Tristan de Nattes, biblio CHU Décembre.

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1 Tristan de Nattes, biblio CHU Décembre.
Hémodialyse longue. Tristan de Nattes, biblio CHU Décembre.

2 Qu’est ce que la “dialyse optimale”?
Hydratation Contrôle tensionnel Epuration Métabolisme: Phospho-calcique Anémie K et acidose Etat nutritionnel Inflammation Mortalité

3 Hémodynamique: problèmes
Problèmes en 4h: UF >10mL/kg/h => hypotension perdialytique et surmortalité. Difficultés à obtenir le poids sec => surcharge HTA, remodelage cardiaque, Insuff cardiaque.

4 Hémodynamique: court terme
Moins d’hypotension per-dialytique Débit cardiaque préservé Sorties au PS => UF horaire plus adaptée à la vitesse du refilling plasmatique Acute hémodynamic response and uremic toxin removal in conventional and extended HD et HDF: a randomize crossover study. Cornelis T, Kooman J et al. AJKD 2014 Aug: 64 (2) Monocentrique hollandaise randomisée, cross over HD4-HD8-HDF4 et HDF8, avec période WO 2 semaines. 13 patients, 10 hommes, 53 +/- 20ans, en HD depuis 50 +/- 30 mois, sans diurèse résiduelle. Sur FAV, Qb=300, Qd=600, membranes HF, volumes convectifs: 14,6 L en 4h, 29,7L en 8h. Nocturnal, every other day, online HDF: an effective therapeutic alternative. Maduell F, Campistol M. NDT (2012) 27: Monocentrique espagnole, randomisée, HDF-Ol Post, 8h, tous les jours. 26 patients, 18 hommes, 50 +/- 20ans, en HD depuis 40 +/- 70mois, en HDF-Ol depuis >3mois. Sur FAV, Qb=440, Qd=800, membranes HF, VC >30L puis >50L (pour Gr A, l’inverse pour Gr B) Cornelis et al. Am J Kidney Dis Aug;64(2): Maduell et al. Nephro Dial Transplantation, :

5 Hémodynamique: court terme
TA entre séances P < 0,05 Nb de ttt anti HTA 0,8 +- 1,2 0, ,6 P < 0,01 Maduell et al. Nephro Dial Transplantation, :

6 Hémodynamique: long terme
P FE VG (%) 58+-8 P<0,05 Index VG (g/m2) Mécanismes évoqués: Amélioration des doses de dialyses (meilleure épuration toxines urémiques et VC systémiques) Diminution de l’ingestion de sel entre séances Moins d’HTA, volémie mieux contrôlée, Correction anémie Volémie Epuration Anémie Maduell et al. Nephro Dial Transplantation, :

7 Epuration Cornelis et al. Am J Kidney Dis Aug;64(2):

8 Epuration: cinétique S Eloot et al. Kidney int. 2008 Mar 73(6), 765-70
Phosphore et B2M: modèle à plusieurs compartiments. => vitesse de l’épuration limitée par la vitesse du refilling. => Dialyse longue limite le rebond post-dialyse 9 patients stables, ans, Qb=350, Qd=500. WO 2 semaines. Pour garder le même volume convectif, adaptation du Qb selon la durée (4, 6 et 8h) S Eloot et al. Kidney int Mar 73(6),

9 Epuration: B2M Moyenne molécule: 12 000 Da
Epuration difficile, avec un objectif B2M <27,5 mg/dL Associée chez le patient en HD à: Amylose ostéo-articulaire Inhibition maturation épithéliale Mortalité

10 Epuration B2M en séance 42mg / séance 102mg / séance
Dominic S et al. Nephrol. Dial. Transplant (1): 58-64

11 Epuration B2M post séance
Dominic S et al. Nephrol. Dial. Transplant (1): 58-64

12 Epuration B2M long terme
Dominic S et al. Nephrol. Dial. Transplant (1): 58-64

13 Phosphore Ok et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:

14 Métabolisme phospho-calcique
Phosphore: Diminution de la phosphatémie, avec nécessité d’une supplémentation en phosphore PO ou IV chez 40% des patients. Calcium: Pas de différence PTH: Vitamine D: Pas de modification des doses prescrites. Daugirdas et al. J Am Soc Nephrol Apr; 23(4):

15 Anémie P<0,01 247 patients, 247 contrôles. Prospective contrôlée 8h Vs 4h. Potentiel biais de sélection avec patients plus jeunes et en meilleure santé; Autres études: pas de différence significative. Ok et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:

16 Nutrition/Inflammation
Gain de poids sur une année: pas d’effet Albumine et pré-albumine: pas d’augmentation Bilan lipidique: non modifié. CRP: non modifiée. Poids: +1,4 kg, NS Albu: +0,6 g/L, p=0,001 Ok et al, Nephrol Dial Transplant Apr; 26(4):

17 Mortalité: combien? 19% 27% HR=0,69 (0,58-0,84) p<0,01
746 patients appareillés selon âge et diabète avec 2062 contrôles Lascon et al. J Am Soc Nephrol Apr; 23(4):

18 Mortalité: comment? patients, durée min, multicentrique internationale. Prospective. Tentori et al. Nephrol Dial Transplant Nov; 27(11):

19 Interets dialyse longue
Hydratation ✔ Contrôle tensionnel ✔ Epuration ✔ Métabolisme: Phospho-calcique ✔ Anémie ? K et acidose ✔ Etat nutritionnel ✖ Inflammation ✖ Mortalité ✔

20 Dialyses longues, quels patients?
Cardiopathies sévères avec mauvaise tolérance HD Hyper-phosphatémie sévère et compliquée Taux de B2M non contrôlés Qualité de vie Calcinose tumorale