Sémiologie des troubles Psychomoteurs Dr Mamadou Habib THIAM Professeur Titulaire

Introduction

Introduction Il s'agit des troubles qui s'expriment par des symptômes moteurs, mais qui traduisent en fait des processus psychopathologiques sous-jacents. On intégrera dans ce chapitre: le comportement général, visible lors de l’examen, mais aussi ce que l’anamnèse peut apporter concernant les conduites sociales du patient.

La présentation et le contact

La présentation et le contact La présentation et le contact sont le premier lien du sujet avec le monde

La présentation et le contact La tenue qui peut aller de l’hyperconformisme à l’extravagance, en passant par une originalité calculée et limitée. On s’attachera à repérer la plus ou moins bonne adaptation de la tenue à l’âge, au sexe, aux impératifs sociaux ou climatiques. Le maniérisme de la schizophrénie peut s’exprimer dans la tenue, plus ou moins bizarre, sorte de caricature décalée et invraisemblable

La présentation et le contact Il faut repérer aussi les cicatrices Les phlébotomies, Le cutting des ados, Les rixes des psychopathes, Les tremblements, Les sudations excessives

La présentation et le contact L’hygiène est également un élément sémiologique à apprécier (de l’incurie fréquente dans la psychose à la sur-propreté maniaque de certains obsessionnels ou de certains paranoïaques). L’incurie est le défaut de soin, la négligence du corps et / ou des vêtements

La présentation et le contact La syntonie est la « fusion harmonieuse du sujet dans l’ambiance ». Ainsi l’hypersyntonie désigne l’attitude du sujet qui se croit un peu trop chez lui, capable de plaisanteries bruyantes dans une assemblée qu’il ne connaît que depuis peu de temps…une familiarité excessive avec ludisme et souvent prolixité

La présentation et le contact La mimique traduit en principe les états affectifs et émotionnels du sujet en cohérence avec ses propos. L’interprétation de la mimique doit tenir compte du contexte culturel. On peut parler : d’hypermimie (mimiques très abondantes), de paucimimie (peu de mimiques), et même d’amimie

Les excès du comportement moteur

Les excès du comportement moteur L’agitation Les compulsions et impulsions Les fugues Le raptus Les tics Les parakinésies Les stéréotypies gestuelles Le maniérisme

Les agitations C’est une expression motrice désordonnée et plus ou moins explosive qui réalise des actes hors d’un plan élaboré. C’est l'expression dans le comportement de l’excitation psychique. Il s’agit d’une activité motrice augmentée et inadaptée. Cette activité peut être contrôlable ou non par le sujet.

Les agitations Les manifestations cliniques de l’agitation sont motrices (déambulation, mouvements brutaux et incoordonnés, manifestations d’agressivité), verbales (voix forte, parole précipitée, cris…). Ces états peuvent être brefs et réactionnels (à un choc, une frustration), mais ils peuvent aussi être plus durables. Ils s'intègrent alors à un tableau plus complexe : manie, délire, confusion mentale, démence.

Les agitations On distingue trois niveaux d'agitation d'intensité croissante : Hyperactivité Agitation Fureur

Les agitations Il faut noter : Le thème dominant éventuel : agressivité, onirisme, anxiété, érotisme, colère… L’orientation de l’agitation : fuite, lutte, séduction…

Les agitations L’agitation psychomotrice est souvent une urgence psychiatrique ++++. Elle peut se rencontrer dans de nombreux syndromes psychiatriques, constante dans le syndrome maniaque elle est fréquente dans les syndromes confusionnels, délirants ou anxieux.

Les compulsions et impulsions Les compulsions sont des actes inutiles ou absurdes, très ritualisés, que le sujet ne peut pas s'empêcher d'accomplir, même s'il perçoit bien leur caractère absurde. Si la personne en proie à une compulsion, essaie de lutter, une angoisse importante va apparaître, qui pousse la personne à se laisser aller à son rituel après un temps de lutte anxieuse.

Les compulsions et impulsions Ces actes de compulsions sont très variés : vérifications diverses, lavages de main… Lorsqu'elles sont nombreuses ou envahissantes, on parle de névrose obsessionnelle ou de TOC.

Les compulsions et impulsions L'histoire d'une compulsion est d'abord relationnelle consécutive à un rapport de force mentale conscient interprété sans analyse originelle par le sujet qui la vécu, comme une relation affective.

Les compulsions et impulsions Une Impulsion est la tendance irrésistible à l’accomplissement d’un geste ou d’un acte, à caractère dangereux ou incongru, et dont l’exécution échappe au contrôle de la volonté. L’impulsion, à la différence de la compulsion, n’est pas précédée d’une lutte anxieuse ni même le plus souvent d’une pensée perceptible par le sujet.

Les compulsions et impulsions La finalité de l’impulsion est souvent incompréhensible. Les impulsions concernent des actes plutôt publics (ou au moins dans la sphère relationnelle), souvent dangereux.

Les compulsions et impulsions La compulsion concerne plutôt une personnalité obsessionnelle (++++) L’impulsion concerne plutôt une personnalité psychopathique ou psychotique (++++)

Les compulsions et impulsions On peut distinguer les impulsions : (+++++) de mettre le feu : pyromanie (impulsion à allumer des incendies. Se rencontre dans: la débilité, la psychopathie, l’activité délirante du schizophrène ou du paranoïaque)

Les compulsions et impulsions On peut distinguer les impulsions : (+++++) de vol : kleptomanie (une impulsion à voler sans nécessité économique ni recherche de l’utilité de la chose volé) de boire : dipsomanie … ou de fugue on parlera de dromomanie.

Les fugues La fugue: C’est un comportement inhabituel et imprévu de fuite du lieu habituel de résidence. On distingue : les fugues symptômes d’une pathologie neuropsychiatrique comme la confusion mentale, la démence ou la schizophrénie et les fugues du comportement impulsif. Le patient peut garder le souvenir de sa fugue ou non (amnésie).

Le raptus Le raptus: C’est une « réponse à l’instant dans l’instant » c’est à dire un acte à la limite entre le réflexe et la volonté, réponse immédiate (sans la médiation de la parole) à un vécu actuel ou à une émotion intense. C’est une impulsion brusque entraînant un passage à l'acte immédiat en général violent : on parle de raptus agressif, de raptus suicidaire... C’est un acte coordonné, ayant une finalité apparente et en rapport avec la situation affective et émotionnelle.

Les tics C’est un mouvement bref, en éclair, souvent répété, conscient mais involontaire, intempestif qui concerne souvent quelques muscles et sans nécessité objective.

Les tics Il ébauche en général un geste réflexe ou un geste simple ayant dans les conditions normales une fonction (reniflement, grattage…). Le tic ne peut être caché et donne à voir ou à entendre au moment le moins opportun. Les tics de la face sont les plus fréquents (paupières, bouche, langue…) mais aussi épaules, mains…

Les tics Le tic est précédé d’un état de tension pénible, gène physique et mentale qui accapare la pensée et trouble la communication. La survenue du tic soulage la tension mais suscite un malaise. Le plus souvent il existe un tic dominant, intensifié dans des circonstances précises (souvent anxiété).

Les tics Des tics transitoires sont fréquemment observés au cours du développement de l'enfant et n'ont pas de signification pathologique. Dans la maladie de Gilles de la Tourette les tics sont à la fois moteurs, vocaux et sonores, et sont particulièrement envahissants.

Les parakinésies Les parakinésies: Les parakinésies sont des mouvements anormaux, répétitifs, stéréotypés, qui parasitent, caricaturent ou remplacent un mouvement normal (grattage, balancement.) à laquelle ils se superposent. On les observe dans la schizophrénie et le retard mental.

Les stéréotypies gestuelles Ce sont des répétitions inadaptées, sans signification actuelle, quasi automatiques, d’un geste, d’une attitude ou d’une expression verbale. Cela peut concerner des automatismes simples, comme le geste de se frictionner les mains, se lisser les cheveux, se frotter le nez, mais aussi des gestes plus complexes comme les salutations, mouvements expressifs d’impatience, de douleur ou de satisfaction.

Le maniérisme Il est caractéristique de la schizophrénie, il se traduit par un ensemble de manifestations motrices donnant l’impression d’un comportement artificiel, obséquieux, flatteur, alambiqué, compliqué, théâtral, voire baroque : style gestuel (et oral) emphatique, phrases sophistiquées et ampoulées, gestes hypertrophiés, compliqués, caricaturés.

Le maniérisme Le patient maniéré prend un air affecté pour dire des banalités. Le maniérisme schizophrénique donne une impression de bizarrerie beaucoup plus que démonstration. Ce terme devrait essentiellement se limiter au syndrome schizophrénique.

Les déficits psychomoteurs

Les déficits psychomoteurs La bradykinésie L’inhibition La réticence La stupeur Le syndrome catatonique Les dystonies Le ralentissement psychomoteur

Les déficits psychomoteurs Bradykinésie  A bas bruit, on pourra parler de bradykinésie ou de ralentissement psychomoteur qui peut associer à des degrés divers lenteur motrice et difficultés d’initiation des actes.

L’inhibition L’inhibition : C’est la suspension ou l’entrave involontaire d’une fonction psychique ou d’un comportement (exemple : inhibition motrice). L’inhibition de l’attention, qui donnera une distractivité importante est nommé aprosexie. L’inhibition de la volonté se nomme aboulie

La réticence La réticence Il s’agit d’une attitude de méfiance souvent excessive qui se traduit par un refus systématique et volontaire d’exprimer sa pensée ou ses idées, et d’expliquer les raisons de ses difficultés.

La réticence La réticence Le patient défend son intimité avec des réponses typiques : « vous le savez mieux que moi », « je n’ai rien à vous dire », « vous le savez puisque vous avez mon dossier ».

La réticence La réticence : On distingue: la réticence passive où le malade se tait, refuse de parler et se confine volontiers au lit, la réticence active où le malade parle beaucoup, parfois même de façon logorrhéique (réticence prolixe), tout en détournant le sujet de la conversation.

La stupeur La Stupeur : La stupeur (l'état stuporeux) est caractérisée par la suspension de toute activité motrice et langagière. Le sujet paraît engourdi, figé dans une immobilité totale, sans réaction aux stimuli externe. Le calme du patient n'est qu'apparent dans la mesure où l'activité psychique sous-jacente peut être intense, rendant possible un passage à l'acte. C’est une espèce d'immobilité causée par une grande surprise ou par une frayeur subite.

La stupeur La stupeur : Cet état de stupeur où la paresse de penser empêche de comprendre et même d'écouter. On peut observer un état stuporeux : immédiatement après un traumatisme psychique, au cours de la mélancolie (mélancolie stuporeuse), dans la schizophrénie, Dans le syndrome confusionnel.

Le syndrome catatonique Il s’agit d’un syndrome psychomoteur, rencontré dans la schizophrénie, caractérisé par : une passivité psychomotrice, une perte de l’initiative motrice, un négativisme, une catalepsie, parfois des accès paroxystiques.

Le syndrome catatonique Le négativisme est un trouble du comportement marqué par des attitudes d’oppositions actives paradoxales. Cela peut aller : du refus de la main tendue, du refus de s’asseoir, de s’exprimer, jusqu’à un oppositionnisme systématique qui peut inclure un refus de nourriture, le refus systématique volontaire et délibéré de toutes les consignes.

Le syndrome catatonique La catalepsie est une perte de l’initiative motrice avec rigidité musculaire particulière. Le sujet, spontanément immobile : soit réagit à la mobilisation passive comme de la « cire molle » (et il peut ainsi conserver longtemps l’attitude imposée), soit résiste à la mobilisation passive avec une hypertonie très marquée évoquant une franche opposition.

Le syndrome catatonique Par exemple, si on élève le bras d'un patient, il maintient indéfiniment cette attitude. La catatonie s'observe au cours de certaines formes de schizophrénies.

Les dystonies Les dystonies: Ce sont des troubles du tonus musculaire qui perturbent le mouvement volontaire ou la posture. Elles sont parfois spectaculaires et peuvent être douloureuses. Elles peuvent être la conséquence de la prise d’un traitement neuroleptique.

Le ralentissement psychomoteur Ralentissement de l'activité motrice, et de l'activité psychique (bradypsychie), observé principalement dans la dépression.

Les tremblements

Les tremblements Ce sont des mouvements rythmiques et oscillatoires touchant surtout les extrémités.

Les tremblements On distingue : le tremblement physiologique peu marqué, accru par l’émotion et le stress le tremblement dit essentiel (sans cause connue), le plus souvent familial et qui s’accroît avec l’âge

Les tremblements On distingue : le tremblement symptomatique d’une autre affection telles que: un dysfonctionnement de la thyroïde, la maladie de parkinson, ou en rapport avec la prise d’un traitement médicamenteux (psychotrope en particulier).

FIN