphonie.

dysphonie pithiatique Survient brutalement et se caractérise par une aphonie secondaire à un choc émotif. Le traitement est une psychothérapie.

La dysphonie spasmodique (bégaiement du larynx) s'en rapproche (sujet nerveux).

Les dysphonies aiguës de l'enfant La laryngite sous-glottique aigüe chez le jeune enfant Toux rauque, Dyspnée laryngée jusqu'à la détresse respiratoire la dysphonie est au second plan.

.Les angiomes sous-glottiques se manifestent souvent sous l'aspect de laryngites aigües récidivantes

Les dysphonies chroniques de l'enfant Les sténoses laryngées congénitales Le stridor laryngé congénital essentiel (bruit inspiratoire) appelé laryngomalacie, lié à un collapsus inspiratoire des cartilages laryngés disparaît spontanément vers l'âge de 2 ans. Le traitement est chirurgical seulement pour les formes dyspnéisantes graves

Les kystes congénitaux et les laryngocèles. Les angiomes sous-glottiques( stridor) Paralysie récurrentielle congénitale ou post-obstétricale. La papillomatose laryngée de l'enfant, volontiers récidivante très difficile à traiter dans sa forme extensive malgré le laser CO2, l'interféron ou la vaccinothérapie

Les dysphonies fonctionnelles Causes les plus fréquentes de dysphonie chez l'enfant régressent souvent vers la puberté.

Connaître les causes principales d'une dysphonie organique, neurologique, fonctionnelle. Savoir qu'une dysphonie persistante nécessite un examen spécialisé.