Pathologies de l’aorte B. Kurtz Cardiologie CHU Rouen

Exploration de l’aorte Coupe parasternale grand axe Sigmoides antéro-droite et postérieure Anneau aortique (chambre de chasse du VG) Aorte initiale: sinus, jonction sino-tubulaire, tube Segment de l’aorte descendante (parfois)

Exploration de l’aorte Coupe parasternale petit axe passant par la base du cœur Sigmoides antéro-droites, antéro-gauche et postérieure Anneau aortique Ostium des arteres coronaires gauche et droite (inconstant)

Pas de fusion commissurale Dégénératif Bicuspidie Rhumatismal D Dégénérative (maladie de Mönckeberg), forme la plus fréquente ; toutes les formes (bicuspidie, RAA) peuvent secondairement se calcifier, distinction alors très difficile Bicuspidie, parfois facile, parfois très difficile car en position fermé, impression de 3 sigmoïdes ; diagnostic souvent méconnu ; intérêt des fuites”commissurales) ; exemples plus loin ; importance de l’aorte thoracique (plus loin) RAA : fusion des commissures (et nodules calcifiés fréquents à ce niveau), rétraction des valves, épaississement du bord libre ; souvent IA associée avec diastasis central diastolique ; regarder la mitrale car en général le RAA atteint mitrale et aorte S Valves rigides Pas de fusion commissurale Trait de raphé Anatomie variable Fusion commissurale

Classification des bicuspidies

Exploration de l’aorte Coupe apicale 5 cavités Chambre de chasse Aorte initiale

Exploration de l’aorte Coupe 3 cavités Anneau, sigmoides antéro-droite et postérieure, aorte initiale

Exploration de l’aorte Voie suprasternale Dégage la crosse de l’aorte et une partie de l’aorte ascendante et descendante.

Analyse du CULOT AORTIQUE : Vue parasternale grand axe Diminuer la compression Valves fermées Grand axe aortique ET TECHNIQUE DU BORD A BORD Mesures Anneau Sinus Jonction Aorte ascendante

Mesure du diamètre sous aortique Bidimensionnel, parasternal gauche, En Mésosystole, moyenner plusieurs mesures Au pied des sigmoïdes Ne jamais mesurer en 5 cavités apicale Ne jamais prendre « 20 mm pour tout le monde » Montrer Boucle 2 = image dynamique ( puis image arrêtée pour montrer la mesure) La mesure est souvent sous estimée

TECHNIQUE Crosse Sinus Ao Asc Anneau Anneau 19 ± 2 mm Sinus 28 ± 3 mm Ao Ascendante 26 ± 3 mm Crosse Aortique 27 ± 3 mm Anneau

DISSECTION AORTIQUE

Epidémiologie 5 à 10 /million d’habitants/an Age: + de 50 ans dans 70% des cas Hommes 3 fois + que Femmes Mortalité effroyable: 95 % à 1 an Décès: 25% à H24, 50% à J7, 75% à 15j

Physiopathologie Rupture de la paroi, irruption de sang entre l’intima et la média

Facteur d’altération de la résistance de la paroi Passage de sang de l’aorte normale au travers d’un orifice d’entrée lié à une déchirure intimale. Clivage entre intima et média aboutissant à la constitution d’un faux chenal Facteur d’altération de la résistance de la paroi Age Marfan Grossesse Facteur d’augmentation du stress parietal HTA Dilatation Ao Bicuspidie Chirurgie cardiaque Traumatisme

Classifications

Etiologie HTA +++ présente dans 80 % des cas Maladie du tissu de soutien: maladie de Marfan, d’Ehlers-Danlos, annulo-ectésiante. Autre: traumatique, iatrogène ( cathétérisme artériel)

Clinique Douleur thoracique Migratrice Examen clinique Intense non soulagée par les antalgiques usuels irradiant vers le dos et les membres inférieurs Examen clinique Asymétrie TA aux membres supérieurs Poussée hypertensive Souffle d’IA ( présent dans 50% des cas si type A) Complications: choc cardiogénique, hémothorax, hémopéritoine, syncope, tamponnade, AVC

Echographie cardiaque: ETT et ETO Examen de choix car rapidité d’obtention, au lit du malade, rapidité d’exécution, répandu, peu onereux, sans agent de contraste Se = 99%, Spé = 83% (TDM: Se 94%, Spé 87%) Nienaber NEJM 1993 Signe direct: Porte entrée du faux chenal Faux chenal Flap intimal

Signes indirects: Complications Dilatation segmentaire de l’aorte Insuffisance aortique Epanchement péricardique Anomalies de la cinétique segmentaire évocatrice de dissection étendue aux coronaires Complications IA (quantification +++) Tamponnade Dysfonction VG

TRAITEMENT URGENCE VITALE +++ Transport médicalisé en urgence vers un service de chirurgie cardiaque/cardiologie Antalgiques, ne pas hésiter à avoir recours aux morphiniques Contrôle de la TA

TTT chirurgical si type A Traitement chirurgical en urgence ++ si type A = intervention de Bentall sous CEC remplacement de l’aorte ascendante avec ré-implantation des coronaires +/- remplacement de la valve aortique si IA

TTT médical si type B Beta bloquants au long cours CI aux efforts physiques importants Surveillance échographique ET scannographique régulière annuelle +/- Traitement chirurgical à froid

Hématome de paroi aortique Hémorragie de la média sans communication avec la lumière artérielle 10% des dissection aortiques + fréquent au niveau de l’aorte descendante HTA TTT = médical Tableau clinique proche de la DA

Hématome de paroi aortique ETT + ETO Epaississement en croissant ou circonferentiel de la paroi > 7 mm, d’aspect granité Déplacement centroluminal de calcifications intimale tapissant la partie interne de l’hématome Dilatation de l’aorte Rechercher des signes de rupture de l’hématome

Hématome de paroi aortique Complications précoces Progression de l’hématome ► douleurs Rupture de la paroi externe Dissection aortique dans 33% des cas Complications tardives Dilatation anevrysmale

Ulcère athéromateux pénétrant Perforation crateriforme de la paroi aortique avec rupture de la limitante élastique interne et extension à la média Evolution d’une plaque ulcérée intimale Evolution vers rupture ou faux anevrisme Touche le sujet âgé avec nbx FDR CV Présentation similaire à la dissection aortique

Ulcère athéromateux pénétrant Image directe d’ulcération de la paroi sur une aorte athéromateuse Dilatation anévrismale de l’aorte, aspect d’hématome suspendu, petite dissection localisée

Ulcère athéromateux pénétrant

Conclusions ETT et ETO sont des outils diagnostiques importants dans les Sd. aortique douloureux car: Rapide à obtenir et à exécuter Au lit du malade Sensible Non invasif