Choc anaphylactique lors d’une anesthésie générale FRANCOIS Pierre-Antoine

Historique 1 Monsieur Y 62 ans , sans antécédents médicaux et thérapeutiques Le mercredi 2 octobre luxation de l’épaule droite après une mauvaise chute Appel du SAMU après échec de réduction de la luxation sous KALINOX et MORPHINE Admission pour intervention chirurgicale avec induction en séquence rapide par PROPOFOL, CELOCURINE® et RAPIFEN®. (choc grade III : on ne sait pas encore qu’il est anaphylactique )

Historique 2 - Apparition d’une éruption cutanée (aspect peau d’orange) avec FC à 92 bpm, TA 40/20 mmHg, bronchospasme et SaO2 à 80% quelques secondes après le début de l’intervention. - Administration de 4 bolus de 100 μg ADRENALINE IV ainsi qu’un traitement par HEMISUCCINATE D’HYDROCORTISONE. Tachycardie hypotension artérielle Désaturation 80%

Historique 3 - Examen neurologique, cardiologique, hémodynamique et abdominal normaux. L’examen pulmonaire met en évidence des ronchi bilatéraux. Persistance de l’éruption cutanée aux membres inférieurs. - Le 03/10, disparition de l’éruption cutanée. - Le 04/10, retour à domicile devant l’amélioration clinique. Signe d’hypersécrétion bronchique.

Historique 4 Les résultats du bilan allergologique réalisé le 02/10 montrent : Les effets de l’histamine libérée sont médiés par les récepteurs H1 et les récepteurs H2. L’activation des récepteurs H1 serait responsable de la majorité des manifestations cliniques (bronchospasme, vasoconstriction coronaire, hypotension artérielle, effet inotrope et dromotrope négatifs, prurit, …) => Réaction anaphylactoïde avec signes de dégranulation

Historique 5 Dosage des IgE spécifiques anti-curarisants: Fixation aux ammoniums quaternaires des curares: 31,45% de fixation (N < 1%) Épreuve d’inhibition avec le curare suspecté (CELOCURINE ®): 43,95% d’inhibition (N < 15%) => Anaphylaxie vraie

Déroulement de la prise en charge de la patiente Bolus IV Adrenaline 4x 100 ug Hémisuccinate d’hydrocortisone Midazolam Voluven ® Propofol Celocurine ® Rapifen ® Morphine Kalinox ® Inexium ® Contramal ® Doliprane ® CHOC ANAPHYLACTIQUE GRADE III Appel SAMU Echec de la réduction de la luxation de l’épaule droite Intervention chirurgicale (induction) PEC choc anaphylactique Traitement de sortie

Description des traitements SAMU: KALINOX®: gaz pour inhalation (MEOPA) diminuant la douleur et l’anxiété liées aux soins (réduction de la luxation périphérique). Il permet également de favoriser un climat de confiance entre le personnel soignant et la personne soignée et prévenir l’apparition de « phobie de soins ». MORPHINE: Antalgique indiqué dans les douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible. KALINOX : MA: effet analgésique avec une diminution du seuil de perception de différents stimuli douloureux, dans un état de sédation consciente (le patient est relaxé, détendu avec une attitude détachée de l’environnement.) MORPHINE: MA: Agit par saturation des récepteurs aux opiacés (récepteurs μ) du SNC (système limbique et hypothalamus), impliqués dans le phénomène de perception de la douleur.

Déroulement de la prise en charge de la patiente Bolus IV Adrenaline 4x 100 ug Hémisuccinate d’hydrocortisone Midazolam Voluven ® Propofol Celocurine ® Rapifen ® Morphine Kalinox ® Inexium ® Contramal ® Doliprane ® CHOC ANAPHYLACTIQUE GRADE III Appel SAMU Echec de la réduction de la luxation de l’épaule gauche Intervention chirurgicale (induction) PEC choc anaphylactique Traitement de sortie

Déroulement d’une anesthésie générale Induction: obtenir un sommeil suffisant pour réaliser l’intervention ; intubation intratrachéale du patient facilitée par les curares. Entretien: réalisation de l’intervention chirurgicale ; apport modulé entre agents hypnotique, analgésiques et curarisants. Réveil: l’agent hypnotique s’élimine progressivement ; remplacement des morphiniques puissants par des dérivés morphiniques ; attente de l’élimination totale du curare pour extuber.

Description des traitements Traitement d’induction: PROPOFOL: Anesthésique IV, d'action rapide (5 min), utilisable pour l'induction et l'entretien de l'anesthésie. Aussi utilisé pour la sédation des patients ventilés requérant des soins intensifs en unité de réanimation chirurgicale ou médicale. CELOCURINE® (Chlorure de suxaméthonium): Curare dépolarisant (le seul de sa classe). Adjuvant de l'anesthésie générale permettant de provoquer un relâchement musculaire de brève durée (10 min max) pour notamment faciliter l'intubation endotrachéale. RAPIFEN ® (Alfentanil): Analgésique pur morphinique (SNC) d’action rapide et de courte durée, réservé à l'anesthésie utilisé dans les interventions courtes et peu douloureuses (dérivé de synthèse du fentanyl) PROPOFOL: MA: liaison aux canaux GABA-A entraînant une baisse globale de l'excitabilité du cerveau et, par un mécanisme mal compris, entraîne l'anesthésie générale. Autres anesthésiques : étomidate, oxybate de sodium (=GHB), kétamine, etc. CELOCURINE MA: Curarisant dépolarisant : fixation de façon non compétitive sur les récepteurs nicotiniques de la plaque motrice, entraînant une dépolarisation prolongée de la membrane musculaire et la rendant ainsi inexcitable. Curares non dépolarisants : (cis)atracurium, vecuronium, rocuronium, etc.

Déroulement de la prise en charge de la patiente Bolus IV Adrenaline 4x 100 ug Hémisuccinate d’hydrocortisone Midazolam Voluven ® Propofol Celocurine ® Rapifen ® Morphine Kalinox ® Inexium ® Contramal ® Doliprane ® CHOC ANAPHYLACTIQUE GRADE III Appel SAMU Echec de la réduction de la luxation de l’épaule gauche Intervention chirurgicale (induction) PEC choc anaphylactique Traitement de sortie

Rappels sur les hypersensibilités Classification de Gell et Coombs Type I « immédiate » : symptômes apparaissant très rapidement après l’exposition à un allergène, entre 10 et 20 minutes. (ex: choc anaphylactique) Type II « localisée, cytotoxique » : anticorps réagissant avec des antigènes à la surface des cellules provoquant la mort de la cellule par lyse complément-dépendante. (ex: maladie hémolytique du nouveau né, transfusion sanguine) Type III « semi-retardée » : symptômes apparaissant après 6 heures. Complexes Ag-Ac qui peuvent circuler, se déposer et activer le complément, ce qui génère en quelques heures des réactions inflammatoires nocives. (ex: PR, LES) Type IV « retardée » : symptômes apparaissant après 24 à 72 heures. Provoque des lésions tissulaires inflammatoires avec infiltration de cellules mononucléées (lymphocytes et macrophages) (ex: tuberculose)

Rappels sur les hypersensibilités Classification de Gell et Coombs Type I « immédiate » : symptômes apparaissant très rapidement après l’exposition à un allergène, entre 10 et 20 minutes. (ex: choc anaphylactique) Type II « localisée, cytotoxique » : anticorps réagissant avec des antigènes à la surface des cellules provoquant la mort de la cellule par lyse complément-dépendante. (ex: maladie hémolytique du nouveau né, transfusion sanguine) Type III « semi-retardée » : symptômes apparaissant après 6 heures. Complexes Ag-Ac qui peuvent circuler, se déposer et activer le complément, ce qui génère en quelques heures des réactions inflammatoires nocives. (ex: PR, LES) Type IV « retardée » : symptômes apparaissant après 24 à 72 heures. Provoque des lésions tissulaires inflammatoires avec infiltration de cellules mononucléées (lymphocytes et macrophages) (ex: tuberculose)

Hypersensibilité Type I « immédiate »

Hypersensibilité Type I « immédiate »

Hypersensibilité de type I: Physiopathologie Période initiale : « sensibilisation » Période secondaire : « réaction allergique proprement dite »

Déroulement de la prise en charge de la patiente Bolus IV Adrenaline 4x 100 ug Hémisuccinate d’hydrocortisone Midazolam Voluven ® Propofol Celocurine ® Rapifen ® Morphine Kalinox ® Inexium ® Contramal ® Doliprane ® CHOC ANAPHYLACTIQUE GRADE III Appel SAMU Echec de la réduction de la luxation de l’épaule gauche Intervention chirurgicale (induction) PEC choc anaphylactique Traitement de sortie

Description des traitements ADRENALINE : effets α-adré: vasoconstriction périph, ↑ PA, ↑ perfusion cérébrale et coronarienne. effets ß1-adré: inotrope et chronotrope + effets ß2-adré: bronchodilatateur (lève le bronchospame) effets ß1 + ß2: ↓ relargage des médiateurs de l’inflammation et de l’anaphylaxie HEMISUCCINATE D’HYDROCORTISONE : lève le bronchospasme par action: anti-allergique anti-inflammatoire anti-oedémateux poso: 20 à 40 mg/jour à répartir sur la journée pas après 16h + couvre le rebond allergique lié à la disparition de l’adrénaline MIDAZOLAM : anxiolytique, amnésiant, hypnotique, anticonvulsivante et myorelaxante (court délai et durée d'action) poso: 0,5 mg a 1mg en dose initiale pour notre patient VOLUVEN ® : solution cristalloïde, traitement de l’hypovolémie poso: max 33ml/kg Hemisuccinate L’action n’est pas immédiate VOLUVEN: (NB : l’hypovolémie est relative, par augmentation de la taille du contenant, i.e. les vaisseaux, pas par diminution du volume liquidien)

Pharmacovigilance Médicament incriminé: CELOCURINE ® (chlorure de suxaméthonium) Arguments: (critères sémiologiques et chronologiques) - curarisant-dépolarisant le plus allergisant - fait parti du traitement d’induction précédent le choc anaphylactique (avec PROPOFOL et RAPIFEN ®) -> délai très suggestif - bilan bio montre un dosage IgE spécifiques anti-curarisants augmenté pour la CELOCURINE ® => Les autres médicaments de l’anesthésie ne peuvent pas être éliminés même si leur implication est très peu probable

Epidémiologie (1) Substances couramment responsables de choc anaphylactique: Anesthésiques curarisants (48%) -> suxaméthonium +++ Latex (21%) ATB (ß lactamine, Sulfamides) (18%) Morphiniques Produits de contraste iodés Autres: colorants, colloïdes... Hors médicaments: aliments (arachides, kiwi, céleri, châtaignes..) et piqûres d’insectes (abeilles, frelons, guêpes..)

Epidémiologie (2) 1/13000 anesthésie 3 à 9 % de mortalité selon les pays Allergie aux anesthésiques locaux exceptionnelle Pas d’allergie aux anesthésiques halogénés

Déroulement de la prise en charge de la patiente Bolus IV Adrenaline 4x 100 ug Hémisuccinate d’hydrocortisone Midazolam Voluven ® Propofol Celocurine ® Rapifen ® Morphine Kalinox ® Inexium ® Contramal ® Doliprane ® CHOC ANAPHYLACTIQUE GRADE III Appel SAMU Echec de la réduction de la luxation de l’épaule droite Intervention chirurgicale (induction) PEC choc anaphylactique Traitement de sortie

Description des traitements INEXIUM ® (esoméprazole): traitement de RGO 1 le soir CONTRAMAL ® (tramadol): analgésique central de palier II 1 matin et 1 soir DOLIPRANE ® (paracétamol): analgésique de palier I, antipyrétique 4/j

Conclusion Anesthésie jamais anodine Importance de la consultation préanesthésique Importance d’une consultation allergologique à distance pour confirmer l’allergie et vérifier les possibles réactions croisées. Information du patient +++++++++++ ! (carte d’allergique) pour éviter une réaction mortelle en cas de nécessité de réintroduction d’un curare.