Séméïologie uro-néphrologique 2) Examens complémentaires Dr Hamid NEFTI Service de Néphrologie et Dialyse Centre Hospitalier de Mâcon (71)

Présentation au sujet: "Séméïologie uro-néphrologique 2) Examens complémentaires Dr Hamid NEFTI Service de Néphrologie et Dialyse Centre Hospitalier de Mâcon (71)"— Transcription de la présentation:

1 Séméïologie uro-néphrologique 2) Examens complémentaires Dr Hamid NEFTI Service de Néphrologie et Dialyse Centre Hospitalier de Mâcon (71)

2 Les explorations radiologiques

3 La radiographie simple de l’arbre urinaire (ASP)  Technique : Cliché simple (pas d’injection de contraste) Patient non à jeun  Contre-indications – Précautions : Grossesse RAS par ailleurs  Intérêt : Ombres rénales Calculs radio-opaques

4 ASP : Exemples Cliché normal

5 Calcul caliciel Calcul corraliformeNéphrocalcinose ASP : Exemples

6 Calcul pyélique + Sonde JJCalcul corraliforme

7 L’échographie (1)  Technique : Ultra-sonographie Examen « opérateur-dépendant »  Contre-indications – Précautions : Aucune contre-indication Patient pas forcément à jeûn Vessie pleine  Intérêt : Varie selon le site étudié

8 L’échographie (2)  Echographie rénale : Taille des reins Echostructure rénale (différenciation cortico-médullaire) Cavités excrétrices (dilatation ?) Parenchyme (tumeur ?, calcul ?,…)  Echographie pelvienne par voie suspubienne : Etat de la vessie (globe ?, résidu ?, caillotage ?,…) Etat de la prostate (taille, échostructure)  Echographie endorectale : Etude plus précise de la prostate (taille, échostructure,..) Permet les biopsies prostatiques Etude également de la vessie

9 L’échographie : Rein normal

10 L’urographie intraveineuse (1)  Technique : Injection IV d’un produit de contraste iodé Chez un patient à jeûn Clichés précoces (fonctionnels) et tardifs (morphologiques) Clichés cystographiques (pré-, per- et post-mictionnels)  Contre-indications : Grossesse Myélome multiple « Allergie » à l’iode Insuffisance rénale

11 L’urographie intraveineuse (2)  Intérêt : Taille et fonctionnement de chaque rein Recherche d’anomalies parenchymateuses (tumeur, calculs, kystes, malformations,…) Recherche d’anomalies des voies excrétrices hautes (obstacle qu’il soit lithiasique ou non, malformations,…) Etude de la vessie (capacité, morphologie, recherche d’un résidu post-mictionnel,…)

12 L’urographie intraveineuse (3)  Risques du produit de contraste : Risque « allergique » Néphrotoxicité  Prévention du risque allergique : Chez tout patient présentant une allergie à l’iode ou ayant d’autres antécédents allergiques (médicaments, aliments, asthme, eczéma,…) Eviter l’examen s’il n ’est pas indispensable Sinon préparation anti-allergique (administration d’anti- histaminiques et de corticoïdes) Avertir le radiologue de ce risque

13 L’urographie intraveineuse (4)  La néphropathie de contraste : Insuffisance rénale aiguë (parfois grave) Survient dans les 48 heures suivant l’examen Facteurs favorisants : - Age avancé - Insuffisance rénale pré-existante - Déshydratation - Diabète multicompliqué - Myélome multiple - Médicaments néphrotoxiques (dont diurétiques) Intérêt de la prévention +++

14 L’urographie intraveineuse (5)  Prévention de la néphropathie de contraste : Respect des contre-indications (éviter l’examen si inutile) Arrêt préalable des médicaments dangereux (AINS diurétiques,, IEC,…) Hydratation et alcalinisation préalables : - Corriger préalablement une éventuelle déshydration - Perfusion de sérum salé isotonique et de sérum bicarbonaté à 1,4 % (quelques heures avant l’UIV) - Une boisson salée et alcaline (eau de Vichy) après l’UIV Vérifier la fonction rénale (dosage de la créatininémie) le lendemain de l’examen

15 UIV : Exemples Aspect normal

16 UIV : Exemples Calcul de l’uretère pelvien Calcul pyélique (partiellement radio-opaque)

17 UIV : Exemples Calcul de l’uretère pelvien Uretère terminal « étranglé » par une hypertrophie du Détrusor

18 UIV : Exemples Syndrome de jonction pyélo-urétérale

19 UIV : Exemples Syndrome de jonction pyélo-urétérale Kystes rénaux parapyéliques

20 UIV : Exemples Tumeur vésicaleTumeur pyélique

21 La tomodensitométrie ou scanner (1)  Technique : Injection IV d’un produit de contraste iodé Chez un patient à jeûn Coupes scannographiques (+ reconstruction)  Contre-indications : Grossesse Myélome multiple « Allergie » à l’iode Insuffisance rénale

22 La tomodensitométrie ou scanner (2)  Intérêt : Etude du parenchyme rénal (tumeurs, kystes, infection,…) Etude des voies excrétrices (dilatation, calcul, tumeur,…) Etude des organes voisins (compression, envahissement,..) Permet des gestes thérapeutiques (néphrostomie)  Risques : Ce sont ceux des produits de contraste iodés

23 Scanner rénal : Exemples Phlegmon périnéphritique Néphrite bactérienne focale

24 Scanner rénal : Exemples Tumeur du rein gauche Tumeur du rein droit

25 Scanner rénal : Exemples Tumeur du rein gauche (+ Thrombus néoplasique) Tumeur du rein gauche

26 L’urétrocystographie rétrograde mictionnelle = UCRM (1)  Technique : Instillation vésicale d’un produit de contraste iodé A travers une sonde uétrale Clichés (Sans préparation, vessie pleine, post-mictionnel)  Contre-indications : Grossesse Infection urinaire évolutive non traitée

27 L’urétrocystographie rétrograde mictionnelle = UCRM (1)  Intérêt : Etude de la vessie (capacité, anomalies,…) Recherche d’un reflux vésico-urétéral Etude de la vidange vésicale (résidu post-mictionnel) Analyse du col vésical (ouverture, …) Etude de l’urètre (sténose,…)

28 UCRM : Exemples Tumeur de vessie + Diverticule latérovésical Reflux vésico-urétéral bilatéral (droit +++)

29 La pyélographie descendante (1)  Technique : Injection d’un produit de contraste iodé dans le bassinet, après une ponction percutanée Sous repérage échographique ou scannographique Généralement après une néphrostomie (opacification par le drain de la néphrostomie percutanée) Clichés radiologiques Sous anesthésie locale, chez un patient à jeûn, dont les cavités excrétrices sont dilatées  Contre-indications : Grossesse Troubles de la coagulation

30 La pyélographie descendante (2)  Risque : Hémorragique Ponction accidentelle d’un organe du voisinage  Intérêt : Diagnostique : Déterminer le niveau et la nature d’un obstacle sur l’uretère Thérapeutique : Draînage des urines par la néphrostomie percutanée (infection urinaire sur obstacle, insuffisance rénale aiguë obstructive)

31 Pyélographie descendante : Exemple Engainement néoplasique du bas uretère droit Opacification par le drain de néphrostomie

32 L’artériographie rénale (1)  Technique : Ponction directe de l’artère fémorale, puis cathétérisme aortique rétrograde Injection intra-artérielle d’un produit de contraste iodé (Aortographie globale puis opacifications rénales sélectives) Sous anesthésie locale, chez un patient à jeûn Clichés radiologiques « numérisés »  Contre-indications : Grossesse Troubles de la coagulation Contre-indications liées aux produits de contraste

33 L’artériographie rénale (2)  Risques : Ceux liés au produit de contraste iodé Risque hémorragique au point de ponction Risque de bactériémie Risques « mécaniques » (thrombose d’une artère rénale, embolies de cristaux de cholestérol)  Précautions : Bilan de coagulation Garder le patient allongé + pansement compressif Prévention de la néphrotoxicité du produit de contraste Préparation anti-allergique le cas échéant

34 L’artériographie rénale (3)  Intérêt : Rechercher une sténose d’une artère rénale Dans un tel cas, elle permet, dans le même temps, un geste d’angioplastie, voire de stenting Parfois utile pour mieux étudier une tumeur rénale

35 Artériographie : Exemples Anévrysme intra- rénal droit Tumeur rénale gauche

36 Autres  L’imagerie par résonance magnétique : L’IRM n’a pas d’intérêt pour l’appareil urinaire En revanche, l’angio-IRM permet d’étudier l’état des artères rénales de façon non invasive  La phlébographie rénale : Se fait lors d’une cavographie Recherche d’une thrombose veineuse rénale Indication maintenant exceptionnelle

37 Les explorations uro-endoscopiques

38 La cystoscopie (1)  Technique : Introduction d’un endoscope (souple ou rigide) dans la vessie, à travers l’urètre Sous anesthésie locale, régionale ou générale Examen ambulatoire  Contre-indications : Aucune  Risque : Infectieux Complications « mécaniques » (rares)

39 La cystoscopie (2)  Intérêt : Exploration de l’urètre (sténose, tumeur, calcul, …) Exploration de la vessie (tumeur, calcul, diverticules, caillotage, reflux, malformation, …) Elle permet de faire des biopsies vésicales Elle permet parfois de faire un traitement (extraction d’un calcul, résection d’un polype, montée de sonde urétérale …)

40 Cystoscopie : Exemple Tumeur de vessie

41 L’urétéroscopie (1)  Technique : Introduction d’un endoscope souple dans l’uretère, après une cystoscopie Sous anesthésie générale ou régionale  Contre-indications : Troubles de la coagulation Infection urinaire évolutive

42 L’urétéroscopie (2)  Risque : Infectieux Complications « mécaniques »  Intérêt : Exploration de l’uretère Extraction d’un éventuel calcul urétéral Permet parfois la montée d’une sonde urétérale

43 Urétéroscopie : Exemple Technique Calcul urétéral

44 L’urétéropyélographie rétrograde = UPR (1)  Technique : Repérage des orifices urétéraux lors d’une cystoscopie Puis injection d’un produit de contraste iodé et prise de clichés radiologiques Se fait sous anesthésie générale  Contre-indications : Grossesse Infection urinaire évolutive

45  Risque : Infectieux  Intérêt : Préciser le siège et la nature d’un obstacle urétéral + Montée de sonde endo-urétérale (double J) L’urétéropyélographie rétrograde = UPR (2)

46  Le calibrage de l’urètre (bougies d’Hégar) : Recherche d’un éventuel retrécissement  La débimétrie : Mesure le débit urinaire lors de la miction Quantifie une éventuelle dysurie  La cystomanométrie : Mesure des pression vésicales par une sonde Pressions au repos et lors de la contraction  La profilométrie urétrale : Mesure la résistance à l’écoulement de l’urine  Sondage post-mictionnel : Mesure du résidu Le bilan urodynamique

47 Autres examens morphologiques

48 L’échodoppler pulsé  Technique : Exploration vasculaire par ultrasons (échographie + doppler) Examen « opérateur dépendant  Contre-indications : Aucune  Intérêt : Exploration des artères rénales (sténose, dissection,…) Exploration des vaisseaux intra-rénaux (indices de résistance, néphroangiosclérose) Exploration des veines rénales (thrombose)

49 Echodoppler : Exemple Echodoppler pulsé

50 La scintigraphie rénale  Technique : Injection d’un traceur radioactif (Tc, MAG 3, DTPA,…) Puis mesure de la fixation isotopique (  -caméra)  Contre-indications : Grossesse  Intérêt : Exploration de la vascularisation rénale Mesure des fonctions rénales séparées

51 Scintigraphie : Exemple Hypoperfusion du rein droit

52 Examens biologiques

53 Les analyses d’urines  La cytologie urinaire : Etude quantitative et qualitative des cellules  La biochimie urinaire : Sur échantillon ou sur urines de 24 heures Iono (Na, K, Cl, Ca, P), Créatinine, Urée, Ac urique,… Protéinurie (dosage quantitatif, électrophorèse, Bence Jones)  La bactériologie urinaire : Recherche d’une infection urinaire Uroculture, Identification du germe, Antibiogramme

54 Les analyses sanguines  Appréciation approximative de la fonction rénale : Créatininémie + Urée sanguine  Etude des conséquences d’une néphropathie : Ionogramme, bilan phosphocalcique, etc…  Analyses immunologiques : Enquête étiologique d’une néphropathie EDP, ACAN, ANCA, Cryo, etc…  Autres examens sanguins : Selon le contexte

55 L’ exploration fonctionnelle rénale (EFR - 1)  Quantification de la filtration glomérulaire : Clairance de l’inuline Clairance de la créatinine  Quantification du flux plasmatique rénal : Clairance du PAH (acide para-amino-hippurique)  Epreuves tubulaires : Concentration / dilution de l’urine Acidification / alcalinisation de l’urine Test de charge calcique Test de restriction hydrique, etc…

56 L’ exploration fonctionnelle rénale (EFR - 2) Le concept de clairance La clairance d’une substance est le volume de plasma épuré totalement de cette substance par unité de temps : Elle s’exprime en ml/min Cl = U x V P P = Concentration de la substance dans le plasma (mg/l) U = Concentration de la substance dans l’urine (mg/l) V = Diurèse (ml/min) Cl = Clairance (ml/min)

57 L’ exploration fonctionnelle rénale (EFR - 3) Evaluation de la fonction rénale (1)  Méthode de référence :  Méthode courante :  Méthode grossière :  Méthode approximative : Clairance de l’inuline Clairance de la créatinine Créatininémie Clairance calculée de la créatinine (formule de Cockroft)

58 Evaluation de la fonction rénale (2) L’ exploration fonctionnelle rénale (EFR - 4) Cl créatinine = (140 - âge) x poids K x Créatininémie K = 7,2 si  et 8,5 si  Âge = années, Poids = kilos, Créatininémie = mg/l, Clairance = ml/min Formule de Cockroft et Gault

59 L’anatomopathologie rénale

60 La ponction biopsie rénale (PBR - 1)  Technique : Repérage du rein (G) : Echo ou Scopie (à plat-ventre) Antisepsie cutanée Anesthésie de la peau et des plans profonds Ponction transcutanée à l’aiguille  Contre-indications : Rein unique Petit rein atrophique Présence de tumeur ou de kystes Troubles de la coagulation HTA sévère mal contrôlée Grossesse CI liées aux produits de contraste iodés (si injection)

61 La ponction biopsie rénale (PBR - 2)  Préparation du patient : Information Patient strictement à jeûn Groupage phénotypé, RAI, bilan de coagulation + Prémédication + Préparation anti-allergique (si allergie) + Hydratation (si insuffisance rénale)  Risques : Hématurie macroscopique Hématome péri-rénal Ponction accidentelle d’un organe abdominal

62 La ponction biopsie rénale (PBR - 3)  Surveillance : Repos au lit strict pendant 24 h Surveillance de l’hémodynamique Surveillance des urines Sortie le lendemain Repos pendant 8 jours (Arrêt de travail)  Indications - intérêt : Intérêt diagnostique (Diagnostic précis de la néphropathie) Intérêt pronostique (Diagnostic de la gravité) Intérêt thérapeutique (guide le choix du traitement)

63 Histologie : Exemples Glomérule normal Glomérulosclérose diabétique

64 Histologie : Exemples Glomérulonéphrite intercapillaire (Maladie de Berger) Dépôts mésangiaux d’IgA (Maladie de Berger)