Prévention des cancers Pr GANRY

Item 139: Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers Expliquer et hiérarchiser les facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez l’homme et la femme – Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire – Argumenter les principes du dépistage du cancer 2

Pourquoi mettre en place une politique de prévention? Cancers de mauvais pronostic: ORL, œsophage, estomac …. effet connu de l’arrêt du tabagisme, de l ’alcoolisme, alimentation… Efficacité dépistage de certains cancers

PREVENTION SECONDAIRE FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES DECES DEBUT MALADIE Diagnostic GUERISON Absence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie PREVENTION PRIMAIRE PREVENTION SECONDAIRE PREVENTION TERTIAIRE

Efficacité de la prévention : diminution de mortalité COL UTERUS

Efficacité de la prévention ? augmentation de l’incidence PROSTATE Efficacité de la prévention ? augmentation de l’incidence

Prévention primaire : exemples lutte anti-tabac: - faciliter l’application de la loi Evin (Janvier 19911) : Renforcer l’interdiction de fumer dans les lieux publics, interdiction de publicité directe ou indirecte en faveur du tabac restriction de la vente : mineur, manifestations culturelles ou sportives, établissements de santé

Lutte anti tabac (2) Augmentation des prix Campagnes d’informations ex : campagne sur les paquets de cigarette Aide à l’arrêt du tabac : consultations

lutte anti alcool loi Evin : encadrement de la publicité +++ Campagne médiatique Outil pour professionnels : MG…dépliants, revue, guide des associations…

Education pour alimentation équilibrée Mise en place du plan national nutrition santé PNSS Campagne pour la promotion des fruits et légumes Campagne pour pratique de l’exercice physique Interdiction des distributeurs de boissons et aliments dans les établissements scolaires (2005)

Lutte contre exposition solaire Campagne lancée en 2004 par l’INPES Diffusion dépliant qui informe des dangers et des modes de protection Lancement d’une journée de dépistage annuelle

Cancers origine professionnelle médecine du travail Interdiction de certaines substances Protection des ouvriers Renforcement des contrôles sur la réglementation dans les entreprises

Prévention secondaire = dépistage des cancers

Les critères OMS : . Un problème majeur de santé publique (fréquence, gravité…) . Connaissance de l’histoire naturelle de la maladie . Possibilité d’un diagnostic précoce . Existence d’un traitement efficace . Test sensible et spécifique

Acceptabilité du test . Le rythme doit être déterminé (cancers de l’intervalle) . Risques acceptables (< bénéfices attendus) . Coûts économiques compensés par les avantages attendus (mortalité, incidence, gravité des traitements, qualité de vie)

Dépistage organisé dépistage individuel Laisse de côté une partie de la population+++ pas de contrôle systématique Ne permet pas de vérifier le rythme des examens Implique le maximum de personnes Vérifie la qualité des examens Permet une démarche d’évaluation

Le cancer du sein : Facteurs de risque

Dépistage du cancer du sein : Autres techniques : palpation des seins, échographie, thermographie : sans intérêt Dépistage de masse organisé Pris en charge par AM à 100% Invitation des femmes par lettre Généralisation en France en 2004 Femmes des 50 à 74 ans Deux ans But: diminuer la mortalité par K sein de 30%

Cahier des charges: 2001 Test de dépistage : Mammographie double incidence : face et oblique externe si pas anomalie ou si bénin : structure de gestion pour 2ème lecture examen radio associé à examen clinique CDQ rigoureux : matériel, personnel évaluation niveau national En 2003 le taux de participation était d’environ 30%, en 2010 il approche les 60% Certaines femmes choisissent de se faire dépister hors campagne = dépistage individuel

cancer colo-rectal Histoire naturelle de la maladie : préexistence adénome bénin pronostic lié au stade d ’extension au diagnostic

Test de dépistage : Hemoccult II test de recherche de sang occulte dans les selles (test au gaiac) Simple, non invasif non douloureux non onéreux test bi-annuel entre 50 et 74 ans, population non à risque Sensibilité médiocre : 50-60%, spécificité : 98% Dépistage généralisé en 2008 en France Etudes randomisées: baisse mortalité spécifique à 10 ans : 16 à 23% mais taux participation : 50%

Problématique : Coloscopies : Taux de refus important (20 à 30%) Perforation, hémorragie (1/1000) Décès : 1/10 000 90 000 coloscopies avec DO / an

Avenir ? Tests immunologiques : Acps monoclonaux dirigés contre des protéines du sang Tests sanguins : méthylation ADN Se=56% et Sp=91% Se de 80% pour stade II

cancer du col de l’utérus Dépistage individuel Frottis cervico-vaginal Simple, efficace (faux positifs : 1 à 3%) non invasif, non douloureux, peu onéreux ancien : 50 ans permet de dépister les lésions précancéreuses et des lésions in situ ( 100% de guérison)

Recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans tous les trois ans, après deux FCU négatifs à un an d’intervalle. Tout frottis anormal doit être suivi d’investigations diagnostiques en fonction du résultat de la cytologie.

Situation actuelle en France En 2007 : 5,5 M à 6 M par an (CNAMTS) couverture théorique : 16 M de femmes de 25 à 65 ans en raison d ’un frottis tous les 3 ans pratique : - intervalle plus rapproché ( 1 ou 2 ans), - certaines femmes n ’ont pas accès au dépistage

Taux de couverture par FCU chez les femmes de 25 à 65 ans – Période 2003-2005 (Epib)

Evolution : Test HPV couplé au frottis Plus sensible pour détecter les CIN grade 3 et +, que frottis seul Mise en place d’un DO ? Expérimentation en cours dans plusieurs départements

cancer de la prostate Historique : Dépistage par TR années 1980 : PSA (prostatic specific antigen) marqueur de surveillance des cancers 1990 : seuil de 4ng/ml = biopsie de prostate

Débat sur l ’intérêt du dépistage par le PSA Comité consultatif sur la prévention du cancer dans l ’union européenne (Vienne 1999) : aussi longtemps que les études randomisées n ’ont pas montré un bénéfice sur la mortalité du cancer de la prostate, le dépistage du cancer de la prostate ne doit pas être une politique de santé publique recommandée. Des tests de dépistage potentiellement prometteurs doivent être évalués par des essais randomisés contrôlés

Conclusions identiques France : ANAES en 1998 Groupes experts Ministère de la Santé 2000 Conclusions identiques

Association Française d ’urologie 2002 : dosage du PSA et TR tous les ans de 50 à 75 ans à partir de 45 ans si risque familial information orale -écrite sur limites, bénéfices, risques

Conséquences : développement du dépistage individuel : 1,3 M en 1999 2,2 M en 2009 surdiagnostics : mise en évidence de cancers qui en l ’absence de dépistage n ’auraient pas donné de signes cliniques ( sur autopsie : 30%) morbidité importante

Mélanomes Prévention des mélanomes : plan de lutte contre le cancer 2000-2005 augmentation incidence entre 1980-2000: 6% augmentation mortalité : 3% prédominance: Bretagne, Manche, océan atlantique

Prévention Primaire : photo protection : crèmes anti solaires secondaire : auto surveillance, surveillance par dermatologue journée d ’information sur le mélanome depuis 2001 25 000 personnes par an : 30 cas (0,1%)