Les méthodes d’exploration de l’audition Docteur C.Kolski ORL Audiophonologiste CHU Amiens

Anatomie

Anatomie

Anatomie CCE CCI

Physiologie de l’audition

OREILLE EXTERNE Rôle de capteur Rôle d’amplificateur Pavillon : 2000 Hz CAE : 3000 Hz Localisation des sources

OREILLE MOYENNE Le tympan transmet les vibrations aux osselets via le manche du marteau Comparable à une membrane de microphone : Amplitude faible Inversement // à la fréquence

OSSELETS Les osselets : Marteau, enclume et étrier Articulations synoviales 1 – Transfomation des vibrations aériennes en variations de pression liquidienne (oreille interne) : Adapteur d’impédance avec le tympan: amplification du signal transmis d’un facteur 1000. Pas de modification de la fréquence 2 – Protection de l’oreille interne par le réflexe stapédien

ADAPTATEUR D’IMPEDANCE Adapteur d’impédance (tympan + osselets) Rapport des surfaces tympan/fenêtre ovale env 21. Levier de la chaîne ossiculaire env 1,2 (faible chez l’homme)

REFLEXE STAPEDIEN réflexe stapédien du muscle de l’étrier : Bilatéral À partir de 70 dB Latence et fatigabilité Protection de l’oreille interne : Des traumatismes sonores (blasts) Auto-atténuation de sa propre voix

COCHLEE 2 tours et demi de spires Opposition de phase entre les deux fenêtres Membrane basilaire : plus large et de masse plus importante à l’apex

MEMBRANE BASILAIRE La mb basilaire : graduellement plus élastique à l’apex qu’à la base Tonotopie passive : une place, une fréquence

FLUIDES DE LA COCHLEE Périlymphe (env LCR) : Rampes tympanique et vestibulaire Extra-cellulaire (Na+Cl-) Endolymphe : Canal cochléaire Riche en K+ Potentiel endolymphatique = +80 à 100 mV Potentiel cellulaire = -80 mV Ddp = 160 à 180 mV Entrée facile de K+ dans la cellule lors d’un stimulus sonore : Commandée par le basculement des stéréocils vers l’extérieur

ROLE DES CCES Contraction des cellules ciliées externes Amplifie la vibration de la mb basilaire = accord précis de la fréquence « TUNING » Mécanisme actif : Rapide (même pour des fréquences de 20 kHz) Mécanisme actif prédomine pour les fréquences aigues

Mécanismes actifs des CCES Exemple de la reconnaissance par la cochlée d’un son de 8,5 kHz : La mb basilaire vibre avec un maximum d’amplitude autour de 8 kHz = tonotopie passive Le mécanisme actif amplifie (+ 50 dB) la vibration sur une portion étroite de la mb basilaire = 8,5 kHz = tonotopie active. C’est le « tuning » ou accord en fréquence

Oto-émissions acoustiques Reflet de l’électromobilité des CCES = émission sonore de la cochlée Soit spontanée Soit provoquée, en réponse à une stimulation brève : Un embout dans le CAE Haut parleur (H) : bruit bref, Microphone (M) : recueil des OEA, avec une latence de 2 à 20 ms. Test simple, non invasif, rapide, objectif et spécifique des CCES.

Rôle des cellules ciliées internes Contact de la mb tectoriale/stéréocils : Entrée de K+ et dépolarisation Ouverture de canaux à Ca++ Libération de Glutamate Puis sortie du K+ et repolarisation Tonotopie des CCIs : Une CCI ne réponde qu’à une seule fréquence Mais dépend de l’intégrité des CCEs

COCHLEE transformation du signal acoustique en un PA

Voies et centres auditifs Nerf auditif : transmission de l ’information sonore codée aux centres auditifs

Rappels anatomiques et physiologiques AUDITION CENTRALE Rappels anatomiques et physiologiques

AUDITION CENTRALE Noyaux relais des voies auditives primaires 1) Noyaux cochléaires : 1ier relais (TC) Entrée des voies auditives dans TC Renforcement des contrastes observés au niveau de la cochlée Décodage de base du message : durée, I, f

AUDITION CENTRALE Noyaux relais des voies auditives primaires 2) Complexe inférieur :2e relais (TC) Relais des fibres auditives après croisement de la ligne médiane Intégration Localisation spatiale des sons +++ Compréhension dans le bruit

AUDITION CENTRALE Noyaux relais des voies auditives primaires 3)lemnicus Latéral (TC) - Filtrage - Amplification 4) Colliculus inférieur : 3e relais (mésencéphale) - Localisation des sons +++ 5) Corps genouillé médian (thalamus) 4e relais Intégration du message Préparation d’une réponse motrice (vocale par ex.)

AUDITION CENTRALE Noyaux relais des voies auditives primaires 6) Cortex auditif : 1e circonvolution temporale - aire auditive G plus importante que D - Message déjà décodé, reconnu,mémorisé et intégré dans une réponse volontaire

AUDITION CENTRALE Noyaux relais de la voie non spécifique 1) Noyaux cochléaires (TC) 1er relai commun avec voie auditive primaire 2) Formation réticulée (TC) Plusieurs relais Intégration de l’info auditive aux autres modalités sensorielles Sélection de l’info à traiter en priorité par le cerveau

AUDITION CENTRALE Noyaux relais de la voie non spécifique 3) Thalamus non spécifique Connexions avec hypothalamus et centre végétatifs 4) Cortex polysensoriel (non spécifique)

Intégration de l’information auditive Thalamus spécifique Cortex auditif Discrimination mémorisation cochlée NC COS CI Perception consciente Cortex Non spécifique éveil Réponse motrice volontaire Émotion motivation Thalamus Non spécifique Cortex limbique Formation réticulée Réactions végétatives hypothalamus L’intégralité et le bon fonctionnement des voies auditives primaires et non primaires sont nécessaires à la perception consciente

L’intégralité et le bon fonctionnement des voies auditives primaires et non primaires sont nécessaires à la perception consciente sommeil Fonctionnement normal Voie primaire Sensation auditive décodée Liaison réticulée Centre de l’éveil Pas de perception consciente son Coma dépassé Perception auditive supprimée Réponses reflexes et végétatives du sont tj présentes mais

PHYSIOLOGIE DE L’AUDITION Audition périphérique/cochlée Détection des sons Analyse spectrale Audition centrale - Localisation, latéralisation, fusion binaurale - Discrimination (f, amplitude, durée) - Décodage phonétique - Écoute (séparation, intégration) - Discrimination des configurations temporelles (prosodie..)

Anatomie des structures auditives Appareil de transmission appareil de perception SNC nerf auditif oreille externe moyenne interne Sont figurées les différentes parties de l’oreille, avec ici la cochlée (oreille interne) déroulée pour visualiser l’étalement des cellules réceptrices (cellules ciliées externes « CCE » et internes « CCI ») ainsi que la forme particulière du nerf auditif à sa « naissance », étalé tout le long de la cochlée. Les cellules ciliées internes comme les fibres nerveuses du nerf auditif présentent la particularité de coder et transmettre des sons de fréquence différente en fonction de la zone où elle se situent : les sons de fréquences aiguës sont codés à la base de la cochlée, derrière l’étrier, puis les fréquences se répartissent avec un codage au sommet pour les fréquences graves.

Audition normale: Perception d’un bruit blanc (BB) f f I SNC I f bruit Un son comprenant toutes les fréquences audibles (« bruit blanc ») peut être représenté par un série de barres représentant chacune une fréquence différente (ici nombreuses barres, des fréquences graves aux fréquences aiguës) avec une intensité I donnée (taille des barres). Ce son perçu par une oreille normale, est d’abord amplifié par l’oreille moyenne avant d’être transmis, en intégralité à l’oreille interne puis au nerf. I f

DEVELOPPEMENT DE L ’AUDITION L ’audition est fonctionnelle avant la naissance * cochlée - début du fonctionnement : 18-20ème semaine - développement anatomique et fonctionnel terminé : 28-30 ème semaine

DEVELOPPEMENT DE L ’AUDITION * les centres auditifs --> se développent sous l ’influence capitale des informations sensorielles que leur envoie la cochlée --> sont en relation avec tous les autres sens en particulier les centres du langage

DEVELOPPEMENT DE L ’AUDITION * les centres auditifs --> achèvent leur maturation vers 4-6 ans --> toute anomalie du développement cochléaires ==> une répercussion sur le développement du SNC

Les explorations de l’audition Examen clinique de l’audition

Explorations cliniques Otoscopie

Explorations cliniques Acoumétrie au diapason Rinne weber

Acoumétrie au diapason

Acoumétrie au diapason: diagnostic 1/ S.Perception unilatérale: tympans normaux Rinne + (CA>CO) Weber latéralisé du coté sain 2/ S.transmission unilatérale: Tympans anormaux Rinne – (CA<CO) Weber latéralisé du coté sourd

Les explorations fonctionnelles de l’audition LES EXPLORATIONS SUBJECTIVES

Champ auditif normal LANGAGE parole musique champ d’audibilité 10000 10 20 50 100 200 500 1000 2000 5000 40 60 80 120 Hz dB SPL LANGAGE parole musique champ d’audibilité champ exploré par l’audiogramme Voici le champ auditif audible chez l’homme et la zone correspondant à l’audiogramme. Cette zone englobe toute la région de la discrimination de la parole.

AUDIOMETRIE ADULTE Evaluation quantitative et qualitative de l’audition Cabine insonorisée étalonnage de l’installation: audiomètre casque haut parleurs

AUDIOMETRIE ADULTE AUDIOMETRIE TONALE: Audiométrie tonale courrante Test de weber audiométrique Audiométrie tonale hautes fréquences Audiométrie tonale haute résolution Audioscan Stéréo-audiométrie

AUDIOMETRIE ADULTE Audiométrie tonale courrante Buts Déterminer le seuil d’auditibilité minimal (plus petite intensité perçue par l’oreille) - en voie aérienne:fonctionnement appareil T+P - en voie osseuse:fonctionnement appareil P

INTENSITE DU SON Se mesure en décibel (db) 2 types de db: 0 db absolu = P acoustique nécessaire pour un seuil normal d’audition à la f 1000 Hz = db SPL (Sound Pressure Level) 0 db relatif = seuil normal de l’audition à la fréquence considérée = 0 db HTL (hearing Threshold Level)

AUDIOMETRIE ADULTE En audiométrie les 0 db SPL ont été convertis en 0 db HTL : la perte auditive (HL) est exprimée en db de perte/au seuil d’un sujet normal pris en référence Les résultats sont reportés sur un graphique clinique : l’audiogramme basé sur le 0 db relatif

AUDIOMETRIE ADULTE Audiométrie tonale courrante Nature des stimuli: Son pur Son pulsé Son wobulé

AUDIOMETRIE ADULTE Audiométrie tonale courrante Stimulation sonore transmise: par un vibrateur sur la mastoide pour mesurer la conduction osseuse à travers un casque pour mesurer la conduction aérienne

AUDIOMETRIE test subjectif VA au casque VO au vibrateur

AUDIOMETRIE ADULTE Audiométrie tonale courrante Les stimulations par VO et VA ne peuvent dépasser certaines intensités VO:45db 250hz 60db 500hz 70db 1000-2000-400hz VA:105db 250hz 115db 500hz 125-130db 1000-2000-4000hz 110db 8000hz

TEST DE WEBER AUDIOMETRIQUE Après mesure des seuils en VA Vibrateur sur le front Stimulation aux f 250 Hz => 4000 Hz, supraliminaire Recherche une asymétrie de la perception sonore => type de surdité => modalité de l’assourdissement

AUDIOMETRIE ADULTE Audiométrie tonale courrante Intérets - Détermination des seuils auditifs sur chaque oreille (surdité ?) Type de surdité (comparaison CA,CO) Degré (importance du déficit) Unilatérale ou bilatérale

AUDIOMETRIE TONALE

AUDIOMETRIE TONALE A HAUTES FREQUENCES Principe: Recherche du seuil auditif sur f aigues :8000 hz =>16 000 -20000hz Difficile car : Stimuli peu f dans la vie quotidienne Le positionnement des écouteurs influence la sensibilité des réponses Grande variabilité inter-individuelle des seuils => Permet d’avoir un indicateur précoce d’une atteinte de l’OI (surdités professionnelles, surdités oto-toxiques)

AUDIOMETRIE TONALE DE HAUTE DEFINITION (Audio-scan) Audiométrie à balayage fréquentiel Détermination du seuil auditif entre les fréquences fixes habituelles, tracer une courbe audiométrique continue entre ces fréquences Analyse + fine de l’audition/audio tonale courante (encoche entre f fixes, zones mortes cochléaires)

AUDIOMETRIE TONALE DE HAUTE DEFINITION (Audioscan)

STEREO-AUDIOMETRIE Audiométrie en champ libre à 8 haut-parleurs Mesure les difficultés de localisation spatiale sonore Mesure la restitution d’un équilibre stéréophonique (après appareillage)

AUDIOMETRIE ADULTE AUDIOMETRIE VOCALE Audiométrie vocale courante Audiométrie vocale spéciale Audiométrie tests phonétiques Audiométrie vocale dans le bruit Tests dichotiques Évaluation audiométrique de la lecture labiale

AUDIOMETRIE ADULTE AUDIOMETRIE VOCALE Implique:audition,mémoire,culture, connaissance,intelligence,suppléance mentale. Matériaux phonétiques choisi en fonction des objectifs

AUDIOMETRIE ADULTE Audiométrie vocale courante

Audiométrie vocale courant Epreuve d’intelligibilité Matériel: audiomètre classique Stimulus = mots disyllabiques (liste de 10 mots) Principe: le patient répète les mots envoyés dans son oreille à une intensité sonore donnée.

Audiométrie vocale courante Epreuve d’intelligibilité Evaluation du % de mots correctement répétés Résultats reportés sur audiogramme vocal Seuil d’intelligibilité Maximun d’intelligibilité % de discrimination Seuil de distorsion

Audiométrie vocale courante Epreuve d’intelligibilité Intérêt : Mesure la répercussion de la surdité sur la perception de la parole gêne sociale Choix de l’oreille à appareiller ou à opérer

Audiométrie vocale spéciale Epreuve d’intelligibilité dans le bruit Audiométrie vocale dans le bruit Au casque ou en champ libre Répétition de liste de mots à intensité constante + augmentation progressive du bruit => Reflet de la gêne réelle du patient même si audition normale

Audiométrie vocale spéciale Epreuves de discrimination Tests phonétiques Matériel vocal = mots de 3 phonèmes (liste phonétique de Lafon) Principe:identification de phonèmes Protocole:mesure du % d’erreurs phonétiques Évaluation distorsions du message acoustique Utilisé en clinique - analyse des distorsions (confusions phonétiques) - adaptation prothétique

Audiométrie vocale spéciale Epreuve d’intégration Listes de mots de 3 phonèmes émisent sans puis avec bruit perturbant Évaluation des capacités de décodage de la parole dans le bruit

Audiométrie vocale spéciale Tests dichotiques Évaluation de la fonction auditive centrale Audition symétrique Présentation simultanée de stimuli différents (2 mots)dans chaque oreille quantification du nb de doubles items reconnus Comparent les performances des 2 hémisphères cérébraux, chaque oreille «écoutant» l'hémisphère controlatéral. indication: l'enfant avec pathologie du langage et le sujet âgé

Audiométrie vocale spéciale EVALUATION AUDIOMETRIQUE DE LA LECTURE LABIALE 3 conditions : Audition seule LL + audition LL seule Tests en liste ouverte : mots isolés, phrases - Chez les entendants, on évalue à environ 25 % les informations fournies par la LL - Compétence en LL variable d’un sujet à l’autre - Le LPC favorise le développement de la LL et renforce l’attention sur le discours du locuteur

Les explorations fonctionnelles de l’audition OBJECTIVES

IMPEDANCEMETRIE Test objectif Explore fonctionnement du système tympano-ossiculaire Dysfonctionnement de l’OM

IMPEDANCEMETRIE

OEAP OEAP : son émis par la cochlée (CCE) en réponse à une stimulation sonore et enregistrable dans le CAE. Explorent le fonctionnement de l’oreille

PEA du TC Explorent le fonctionnement de la cochlée et des voies auditives rétrocholéaires permettent la localisation du dysfonctionnement auditif

Les explorations de l’audition Les explorations auditives chez l’enfant

Les explorations auditives Tests de dépistage (prof non spécialisé) - Tests objectifs (OEAP,PEAA) Acoumétrie aux jouets sonores Acoumétrie vocale Tests diagnostiques (médecin spécialisé en audiométrie infantile) Examens subjectifs Examens objectifs

Tests de dépistage objectifs Enregistrement des oto-émissions acoustiques provoquées (OEAP) Définition : OEAP : son émis par la cochlée (CCE) en réponse à une stimulation sonore et enregistrable dans le CAE.

Tests de dépistage objectifs * Avantages : -Test objectif , simple, fiable, rapide (1 à 2 mn),indolore. - Spécifique de l'audition mais n’explore que l’oreille Réalisable dès les premiers jours de vie (> 48 h) par professionnel non spécialiste Teste chacune des oreilles - coût raisonnable

Tests de dépistage objectifs Les PEA automatisés (PEAA ou AABR) * Principe: recueil l’activité électrique des voies et centres auditifs produite par une stimulation acoustique

Tests de dépistage objectifs * Avantages : rapide (5-8 min),utilisable par non spécialiste Explorent oreille+voie auditive Teste chaque oreille + cher

Tests de dépistage objectifs Résultats OEAP ou PEAA (réponse binaire) : Réponse présente : pas de déficit significatif Pas de réponse : cs spécialisée pour bilan diagnostic rapidement Ce n’est pas un diagnostic++++

Tests de dépistage objectifs possibles en dehors de la période néonatale mais + difficiles à réaliser OEAP : NN, nourissons,enfants, adultes PEAA : age 6 mois

Tests de dépistage 2/Acoumétrie aux jouets sonores 1) jouets sonores calibrés : Aigu (clochette, maracas) Medium (cymbales) Grave (tambour, gong) I >60 db 2) Jouets de MOATTI : 4 boîtes (>6mois) - 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz , 2000 Hz - 55-60 db à 1 m.

Tests de dépistage 3/Acoumétrie vocale * 5-30 mois et + Aigue : sifflement, « tch-tch » (3000 Hz -6000 Hz) Grave : « cou-cou » (250 Hz – 750 Hz)

Tests de dépistage 3/Acoumétrie vocale * A partir de 2 ans et demi Désignation d’images Désignation des parties du corps Désignation d’objets

Tests de dépistage A 1 m: Voix chuchotée = 40 db-45 db Voix normale = 60-70 db Voix forte = 90 db Commencer par stimulation faible puis augmenter

Types de réponses observées Fonction de l’âge de l’enfant et du développement psychomoteur 0 à 4-6 mois Réactions réflexes : réflexe cochléo-palpébral réflexe de Moro Réflexe céphalique acoustique (0-1 mois) Modification du rythme respiratoire Modification du rythme de succion

Types de réponses observées 4-6 mois à 2 ans et demi R O I (doit être installé à 6 mois) Se tourne vers les parents Vers 6-8 mois attribue le son perçu à l’objet tenu dans la main Cherche Arrêt de l’activité en cours Attitude d’écoute Commentaire verbal

Tests diagnostiques Définition du terme subjectif : 1/ Audiométrie subjective/ audiométrie comportementale Définition du terme subjectif : 1/ « qui concerne le sujet en tant qu’être conscient » 2/ « qui n’est pas observable directement de l’extérieur »

1/ Audiométrie subjective/ audiométrie comportementale rendre extérieurement perceptibles (objectifs) les phénomènes subjectifs en corrélant : - stimulation et réactions observables ou réponses motrices d’où l’appellation : audiométrie comportementale (behavioural audiometry)

Importance de la maturation neuro-cérébrale dans l’élaboration des stratégies audiométriques La réactivité comportementale dépend de la vigilance * Méthodologie : Les techniques audiométriques s’organisent à partir des rapports établis entre stimulation et degré de vigilance ou d’attention susceptibles d’être obtenus

Par référence aux études faites sur les mécanismes attentionnels Niveau 1 forme endogène de l’attention Niveau 2 forme exogène de l’attention Forme exogène = réflexe Focalisation rapide (50-100 ms),transitoire Forme endogène = attention délibérément contrôlée Délai + long > 100 ms,+ soutenue Dans un fonctionnement habituel la forme endogène prend le relais de la forme exogène

Tests diagnostiques A partir de ces données  3 stratégies audiométriques différentes mettant en jeu: les rapports stimulation/ possibilités attentionnelles d’une part et d’autre part les systèmes de réponses proposés, eux même dépendant des niveaux d’attention

stratégie 1 sollicitation de la forme endogène de l’attention, réactions soumisent à une modalité de conditionnement compatible avec le niveau d’attention requis attention  stimulation  réaction  conditionnement soutenue sonore volontaire L’enfant est entraîné, « conditionné » à exécuter une tâche motrice lorsqu’il perçoit le stimulation, tâche que lui procure un certain plaisir (appuyer sur un bouton  dessin animé,animation d’un personnage ..) Âge:à partir de 2 ½ ans-3 ans lorsque le développement psychomoteur normal

AUDIOMETRIE conditonnement volontaire

stratégie 2 Sollicitation de la forme exogène de l’attention Enfant inapte à répondre par un conditionnement volontaire Conditionnement des réflexes d’Orientation/investigation (ROI) attention  stimulation  réaction  conditionnement soutenue sonore ROC Age : à partir de 5-6 mois

AUDIOMETRIE ROC

Stratégie 3 les réactions à la stimulation sont simplement observées Stimulation Observation des modifications de l’état de veille ou de la vigilance

Quelle stratégie audiométrique choisir? Pas de stratégie standart le choix de la stratégie audiométrique dépend de : age de développement psychomoteur du comportement

Tests diagnostiques LES EXAMENS SUBJECTIFS A/ Audiométrie comportementale 1/ Audiométrie tonale : - seuil perceptif sur toutes les fréquences+++ - degré de la surdité - type de surdité : transmission, perception, mixte Audiométrie possible à partir de 1 mois ½ sans conditionnement puis avec conditionnement à partir de 5-6 mois (ROC,conditionnement volontaire)

Tests diagnostiques 2/ Audiométrie vocale courante: répercussions de la surdité sur l’intelligibilité de la parole,gêne sociale - en champ libre - au casque - en désignation (imagier) - en répétition

AUDIOMETRIE TONALE ET VOCALE A.V:mesure les répercussions de la surdité sur la compréhention de la parole

Tests diagnostiques 3/ Audiométrie vocale spéciale Audiométrie tests phonétiques Audiométrie vocale dans le bruit Tests dichotiques Évaluation audiométrique de la lecture labiale

Tests diagnostiques LES EXAMENS OBJECTIFS Complètent les données de l’audiométrie subjective mais ne la remplace pas+++ Indispensables si audiométrie comportementale impossible (retard majeur, troubles du comportement…) Impédancemétrie OEAP PEA

IMPEDANCEMETRIE Test objectif Explore fonctionnement du système tympano-ossiculaire Dysfonctionnement de l’OM

OEAP Avantages: rapide teste chaque oreille si présentes seuil <30 db Inconvénients: enfant calme+++ sensible aux bruits faux – (neuropathie)

Potentiels Evoqués Auditifs du TC Principe: recueil de l’activité électrique des voies auditives provoquée par une stimulation sonore

Potentiels Evoqués Auditifs du TC Exploration du fonctionnement de l’oreille et des voies auditives retro-cochléaires Avantages: teste chaque oreille détermination du seuil objectif Inconvénients: enfant immobile (endormi) AG nécessaire quand TED teste uniquement les f.aigues

Examen otoscopique Toujours après bilan audiométrique+++ recherche une OSM un tympan normal n’élimine pas une surdité, mais tout enfant sourd peut faire une otite

Les explorations de l’audition Rechercher un trouble auditif Faire une évaluation quantitative et qualitative du trouble Préciser sa localisation Evaluer ses conséquences Rechercher la cause Proposer une thérapeutique et promouvoir une prise en charge adaptée

Références sur internet: 1/promenade autour de la cochlée. R.Pujol 2/Audiologie pratique:manuel pratique des tests de l’audition F.legent-Masson