Infertilité du couple Stratégies diagnostique et thérapeutique

Présentation au sujet: "Infertilité du couple Stratégies diagnostique et thérapeutique"— Transcription de la présentation:

1 Infertilité du couple Stratégies diagnostique et thérapeutique
Dr Khaled Terras EPU Bizerte 12 novembre 2014

2 Consultation pour infertilité
Le temps perdu ne se rattrape jamais La fertilité est multifactorielle

3 Stérilité + Hypofécondité
Absence de conception = Stérilité Hypofécondité Diagnostic Optimalisation des paramètres de fertilité Thérapeutique

4 Examen clinique / investigations
Fonctions Masculine Cervicale Utérine Tubaire Ovulatoire Stérilité Masculine - Cervicale - Utérine Tubaire - Ovulatoire Endométriosique - Idiopathique

5 Cervicale Insuffisance qualitative ou quantitative Glaire infectée
Glaire acide Glaire hostile

6 Fécondabilité Chances de grossesses par cycle
25 ans 24 % 35 ans 12 % 42 ans 6 % 50 % FC Chances de conception / Normalité / Rapports réguliers 25 ans 60 % (6 mois) % (1an) % (2 ans) 35 ans Chances divisées par 2 42 ans Chances divisées par 4

7 Première consultation
Interrogatoire Dirigé Complet Analyse des investigations antérieures Examen clinique + Echographie endovaginale Test post coital Prolongée Ecoute Contexte psychologique Contexte socio- économique « Dynamique »

8 Première consultation
Absence de signes d’alerte Expliquer Rassurer Optimaliser les paramètres de fertilité Femme < 32 ans Rapports réguliers < 2 ans Pas d’antécédents Examen clinique Rassurant

9 Première consultation
Présence d’un ou plusieurs signes d’alerte Expliquer Explorations « Gagner du temps » Même si infertilité récente Femme  32 ans Rapports réguliers > 2 ans Antécédents pathologiques Examen clinique anormal

10 Première consultation
Echographie endovaginale Spermogramme Prélèvement vaginal TPC

11 Au terme de la première approche
F E M I N M A S C U L I N E M I X T E 10 % 20 % 35 % 35 %

12 Masculine Pathologie de la spermatogenèse
Hypogonadismes hypogonadotropes Pathologie testiculaire Anomalies de la structure des spermatozoides Pathologie des voies génitales masculines Infection / obstruction des voies génitales Troubles des rapports sexuels Anomalies de la verge Dysfonction érectile, troubles de l’éjaculation Vaginisme

13 Stérilités masculines

14 Monitorage de l’endomètre

15 Utérine Malformations Fibromes Adénomyose Synéchies
Syndrome distilbène

16 Tubaire et pelvipéritonéale
Infectieuses Iatrogène GEU Endométriose Polypes tubaires, malformations …

17 Atteintes tubaires distales

18 Effets délétères des hydrosalpinx Facteurs mécaniques Facteurs Embryotoxiques Facteurs Endométriaux

19

20 CAT / Sténose tubaire distale
Coelioscopie Stade I &II Stade III Stade IV Tuboscopie Favorable Défavorable Salpingectomie Salpingonéostomie Echec ? FIVETE

21 Résultat satisfaisant 12 à 18 mois pour optimisation de la fertilité
Salpingonéostomie HSG à 6 mois Mauvais résultat Résultat satisfaisant Salpingectomie Ligature tubaire Salpingostomie 12 à 18 mois pour optimisation de la fertilité Echec Grossesse ? FIVETE

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23 Endométriose

24 Endometriose /stérilité
CŒLIOCHIRURGIE Age > 38 ans Trompes altérées Sperme anormal OUI NON Abstention  3-6 mois Analogues GnRH  3 mois Stim. Ov. + IIU  3-6 cycles FIV / ICSI protocole long

25 ENDOMETRIOSE En dehors de l’Aide Médicale à la Procréation, la suppression de l’ovulation par un traitement médical hormonal n’a pas de place dans le traitement de l’infertilité associée à l’endométriose Le traitement cœliochirurgical aux stades I et II augmenterait le taux de grossesse La chirurgie améliore la fertilité des patientes classées stade III et IV Farquhar, C. and Sutton, C. (1998) The evidence for the management of endometriosis. Current Opinion in Obstetrics and Gynaecology 10(4),

26 Troubles de l’ovulation
Insuffisance lutéale Hyperprolactinémie Dérèglement hypothalamo-hypophysaires Dystrophies ovariennes LUF syndromes Insuffisances ovariennes

27 Stimulation de l’ovulation
PAUCIFOLLICULAIRE IIU POLYOVULATION PMA

28 PHASES DE LA STIMULATION
MATURATION : 5-6 Jours LATENCE ASCENSION LENTE ASCENSION RAPIDE  Follicules 10-12 mm DOMINANCE SELECTION 100 E2 (pg/mL) RECRUTEMENT

29 PHASE FOLLICULAIRE j1 j5 j10 j13 FSH E2 RECRUTEMENT SELECTION
DOMINANCE

30 Stimulations ovariennes / IIU

31 Protocoles de Stimulation
Protocoles sans analogues de la Gn-RH Anti oestrogènes : Serpafar Gonadotrophines : Gonal F Protocoles avec analogues de la Gn-RH - Protocole long classique Protocole long avec microdoses d ’analogue - Protocole court classique Protocole ultra-court Protocoles avec antagoniste de la Gn-RH

32 Gonadotrophines

33 Agonistes et antagonistes de la Gn-RH

34 LONG PROTOCOL Decapeptyl s.r. FSH hCG RETRIEVAL MONITORING
(E2-Ultrasound) D10  D17 D1 PITUITARY DESENSITIZATION OVARIAN STIMULATION INDUCTION E2  1200 pg/ml Follicular  > 15mm E2<50 pg/ml MONITORING : E2 DOSAGE AND ULTRASONOGRAPHY hMG = 4amp/day hCG = 5000 UI RETRIEVAL = 36 HOURS AFTER INDUCTION Decapeptyl s.r. J2O

35 LONG PROTOCOL Decapeptyl s.r. FSH hCG RETRIEVAL MONITORING
(E2-Ultrasound) D10  D17 D1 PITUITARY DESENSITIZATION OVARIAN STIMULATION INDUCTION E2  1200 pg/ml Follicular  > 15mm E2<50 pg/ml MONITORING : E2 DOSAGE AND ULTRASONOGRAPHY hMG = 4amp/day hCG = 5000 UI RETRIEVAL = 36 HOURS AFTER INDUCTION Decapeptyl s.r. J2O

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37 Protocole long avec microdoses d’analogue
Blocage hypophysaire injection de Décapeptyl 0,1 mg SC à J demi dose à partir du 1er jour de stimulation par FSH Stimulation FSH 150 à 225 UI / jour x 4 jours puis poursuite en fonction du monitorage E 2 / Echo Kyste fonctionnel !!!! E2 - Echo expectative / ponction

38 DECAPEPTYL 0,1 mg SC + hMG / FSH
Protocole court ++ DECAPEPTYL 0,1 mg SC + hMG / FSH J1 = premier jour des règles Injections de l ’analogue j2 ou j3 Stimulation / début en même temps que l ’analogue (j2-j3) ou 48 h plus tard (j4) MONITORAGE Dosages E2 j6, puis en fonction de la réponse Echographie folliculaire j1 et j8 (à renouveler éventuellement)

39 Antagonistes de la Gn-RH + gonadotrophines
Action des antagonistes Inhibition compétitive au niveau des récepteurs à Gn-RH des cellules gonadotropes hypophysaires Effet immédiat = Arrêt brutal de la sécrétion de FSH et LH

40 Antagoniste / Conduite de la stimulation
= Stimulation avec gonadotrophines seules Antagoniste administré à partir de J injection unique de 3 mg à j7 à renouveler 3 jours après si pas de déclenchement injection quotidienne de 0,25 mg jusqu’au jour du déclenchement

41 Echographie

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43 Indications absolues de la FIV classique
Stérilité tubaire définitive Trompes obstruées et inopérables - Lésions plurifocales Echec d’intervention antérieure - Tuberculose Trompes absentes GEU, Infections, Endométriose Insuffisance spermatiques TMS: / survie à 24 h +

44 Indications relatives de la FIV classique
Stérilités féminines Tubaires relatives Cervicales Endométriose Troubles de l’ovulation Stérilités masculines Insuffisances spermatiques / TMS > 0,5 millions - Immunologiques Stérilités idiopathiques

45 Indications de l ’ICSI Absolues  TMS < 0,3 millions ou 0,3 - 5 millions + autre anomalies - Oligo-asthéno-thérato-spermies graves Azoospermies sécrétoires et excrétoires - Tératospermies extrêmes, Auto-immunisation sévère  Anomalies de la zone pellucide, de la membrane plasmique et de la réaction corticale Relatives Echec de FIV classique Faible cohorte ovocytaire /insuffisance spermatique

46 La courbe ménothermique des cycles menstruels ; Spermocytogramme ; Etudes de la qualité de la glaire du col utérin : Test post-coïtal Test de pénétration croisée in-utéro. Echographie Epreuve de la perméabilité tubaire au bleu de Méthylène Falloposcopie Fertiloscopie Hystérosalpingographie ; Hystéroscopie ; Coelioscopie diagnostique ; Dosages hormonaux et biochimiques. Fichiesr reliés au thème de la stérilité : Termes utilisés en Médecine de la reproduction Fécondation in vitro (FIV) ICSI Inseminations artificielles.