Stage en pathologies infectieuses CHU Amiens Nord – Professeur Schmit Etude de cas clinique: « Infections opportunistes suite à la co-infection VIH/VHB » Dall’Acqua Sarah Stage en pathologies infectieuses CHU Amiens Nord – Professeur Schmit

Sommaire: I.Présentation du patient II.Rappels de cours III. Chronologie des infections opportunistes Conclusion et l’essentiel à retenir

I. Présentation Homme, âgé de 59 ans, originaire du Sénégal, nationalité française Hétérosexuel, marié, une fille Profession: enseignant de français au Nigéria Mode de vie: vit au Nigéria depuis Septembre 2011 Suivi médical en France Tabagisme sevré depuis 2006 (< 15 PA), pas d’alcoolisme, pas de toxicomanie

Co-infection VIH1/VHB Août 2006 Tuberculose pulmonaire Mai 2012 Mdie de Kaposi cutanée et pulmonaire Mai 2012 Suspicion aspergillose pulmonaire; paludisme Mai 2012 Diarrhée étiquettée typhoïde Mai 2013 Candidose buccale à C.albicans Juillet 2011 État de mal épileptique Mai 2013 Herpès génital chronique HSV2 Juin 2011 Choc septique à Salmonella enteritidis Juin 2013  amputation distale Co-infection VIH1/VHB Août 2006

II.Rappels de cours Infection VIH Famille rétrovirus, virus à ARN = infection virale chronique évoluant sur plusieurs années. Cellules cibles du VIH = cellules porteuses des récepteurs membranaires nécessaires à l’entrée du virus comme les lymphocytes T auxilliaires. Dès la contamination: réplication active du virus dans l’organisme Dans un second temps: destruction progressive du système immunitaire. Csq: risque de manifestations cliniques majeures liées à une immunodépression avancée (+ fréquente quand taux LCD4+ < 200/mm3). 3 stades dans l’infection VIH Tout au long du traitement: surveillance accrue des LCD4+et de la charge virale 3 stades dans l’infection VIH: Stade A = primo-infection (phase de réplication intense) Stade B = phase pré SIDA Stade C = stade sida (ensemble des manifestations opportunistes liées à l’immunodépression induite par le VIH

Infection VHB Tuberculose Maladie de Kaposi Famille Hepadnaviridae, virus à ADN = infections systémiques atteignant préférentiellement le foie et provoquant des lésions inflammatoires et des altérations hépatocytaires dégénératives pouvant conduire à la fibrose et à la cirrhose. Biologie: augmentation ALAT/ASAT, bilirubine conjuguée Tuberculose causée par Mycobacterium tuberculosis qui touche le + souvent les poumons. La tuberculose peut être soignée et évitée. Maladie de Kaposi = tumeur liée à l’infection par l’HHV8. Signes et symptômes: atteinte cutanée : macule  papule  nodule  plaque ulcérovégétante. Lésion érythémateuse puis violacée. Atteinte viscérale: pulmonaire +++ (toux, dyspnée, fièvre prolongée)

III.Chronologie des infections opportunistes Août 2006 Hospitalisation: asthénie et cytolyse importantes. Sérologie VHB: infection VHB chronique. Bilan de découverte VIH: CV VIH = 5,11 log CD4 = 379/mm3 Expliquer l’importance du TTT co-infection VIH/VHB Fluimucil ® REFUS du TTT car déni de l’infection.

Décembre 2006 CD4 = 653/mm3 CV VIH = 3,42log  PCR VIH en  Toujours déni de son infection VIH  donc instauration d’un TTT spécifique de l’infection VHB: Hepséra ® 1cp de 10mg/j

Août 2008 Juin 2011 Août 2008 à Juin 2011: perdu de vue, aucun suivi médical. AEG, fièvre depuis 1 mois, ulcération chronique du gland Herpès génital à HSV-2 = STADE B VIH Ag Hbe- Arrêt Hepséra ® Zelitrex ® 2cp 500mg/j

Triflucan ® 100 mg 1cp/j pdt 14j, Dafalgan ® 500mg 1cp/j, Zelitrex ® Juillet 2011 Août 2011 Hospitalisation: AEG , perte de poids, polyadénopathies, candidose buccale à C.albicans Hospitalisation: AEG CD4 forte  5/mm3 Mee aspergillose pulmonaire TT de sortie: Lyrica 50 (3X/j) Dafalgan ® V-FEND ® Zelitrex ® Transipeg Dexeril Magné B6 Bactrim forte ® 1cp/j Triflucan ® 100 mg 1cp/j pdt 14j, Dafalgan ® 500mg 1cp/j, Zelitrex ®

09 au 23 Mai 2012 Mai 2012 Infection paludisme en Avril au Nigeria  TTT sur 1 sem Hospitalisation: Revient du Nigeria pour toux chronique En France: radio du thorax TTT en cours bien que la tuberculose ne soit pas confirmée car BK- Arrêt par le patient du V-FEND, Bactrim , Zelitrex TTT Nigeria pour tuberculose pulmonaire baccilifère sous quadrithérapie anti-tuberculeuse: -Rifampicine 150mg -Isoniazide 75mg/j -Ethambutol hydrochloride 275mg -Pyrazinamide 400mg -Quadrithérapie anti-tuberculeuse pendant 2 mois puis bithérapie pendant 4 mois -Reprise Bactrim ® -Zelitrex ®

16 Mai 2012 18 Mai 2012 Prise en charge du déficit immunitaire, accepte la trithérapie pour restituer son immunité Résultat biopsie verge: Maladie de Kaposi cutanée et pulmonaire = infection VIH STADE C3 Atripla ® 1cp le soir pour la co-infection VIH-VHB.

23 Mai 2012 Juillet 2012 Hyperéosinophilie résistante. Étiologie médicamenteuse: Médicaments imputables= Bactrim, Zelitrex, Atripla. Hospitalisation: 1ère cure Caelyx-blémoycine pour traiter mdie de Kaposi Suspension du Bactrim ce jour. Arrêt Rifampicine et relais par Izilox ® 400mg/j. TTT de sortie: -Zelitrex ® -Atripla® -Gaviscon ® - Quadrithérapie: Izilox , isoniazide, pirilène, myambutol TTT de sortie: Atripla Izilox et Rifampicine

Octobre 2012 Décembre 2012 Janvier 2013 Hospitalisation: aggravation mdie de Kaposi et suspicion d’infection pulmonaire.CD4 = 27/mm3 CV VIH : 4,43 log le 24/12 et 4,72 log le 28/12 CV VHB: 6,2 log le 24/12 Arrêt cures Caelyx-bléomycine car  des lésions pulmonaires et cutanées. arrêt Atripla car échappement virologique VIH: relais par Truvada (actif sur les 2 virus) Kaletra Spasfon et inhibiteur de la pompe à proton (car douleurs abdominales sans diarrhée ni nausée ni vomissement) Caelyx – bléomycine TTT à domicile: Atripla et Bactrim.

Avril 2013 Mai 2013 Troubles digestifs: patient arrête spontanément son Kaletra. 24 Mai 2013: CV VIH: 2,05log et CV VHB: 5,04 log. Diarrhée étiquetée typhoïde: antibiothérapie. Hospitalisation au Nigéria pour état de mal épileptique. Relais par 1 gélule de Reyataz et 1cp de norvir. Réintroduction du Viread, Intelence, et Isentress pour être actif sur le VIH et VHB. Déxaméthasone 4mg X3 Phénylhydantoïne 250 X2 Rivotril et urbanyl pour les convulsions Continuer Caelyx

Juin 2013 Fin Juin 2013 Hospitalisation en France (rapratriement sanitaire de Nigeria) pour état de mal convulsif. Hospitalisation pour choc septique à S.enteritidis. 22 Juin: 1er épisode de vomissements alimentaires dans un contexte fébrile avec diarrhée. TTT probabiliste: Rocéphine-gentamicine. Doses croissantes pdt 24h de catécholamines et Noradrénaline. À J1:remplacement de l’antibiothérapie par Tazocilline-amiklin. Culture S.enteritidis +tazocilline remplacée par céfotaxime pdt 15j. Ré-ascension du syndrome inflammatoire: radio thoracique pneumopathie. Antibiothérapie probabiliste débutée le 03/07 comprenant Meropénem, zyvoxid et amiklin (pour couvrir ses BLSE et éventuellement un SARM). Fibroscopie avec LBA: présence E.faecalis et S.haemolyticus: TTT par céfotaxime. Suspicion de réactivation CMV: Cymevan puis arrêt. État de mal convulsif négatif donc arrêt Urbanyl. Traitement: Transipeg Viread Intelence valaciclovir

Septembre 2013 Octobre 2013 CV VIH indétectable CD4 affleurent les 200/mm3 Lésions cutanées de Kaposi moins en relief: restauration immune progressive grâce au TTT VIH  pas de ré-introduction de la chimiothérapie. Traitement: Bactrim forte Diffu-K 600mg 0-1-1 Inexium 40 mg 0-0-1 Insentress Viread Lyrica 100mg 1-0-1 Zelitrex Fragmine 5000 UI anti Xa SC une injection le matin arrêt Bactrim potentiellement responsable de l’hyperéosinophilie Zelitrex ® 1cp/j en prophylaxie secondaire de la rechute de l’herpès génital. Poursuite du TTT par Intelence ®, Isentress ® et Viread ®. Arrêt Diffu-K.

IV. Conclusion et l’essentiel à retenir Importance de: Débuter le traitement antiviral le + tôt possible pour éviter la baisse des CD4 et l’apparition des infections opportunistes. la bonne observance du traitement: ne pas oublier des prises et les prendre à heures fixes. Importance du suivi médical