Asthme 1. BPCO HTAP Tuberculose La Lettre du Pneumologue Sommeil Environnement 3-15 16-27 28-52 53-66 67-80 81-91.

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1 Asthme 1

2 BPCO HTAP Tuberculose La Lettre du Pneumologue Sommeil Environnement 3-15 16-27 28-52 53-66 67-80 81-91

3 Asthme La Lettre du Pneumologue Asthme Arnaud Bourdin (Montpellier)

4 Asthme ●La thermoplastie est une procédure endoscopique utilisée dans l’asthme pour réduire la masse de muscle lisse bronchique. Les patients sont bien entendu suivis sur le long terme Méthode ●L’étude RISA a inclus 15 patients ➜ Traités par CSI ≥ 1 500 µg budésonide ou équivalent + LABA ± stéroïdes oraux 30 mg max. ➜ Pré-bronchodilatateur VEMS ≥ 50 % prednisone ➜ Et qui étaient toujours très symptomatiques (symptômes quotidiens présents au moins 10 jours sur 14 ou utilisation de médicaments de secours pendant au moins 8 des 14 jours précédant le début de l’étude) ➜ Suivi de sécurité à 5 ans La Lettre du PneumologueD’après Laviolette M et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 3422 4 Thermoplastie : 5 ans déjà ! (1) Contexte

5 Asthme Thermoplastie : 5 ans déjà ! (2) Données de suivi à long terme * Non significatif La Lettre du Pneumologue 5 Inclusion (n = 14)1 re année (n = 14)2 e année (n = 14) 3 e année (n = 14)4 e année (n = 12)5 e année (n = 12) D’après Laviolette M et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 3422

6 Asthme ●Il n’y a eu aucun cas de pneumothorax, d’intubation, de ventilation mécanique, d’arythmie cardiaque ou de décès à la suite d’un traitement par thermoplastie à 5 ans ●L’absence de complications cliniques et le maintien d’une fonction pulmonaire stable sur une période de 5 ans après thermoplastie chez les patients atteints d’asthme sévère réfractaire suggèrent une sécurité à long terme de la procédure La Lettre du Pneumologue 6 Thermoplastie : 5 ans déjà ! (3) Conclusion Il manque les données d’efficacité sur un plus grand nombre de patients Une étude de phénotype semble requise ➜ Une technique à suivre D’après Laviolette M et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 3422

7 Asthme ●Adolescents (12-17 ans) motivés pour Internet, intéressés et volontaires pour cette étude, ayant un asthme non contrôlé ●Prise en compte de la fonction respiratoire, d’un carnet de bord électronique, de l’ACQ, et recommandations pour le traitement selon algorithme présenté ➜ Algorithme ■Step-down : 4 ACQ consécutifs ≤ 0,5 ET dernier step-down ≥ 28 j ■Step-up : 2 ACQ consécutifs compris entre 0,5 et 1 et dernier step-up > 28 j ■Step-up intermédiaire : ACQ compris entre 1 et 1,5 et dernier step-up > 28 j ■Appel téléphonique et step-up majeur ACQ > 1,5 et dernier step-up > 28 j ●Site Internet très complet, très moderne, détaillé et largement personnalisé ●Appel téléphonique le lendemain en cas de besoin (ACQ, VEMS) La Lettre du PneumologueD’après Van Gaalen J et al. ERS 2011. Eur J Respir 2011;38(Suppl.55):abstract 3214 7 Suivi par Internet des adolescents asthmatiques en utilisant l’ACQ (smashing) [1] Contexte

8 Asthme La Lettre du PneumologueD’après Van Gaalen J et al. ERS 2011. Eur J Respir 2011;38(Suppl.55):abstract 3214 8 Suivi par Internet des adolescents asthmatiques en utilisant l’ACQ (smashing) [2] Méthodologie de l’étude 90 adolescents Groupe témoin (n = 44) Groupe Internet (n = 46) Session en groupe (n = 27) 3 mois (n = 37) 3 mois (n = 39) 12 mois (n = 40) 12 mois (n = 35)

9 Asthme La Lettre du PneumologueD’après Van Gaalen J et al. ERS 2011. Eur J Respir 2011;38(Suppl.55):abstract 3214 9 Suivi par Internet des adolescents asthmatiques en utilisant l’ACQ (smashing) [3] Résultats (1) Groupe témoin Groupe Internet Différentielp Connaissance de la maladie (0-12)8,48,70,340,39 Technique d’inhalation (0-5)4,64,80,210,16 Adhésion au traitement autoadministré (jours/semaine) 5,26,10,890,12 Surveillance via l’ACQ (nombre de semaines/patient) 30,3 Contacts médicaux (nombre/patient) – Consultations – Contacts téléphoniques – Échanges via Internet 3,2 2,7 3,6 2,3 4,6 0,33 0,47 0,74 0,60

10 Asthme La Lettre du PneumologueD’après Van Gaalen J et al. ERS 2011. Eur J Respir 2011;38(Suppl.55):abstract 3214 10 Suivi par Internet des adolescents asthmatiques en utilisant l’ACQ (smashing) [4] Résultats (2) 036912 Groupe InternetGroupe témoin Fonction respiratoire p < 0,01 à 3 mois 036912 Qualité de vie p = 0,02 à 3 mois

11 Asthme ●Le suivi des adolescents par Internet est un succès en termes d’adhésion au programme (35/46, soit 76 %, continuent à renseigner leur DEP, ACQ et carnet de bord quotidiennement après 1 an) ●De manière un peu désespérante, l’efficacité n’est pas bonne ➜ Pas de différence sur la fonction respiratoire ➜ Pas de différence sur la qualité de vie ➜ Pas de compétence accrue ➜ Pas moins de contacts avec les professionnels de santé ●C’est surprenant, car la même étude chez l’adulte est positive à 1 an 1, 2 ●Le suivi avec le NO n’est pas meilleur 3 ●La meilleure connaissance qu’ont les générations actuelles des outils multimédias ne suffit pas ●L’adhésion à une prise en charge n’est pas nécessairement synonyme de meilleure prise du traitement ni de contrôle des facteurs favorisants ou précipitants ●On ne peut recommander ce type de prise en charge à l’heure actuelle chez les adolescents même s’ils sont motivés Suivi par Internet des adolescents asthmatiques en utilisant l’ACQ (smashing) [5] Conclusion 1. Van der Meer V et al. Ann Int Med 2009;151(2):110-20. 2. Van der Meer V et al. PLoS. One 2011;6(11):e27108. 3. Deschildre A. Eur Respir J 2012;39(2):290-6. La Lettre du PneumologueD’après Van Gaalen J et al. ERS 2011. Eur J Respir 2011;38(Suppl.55):abstract 3214 11

12 Asthme ●La présence d’IgE spécifiques pour les entérotoxines staphylococciques (SE-IgE) dans le sérum a été associée à l’asthme sévère et à la polypose nasale ●Toutefois, la prévalence et le lien vers l’asthme dans la population générale n’ont jamais été analysés ●Les auteurs ont cherché à déterminer la prévalence dans le sérum de SE-IgE et à étudier l’association avec l’asthme dans la population générale La Lettre du PneumologueD’après Tomassen P et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 3223 12 Des IgE antistaphylococciques ? (1) Contexte

13 Asthme ●3 505 sujets issus de 15 centres ont participé. 2 908 ont fourni des informations complètes et des échantillons de sang ●La prévalence globale pondérée de l’asthme a été de 10,6 % et la prévalence de SE-IgE > 0,10 kU/l était de 29,3 % ●Les SE-IgE étaient significativement associées à la présence d’asthme après ajustement pour l’âge, le sexe, les allergies et le tabagisme ●La force de l’association était dépendante de la concentration des SE-IgE (OR = 1,01 dans le premier tertile, 1,33 dans le deuxième et 1,54 dans le troisième) ●L’association n’a pas été modifiée par un test cutané positif ou le tabagisme La Lettre du Pneumologue 13 Des IgE antistaphylococciques ? (2) Résultats Il n’y a pas de relation avec la fonction respiratoire, la sévérité de l’asthme et le nombre d’exacerbations D’après Tomassen P et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 3223

14 Asthme ●La présence des SE-IgE est très répandue et associée à l’asthme dans la population générale à travers l’Europe ●Ces résultats ouvrent des perspectives pour les superantigènes bactériens dans la pathogenèse de l’asthme La Lettre du Pneumologue 14 Des IgE antistaphylococciques ? (3) Conclusion D’après Tomassen P et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 3223

15 Asthme ●Thermoplastie ➜ Une technique à suivre de près ➜ Des applications potentielles en France dans les mois/années à venir ●Suivi par Internet ➜ Faisable et engendrant une bonne adhésion ➜ Des résultats décevants chez l’adolescent même motivé ■Alors que les résultats sont positifs chez l’adulte ■La multiplication des outils (DEP, FeNO, etc.) n’apporte rien ●IgE antistaphyloccociques ➜ Une association avec l’asthme ➜ Vers les origines infectieuses de l’asthme ■Des résultats somme toute modestes et à vérifier La Lettre du Pneumologue 15 En résumé, pour la pratique

16 BPCO La Lettre du Pneumologue BPCO Alain Didier (Toulouse)

17 BPCO ●Les exacerbations de BPCO qui nécessitent une hospitalisation ont un impact important sur l’histoire de la maladie et sont associées à : ➜ Déclin fonctionnel ➜ Risque de mortalité à court et moyen termes ➜ Altération de la qualité de vie et majoration du handicap ●Elles représentent une part importante des dépenses concernant la BPCO (25 % environ). Par ailleurs, la BPCO représente 3,5 % des dépenses totales de santé en France ●Des initiatives internationales et nationales ont été mises en place depuis plusieurs années pour tenter d’améliorer sa prise en charge (recommandations, plan BPCO 2005, etc.) Schéma et intérêt de l’étude ●Caractérisation épidémiologique des exacerbations de BPCO hospitalisées ●Tendances évolutive de 1998 à 2007 ●Documentation sur la base des données du PMSI Hospitalisation pour exacerbations de BPCO en France de 1998 à 2007 (1) Contexte La Lettre du Pneumologue 17 D’après Furhman C et al. Respir Med 2011;105:595-601

18 BPCO La Lettre du Pneumologue Résultats (1) Caractéristiques1998-92000-12002-32004-52006-7 Nombre/an47 97749 11253 92561 66365 983 Âge moyen (DS)72 (11,8)72 (11,9)72,4 (12)72,9 (11,9)73,3 (12,1) Répartition par tranche d’âge (%) - 25-44 - 45-64 - 65-84 - > 85 2,3 20,5 62,4 14,8 2,3 20,4 62,5 14,8 2,2 20,2 63,8 13,8 1,9 20,0 64,3 13,8 1,9 20,4 61,7 16,0 Homme (%)72 717068 Durée de séjour10 (6-16)10 (6-15) 9 (6-15)9 (6-14) Mortalité hospitalière7,67,17,56,76,0 Hospitalisation pour exacerbations de BPCO en France de 1998 à 2007 (2) D’après Furhman C et al. Respir Med 2011;105:595-601 18

19 BPCO ●Taux d’admission (standardisé sur l’âge) en augmentation de 4,4 % par an chez la femme ●Taux d’admission (standardisé sur l’âge) en augmentation de 1,6 % par an chez l’homme ●Forte saisonnalité des hospitalisations Hospitalisation pour exacerbations de BPCO en France de 1998 à 2007 (3) Résultats (2) D’après Furhman C et al. Respir Med 2011;105:595-601 19 La Lettre du Pneumologue

20 BPCO ●Les exacerbations de BPCO nécessitant une hospitalisation sont associées à un risque accru de mortalité Objectif de l’étude ●Évaluer le rôle de la défaillance cardiaque dans la mortalité post-exacerbations Schéma de l’étude ●Étude prospective sur 1 an d’une série de patients consécutifs, hospitalisés pour exacerbations de BPCO (Nouvelle-Zélande) ●Évaluation systématique du NT-proBNP et de la troponine à l’admission en excluant les patients porteurs d’une atteinte coronarienne ●250 patients inclus ●Recherche de corrélation entre la mortalité à 30 jours (objectif principal) et à 1 an (objectif secondaire), d’une part, et l’élévation du NT-proBNP et de la troponine, d’autre part ●Analyse univariée puis multivariée prenant en compte d’autres facteurs pronostiques (âge, EFR, IMC, scores cliniques pronostiques) La Lettre du PneumologueD’après Chang CL et al. Thorax 2011;66:764-8 Prédiction par certains biomarqueurs cardiaques du risque de mortalité par exacerbations de BPCO (1) Contexte 20

21 BPCO Facteurs de risque de mortalité à 30 jours en analyse uni- et multivariée La Lettre du Pneumologue Prédiction par certains biomarqueurs cardiaques du risque de mortalité par exacerbations de BPCO (2) Résultats (1) Variables Analyse univariéeAnalyse multivariée ORp p Âge1,0320,171 IMC0,9250,0350,9050,029 VEMS0,5040,392 PaCO 2 1,049< 0,00011,0410,002 Scores cliniques pronostiques - BAP65 - CURB65 1,665 2,171 0,065 < 0,00011,6840,075 Biomarqueurs cardiaques - NT-proBNP > 220 pmol/l - Troponine > 0,03 µg/l 9,034 6,333 < 0,0001 7,455 2,468 0,004 0,138 D’après Chang CL et al. Thorax 2011;66:764-8 21

22 BPCO Mortalité à 1 mois en fonction de l’élévation des biomarqueurs cardiaques La Lettre du PneumologueD’après Chang CL et al. Thorax 2011;66:764-8 Prédiction par certains biomarqueurs cardiaques du risque de mortalité par exacerbations de BPCO (3) Résultats (2) Mortalité des patients ayant une élévation des 2 marqueurs 15 fois supérieure à celle des patients ayant des valeurs normales 22 (%)

23 BPCO ●Les exacerbations de BPCO constituent une part importante des dépenses de santé pour cette pathologie ●Elles ont un impact considérable sur la qualité de vie, le déclin de la fonction respiratoire et la mortalité ●Différents traitements ont démontré une efficacité en termes de réduction de la fréquence des exacerbations (bêta LA + LAMA + corticoïdes inhalés) par rapport au placebo ●Chez les patients recevant ces traitements, des épisodes d’exacerbations pouvant aller jusqu’à 1,4 épisode/an persistent 1 ●Les macrolides ont des effets antibactériens mais aussi anti-inflammatoires et immunomodulateurs ●Ils sont utilisés avec succès pour réduire la fréquence des exacerbations au cours de la mucoviscidose ●Dans la BPCO, leur utilisation préventive a donné lieu à des résultats contradictoires dans des essais de petite taille Exacerbations de BPCO : le retour de l’antibiothérapie préventive ? Traitement par azithromycine (1) Contexte La Lettre du Pneumologue 23 1. Aaron SD et al. Ann Intern Med 2007;146:545-55. D’après Albert RK et al. New Engl J Med 2011;365:689-98

24 BPCO ●Étude prospective multicentrique américaine (12 centres) ●Azythromycine 250 mg/j versus placebo 1 an, en plus du traitement habituel ●Sélection des patients ➜ Âge > 40 ans, BPCO confirmée ➜ Sous OLD ou ayant reçu une corticothérapie systémique dans l’année ➜ Admis en service d’urgence ou hospitalisé dans l’année pour exacerbations ➜ Pas d’exacerbations dans les 4 semaines précédant l’inclusion ➜ Pas d’asthme ➜ Intervalle QT normal ➜ Pas de problème d’audition à l’inclusion (audiométrie) ●Objectif principal : délai de survenue de la première exacerbation ●Objectifs secondaires : colonisation microbienne nasopharyngée, observance, qualité de vie, décès, effets indésirables, audition Exacerbations de BPCO : le retour de l’antibiothérapie préventive ? Traitement par azithromycine (2) Schéma de l’étude La Lettre du PneumologueD’après Albert RK et al. New Engl J Med 2011;365:689-98 24

25 BPCO Proportion de patients sans exacerbations dans les 2 groupes en fonction du temps Exacerbations de BPCO : le retour de l’antibiothérapie préventive ? Traitement par azithromycine (3) Résultats (1) Taux annuel d’exacerbations : 1,48 dans le groupe azithromycine ; 1,83 dans le groupe placebo (p = 0,01) Délai de survenue de la première exacerbation : 174 jours dans le groupe placebo versus 266 dans le groupe azithromycine (p < 0,001) Amélioration indépendante du nombre annuel d’exacerbations p < 0,001 La Lettre du PneumologueD’après Albert RK et al. New Engl J Med 2011;365:689-98 25 Azithromycine Placebo

26 BPCO ●Objectifs secondaires ➜ Diminution du score de St George : azithromycine –2,8 (12,8) versus placebo –0,6 (11,4) [p = 0,004]. Diminution d’au moins 4 points : 43 % versus 36 % (p = 0,03) ➜ Observance : azithromycine 67,3 % ; placebo 66,9 % (NS) ➜ Colonisation microbienne nasopharyngée durant l’essai (chez les patients initialement non colonisés) : azithromycine 12 % versus placebo 31 % (p < 0,001) ➜ Résistance aux macrolides des germes colonisants : azithromycine 81 % versus placebo 41 % (p < 0,001) ➜ Décès : azithromycine 3 % versus placebo 4 % (NS) ➜ Pas de différence dans les effets indésirables sévères ➜ Altération à l’audiométrie : azithromycine 25 % versus placebo 20 % (p = 0,04) Résultats (2) Exacerbations de BPCO : le retour de l’antibiothérapie préventive ? Traitement par azithromycine (4) La Lettre du PneumologueD’après Albert RK et al. New Engl J Med 2011;365:689-98 26

27 BPCO ●La fréquence des hospitalisations pour exacerbations de BPCO ne cesse d’augmenter en France ➜ Augmentation plus rapide chez les femmes que chez les hommes ➜ La mortalité hospitalière diminue légèrement ●Au cours des exacerbations, l’élévation des biomarqueurs de souffrance myocardique (troponine et NT-proBNP) est corrélée au risque de décès à court terme ●L’administration quotidienne d’azithromycine, en plus du traitement de fond conventionnel, diminue la fréquence des exacerbations chez les patients à risque d’exacerbations ●Les exacerbations de BPCO restent un problème majeur de santé publique nécessitant un effort de prévention et de prise en charge En résumé, pour la pratique La Lettre du Pneumologue 27

28 BPCO La Lettre du Pneumologue HTAP Olivier Sanchez (Paris)

29 HTAP ●L’HTP est une complication fréquente au cours de la drépanocytose ●La drépanocytose a été individualisée comme une condition associée à la survenue d’une HTAP 1 ●Prévalence pouvant atteindre 30 % chez des adultes drépanocytaires 2, mais : ➜ Études fondées sur l’estimation échocardiographique de la PAPs : vitesse de régurgitation du flux tricuspide (VIT) ≥ 2,5 m/s ➜ Sans confirmation par cathétérisme cardiaque droit 1 ■du diagnostic d’HTP : PAPm ≥ 25 mmHg ■du mécanisme pré- ou postcapillaire : PAPO ≤ ou > 15 mmHg Objectifs de l’étude ●Estimer la prévalence de l’HTP chez des adultes drépanocytaires ➜ Après dépistage échocardiographique et confirmation par cathétérisme cardiaque droit ●Définir le mécanisme de l’HTP Prévalence de l’HTP au cours de la drépanocytose (1) Contexte La Lettre du PneumologueD’après Parent F et al. N Engl J Med 2011;365:44-53 29 1. Galiè N et al. Eur Respir J 2009;34:1219-63. 2. Gladwin MT et al. N Engl J Med 2004;350:886-95.

30 HTAP ●Étude prospective multicentrique ●Patients adultes drépanocytaires homozygotes stables non hospitalisés ●Échocardiographie de dépistage + cathétérisme cardiaque droit ➜ V IT seuil : 2,5 m/s ➜ Groupe 1 : pas d’HTP ■V IT < 2,5 m/s ➜ Groupe 2 : pas d’HTP ■V IT ≥ 2,5 m/s ■PAPm < 25 mmHg ➜ Groupe 3 : HTP confirmée ■V IT ≥ 2,5 m/s ■PAPm ≥ 25 mmHg ●Suivi prospectif pendant 3 ans Prévalence de l’HTP au cours de la drépanocytose (2) Méthode (1) La Lettre du PneumologueD’après Parent F et al. N Engl J Med 2011;365:44-53 30

31 HTAP Prévalence de l’HTP au cours de la drépanocytose (3) Méthode (2) La Lettre du PneumologueD’après Parent F et al. N Engl J Med 2011;365:44-53 31 445 patients éligibles 403 patients ont signé un consentement éclairé 5 patients exclus du fait d’un état général instable 398 ont eu une échocardiographie de dépistage 109 (27 %) avaient une V IT seuil ≥ 2,5 m/s 289 (73 %) avaient une V IT seuil < 2,5 m/s Groupe 1 289 n’avaient pas d’HTP 109 étaient susceptibles de présenter une HTP 13 n’ont pas souhaité de cathétérisme cardiaque droit 96 ont eu un cathétérisme cardiaque droit Groupe 2 HTP infirmée chez 72 patients (PAPm < 25 mmHg) Groupe 3 HTP confirmée chez 24 patients (PAPm ≥ 25 mmHg) HTP précapillaire chez 11 patients (PAPO ≤ 15 mmHg) HTP postcapillaire chez 13 patients (PAPO > 15 mmHg) 42 patients exclus de l’étude : – 29 pour insuffisance rénale sévère – 8 pour maladie respiratoire sévère – 5 pour maladie hépatique sévère

32 HTAP Variables Groupe 1 (n = 289) Groupe 2 (n = 72) Groupe 3 (n = 24) p Âge (ans)33 ± 936 ± 1145 ± 10< 0,001 Antécédent de crise vaso-occlusive (%)9185820,13 Antécédent de syndrome thoracique aigu (%)6068780,72 Antécédent d’ulcère de jambe (%)161064< 0,001 ASAT (UI/l)38 ± 1842 ± 1758 ± 35< 0,001 Hémoglobine (g/dl)8,8 ± 1,58,7 ± 1,68,0 ± 1,80,42 Classe NYHA – I/II (%) – III/IV (%) 94 6 93 7 62 38 < 0,001 TM6 (m)520 ± 88527 ± 62404 ± 94< 0,001 NT-proBNP (pg/ml)96 ± 12395 ± 77961 ± 2 067< 0,001 La Lettre du PneumologueD’après Parent F et al. N Engl J Med 2011;365:44-53 Prévalence de l’HTP au cours de la drépanocytose (4) Résultats (1) 32

33 HTAP Variables Groupe 2 (n = 72) Groupe 3 (n = 24) p HTP pré- capillaire (n = 11) HTP post- capillaire (n = 13) V IT (m/s)2,7 ± 0,23,1 ± 0,40,0013,1 ± 0,53,0 ± 0,4 POD (mmHg)7 ± 210 ± 6< 0,0015 ± 213 ± 5 PAPs (mmHg)28 ± 444 ± 7< 0,00143 ± 745 ± 8 PAPd (mmHg)12 ± 319 ± 6< 0,00115 ± 522 ± 6 PAPm (mmHg)19 ± 330 ± 6< 0,00128 ± 432 ± 7 PAPO (mmHg)11 ± 316 ± 7< 0,00110 ± 321 ± 5 DC (l/mn)8,4 ± 2,18,7 ± 1,90,608,2 ± 169,1 ± 2,1 RAP (dyn.s.cm -5 )72 ± 26138 ± 58< 0,001178 ± 55104 ± 26 Classe NYHA – I/II (%) – III/IV (%) 93 7 62 38 < 0,00155 45 69 31 TM6 (m)527 ± 62404 ± 94< 0,001406 ± 107403 ± 87 NT-proBNP (pg/ml)95 ± 77961 ± 2 067< 0,0011 443 ± 2 884479 ± 557 La Lettre du PneumologueD’après Parent F et al. N Engl J Med 2011;365:44-53 Prévalence de l’HTP au cours de la drépanocytose (5) Résultats (2) 33

34 HTAP ●27 % des adultes drépanocytaires en état stable ont une V IT ≥ 2,5 m/s ➜ Prévalence proche de celle rapportée dans la littérature ●La prévalence d’une HTP confirmée par cathétérisme cardiaque droit est beaucoup plus faible : 6 % (24/285) ●Seule la moitié de ces patients a une HTP précapillaire ●Les performances diagnostiques de l’échocardiographie comme seul test de dépistage de l’HTP sont médiocres ➜ Valeur prédictive positive : 25 % pour un seuil de 2,5 m/s de V IT ➜ Utilité d’un algorithme associant l’échocardiographie et le dosage de NT-proBNP ? La Lettre du PneumologueD’après Parent F et al. N Engl J Med 2011;365:44-53 Prévalence de l’HTP au cours de la drépanocytose (6) Conclusion 34

35 HTAP ●L’HTP postembolique chronique est liée à la persistance et à l’organisation fibreuse de caillots au sein des artères pulmonaires après une ou plusieurs embolies pulmonaires (EP) ●Deux mécanismes physiopathologiques 1 ➜ L’obstruction anatomique ± proximale ➜ Un remodelage microvasculaire des zones non occluses ●L’incidence réelle de cette complication demeure inconnue ➜ 0,1 à 0,5 % des patients survivent à une EP 2 ➜ 3,8 % à 2 ans selon un suivi prospectif au décours d’une EP 3 ●L’endartérectomie pulmonaire représente le traitement curatif de référence ➜ Formes proximales ●Constitution d’un registre international prospectif ➜ Objectif : améliorer les connaissances sur cette pathologie HTP postembolique chronique : résultats d’un registre (1) Contexte La Lettre du PneumologueD’après Pepke-Zaba J et al. Circulation 2011;124:1973-81 35 1. Fedullo P et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1605-13. 2. Fedullo D et al. N Engl J Med 2001;345:1465-72. 3. Pengo V et al. N Engl J Med 2004;350:2257-64.

36 HTAP ●Registre prospectif de cas incidents (diagnostic ≤ 6 mois) consécutifs ●16 pays, 27 centres ➜ dont 17 avec chirurgie ●Février 2007-janvier 2009 ●HTP postembolique chronique confirmée objectivement ➜ Cathétérisme cardiaque droit, scintigraphie ventilation/perfusion, angioTDM, angiographie pulmonaire ●Après au moins 3 mois d’anticoagulants curatifs ●Pas de traitements spécifiques de l’HTAP à l’inclusion ●Évaluation de l’opérabilité ●Suivi prospectif prévu jusqu’en janvier 2012 HTP postembolique chronique : résultats d’un registre (2) Méthode La Lettre du Pneumologue 36 D’après Pepke-Zaba J et al. Circulation 2011;124:1973-81 679 patients inclus 5 patients non opérés 427 patients opérables 247 patients non opérables 54 patients non opérés – 7 décès – 37 refus de la chirurgie – 10 en attente de chirurgie 373 patients opérés 13 patients opérés 234 patients non opérés 386 patients opérés (56,8 %)

37 HTAP Variables Tous les patients (n = 679) Patients opérables (n = 427) Patients non opérables (n = 247) p Âge (ans), médiane [Q1-Q3]63 [51-72]61 [48-70]67 [57-74]< 0,0001 Sexe masculin (%)50,153,444,50,03 Classe NYHA I/II/III/IV (%)1/18/69/131/19/68/131/16/70/130,49 TM6 (m), médiane [Q1-Q3]329 [245-427]340 [250-435]315 [223-400]0,02 Antécédent d’EP (%)74,877,570,00,03 Thrombolyse (%)14,418,56,60,0009 Filtre cave (%)12,413,710,20,31 Conditions médicales associées (%) – Thrombophilie biologique – Cancer – Splénectomie – Dérivation ventriculo-atriale 78,4 31,9 12,7 3,4 0,9 77,0 37,1 10,1 1,9 0,7 80,6 23,5 16,6 5,7 1,2 0,29 0,0003 0,01 0,67 La Lettre du Pneumologue HTP postembolique chronique : résultats d’un registre (3) Résultats (1) 37 D’après Pepke-Zaba J et al. Circulation 2011;124:1973-81

38 HTAP Variables Tous les patients (n = 679) Patients opérables (n = 427) Patients non opérables (n = 247) p PAPm (mmHg), médiane [Q1-Q3]47 [38-55] 0,50 Index cardiaque (l/mn/m 2 ), médiane [Q1-Q3]2,2 [1,8-2,7] 2,3 [1,8-2,8]0,13 RAP (dyn.s.cm -5 ), médiane [Q1,Q3]709 [480-988]717 [495-963]691 [426-1 051]0,75 AngioTDM thoracique (%) - Lésions vasculaires proximales - Hypertrophies des artères bronchiques - Perfusion mosaïque 60,4 68,4 76,6 70,1 75,0 82,4 43,0 57,0 67,1 < 0,0001 0,0008 0,0007 La Lettre du Pneumologue HTP postembolique chronique : résultats d’un registre (4) Résultats (2) 38 ●Traitements spécifiques de l’HTAP ➜ 28 % (patients opérables)/54 % (inopérables) ●Endartérectomie pulmonaire réalisée chez 386 patients ➜ Complications péri-opératoires : 49 % ; HTP persistante : 17 % ➜ Faible mortalité péri-opératoire : 4,7 % ; mortalité à 1 an : 7 % ➜ Dépend de l’expérience du centre D’après Pepke-Zaba J et al. Circulation 2011;124:1973-81

39 HTAP ●Un antécédent d’EP aiguë est retrouvé chez plus de 70 % des patients ayant une HTP-postembolique chronique ●Des comorbidités sont fréquemment retrouvées, notamment chez les patients inopérables ●56 % des patients avec une HTP-postembolique chronique peuvent bénéficier d’une chirurgie curatrice (endartérectomie pulmonaire) ➜ Mortalité péri-opératoire faible et dépendante de l’expérience du centre chirurgical ●Les traitements spécifiques de l’HTAP sont fréquemment prescrits, y compris chez les patients opérables La Lettre du Pneumologue HTP postembolique chronique : résultats d’un registre (5) Conclusion 39 D’après Pepke-Zaba J et al. Circulation 2011;124:1973-81

40 HTAP ●L’HTAP est une complication sévère de la sclérodermie à l’origine d’une importante morbimortalité 1, 2 ➜ Diagnostic retardé à un stade évolué 3 ➜ Traitements spécifiques significativement moins efficaces que dans l’HTAP idiopathique 4 ●Un dépistage échocardiographique annuel est recommandé 4, 5 ➜ Diagnostic à un stade plus précoce 5 ➜ Instauration plus précoce d’un traitement spécifique 6 ●L’impact sur la survie à long terme d’un dépistage de l’HTAP chez des patients sclérodermiques n’est pas connu Impact sur la survie à long terme du dépistage de l’HTAP associée à la sclérodermie (1) Contexte La Lettre du PneumologueD’après Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011;63:3522-30 40 1. Le Pavec J et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;181:1285-93. 2. Steen VD et al. Ann Rheum Dis 2007;66:940-4. 3. Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-30. 4. Galiè N et al. Eur Respir J 2009;34:1219-63. 5. Hachulla E et al. Arthritis Rheum 2005;52:3792-800. 6. Galiè N et al. Lancet 2008;371:2093-100.

41 HTAP ●2 registres multicentriques français 1, 2 ●Cas incidents d’HTAP associée à la sclérodermie ●Registre français de l’HTAP 1 ➜ Octobre 2002-juillet 2003 ➜ Prise en charge “courante” : ■Diagnostic d’HTAP après suspicion clinique (dyspnée, IVD, syncope…) ●Registre ItinerAIR Sclérodermie 2 ➜ Septembre 2002-juillet 2003 ➜ Dépistage de l’HTAP ■Échocardiographie : V IT ■Cathétérisme cardiaque droit de confirmation ●Prise en charge thérapeutique laissée à la libre appréciation du clinicien ●Suivi prospectif pendant 8 ans Impact sur la survie à long terme du dépistage de l’HTAP associée à la sclérodermie (2) Méthode La Lettre du PneumologueD’après Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011;63:3522-30 41 1. Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-30. 2. Hachulla E et al. Arthritis Rheum 2005;52:3792-800. Autres HTAP (n = 600) Cas de HTAP + sclérodermie prévalents (n = 58) Cas de sclérodermie + HTAP prévalents (n = 29) Cathétérisme cardiaque droit après suspicion d’HTAP (V iT > 3 m/s ou V iT = 2,5-3 avec dyspnée inexpliquée) Revue des dossiers par le comité d’adjudication Cohorte de cas incidents dépistés (n = 16) Origines comparées des 2 cohortes de patients Registre français de l’HTAP 1 674 patients consécutifs (adultes) HTAP + sclérodermie (n = 74) Registre ItinerAIR-Sclérodermie 2 599 patients consécutifs (adultes) Dépistage (échocardiographie) [n = 570] Cohorte de cas incidents diagnostiqués en pratique courante (n = 16)

42 HTAP Caractéristiques Pratique courante (n = 16) Dépistage (n = 16) p Âge (ans)62,7 ± 14,763,9 ± 12,70,80 Femmes (n, %)12 (75)15 (94)0,33 Sclérodermie systémique diffuse (n, %)2 (12)8 (50)0,052 Classe NYHA (n, %) – I/II – III/IV 0 (0)/2 (12) 11 (69)/3 (18,5) 1 (6)/7 (44) 8 (50)/0 (0) 0,036 TM6 (m)249 ± 105317 ± 1270,19 POD (mmHg)10 ± 56 ± 30,02 PAPm (mmHg)49 ± 1134 ± 100,0004 PAPO (mmHg)9 ± 410 ± 30,28 DC (l/mn)3,59 ± 1,15,96 ± 1,5< 0,0001 RAPi (dyn.s.cm -5.m -2 )1 500 ± 602613 ± 400< 0,0001 La Lettre du Pneumologue Impact sur la survie à long terme du dépistage de l’HTAP associée à la sclérodermie (3) Résultats (1) 42 D’après Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011;63:3522-30

43 HTAP ●Traitements conventionnels ➜ Diurétiques et warfarine moins fréquemment utilisés chez les patients dépistés ●Traitements spécifiques ➜ Utilisés seuls ou en association dans la même proportion dans les 2 cohortes ●Délai de prescription d’un traitement spécifique ➜ un peu plus court chez les patients de la cohorte “pratique courante” (p = 0,23) La Lettre du Pneumologue Impact sur la survie à long terme du dépistage de l’HTAP associée à la sclérodermie (4) Résultats (2) 43 Patients “pratique courante” Patients dépistés p = 0,0037 HR = 4,15 (IC 95 : 1,47-11,71) D’après Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011;63:3522-30 1358 100 %81 % (IC 95 : 51-93 %) 73 % (IC 95 : 43-89 %) 64 % (IC 95 : 33-84 %) 31 % (IC 95 : 11-54 %) 25 % (IC 95 : 8-47 %) 17 % (IC 95 : 3-39 %) 75 % (IC 95 : 46-90 %)

44 HTAP ●Le dépistage échocardiographique de l’HTAP au cours de la sclérodermie ➜ Permet le diagnostic et la prise en charge précoces d’HTAP moins sévères ➜ Améliore la survie à long terme La Lettre du Pneumologue Impact sur la survie à long terme du dépistage de l’HTAP associée à la sclérodermie (5) Conclusion 44 D’après Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011;63:3522-30

45 HTAP ●La classe fonctionnelle NYHA permet d’évaluer le retentissement symptomatique de l’HTAP 1 ➜ 4 classes ➜ Facteur pronostique très important 1, 2, 3 ■Lors du diagnostic ■Malgré une importante variation interobservateur ●L’impact pronostique de la modification de la classe fonctionnelle NYHA au cours du suivi est moins bien documenté ➜ Évaluer si les patients en classe fonctionnelle NYHA III qui passent en classe I/II ont une meilleure survie à 2 ans que ceux restant en classe III Impact de l’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA sur la survie (1) Contexte La Lettre du PneumologueD’après Barst R et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 2384 45 1. Galiè N et al. Eur Respir J 2009;34:1219-63. 2. D’Alonzo et al. Ann Intern Med 1991;115:343-9. 3. Humbert M et al. Eur RespirJ 2010;36:549-55.

46 HTAP ●Patients HTAP inclus dans le registre nord-américain REVEAL 1 ➜ ≥ 18 ans ➜ En classe NYHA III à l’inclusion dans le registre ➜ Ayant eu au moins 1 réévaluation dans l’année suivant l’inclusion ●Lors de la 1 re réévaluation après l’inclusion : ➜ Délai : 4 ± 3 mois (médiane : 3 mois [0-12]) ➜ Si classe NYHA I/II : améliorés ➜ Si classe NYHA IIII : inchangés ➜ Si classe NYHA IV : aggravés Impact de l’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA sur la survie (2) Méthode La Lettre du Pneumologue 46 1. Benza RL et al. Circulation 2010;122:164-72. Classe NYHA III à l’inclusion n = 1 596 Classe NYHA III + réévaluation à 1 an n = 1 082 Analyse de cohorte Patients en classe NYHA III, ayant eu une réévaluation à 1 an, âgés de 18 ans à l’inclusion n = 1 062 Données du 30 août 2010 n = 3 518 Non-appartenance à la classe NYHA III n = 1 922 Pas de réévaluation à 1 an n = 514 Âge < 18 ans à l’inclusion n = 20 D’après Barst R et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 2384 Critères d’exclusion

47 HTAP Variables à l’inclusion dans le registre Améliorés III  I/II (n = 277) Inchangés III (n = 705) Aggravés III  IV (n = 80) p améliorés vs inchangés Âge (ans)51 ± 1555 ± 1556 ± 14< 0,001 Sexe féminin (%)81 840,90 Cas incidents (≤ 3 mois) [%, n]34 (95)27 (190)28 (22)0,022 Sous-groupe HTAP (groupe 1 OMS) idiopathique (%, n)46 (128)49 (345)50 (40) 0,27 POD (mmHg)9 ± 59 ± 610 ± 50,59 PAPm (mmHg)51 ± 1449 ± 1250 ± 120,095 PAPO (mmHg)10 ± 4 11 ± 40,79 IC (l/mn/m 2 )2,4 ± 0,92,4 ± 0,82,3 ± 0,30,33 RAPi (U Wood/m 2 )21 ± 1119 ± 1018 ± 80,025 La Lettre du Pneumologue Impact de l’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA sur la survie (3) Résultats 47 D’après Barst R et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 2384

48 HTAP Cohorte totale des patients en NYHA III La Lettre du Pneumologue Impact de l’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA sur la survie (4) Résultats : courbes de survie des patients en classe NYHA III à l’inclusion (1) 48 Patients à risque (n) Améliorés277273267253243230222206199 Inchangés705667628584550526505478440 Aggravés806147423530262420 Améliorés III  I/II (n = 277) Inchangés III (n = 705) Aggravés III  IV (n = 80) LogRank, p < 0,001 88 ± 2 % 76 ± 2 % 34 ± 6 % D’après Barst R et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 2384

49 HTAP Cas incidents : diagnostic d’HTAP ≤ 3 mois La Lettre du Pneumologue Impact de l’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA sur la survie (5) Résultats : courbes de survie des patients en classe NYHA III à l’inclusion (2) 49 Patients à risque (n) Améliorés959389817465594745 Inchangés1901781661421241141048974 Aggravés22181515121211109 Améliorés III  I/II (n = 95) Inchangés III (n = 190) Aggravés III  IV (n = 22) 86 ± 4 % 78 ± 4 % 65 ± 11 % LogRank, Améliorés vs inchangés, p = 0,043 Inchangés vs aggravés, p = 0,081 Améliorés vs aggravés, p = 0,002 D’après Barst R et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 2384

50 HTAP Cas prévalents : diagnostic d’HTAP > 3 mois La Lettre du Pneumologue Impact de l’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA sur la survie (6) Résultats : courbes de survie des patients en classe NYHA III à l’inclusion (3) 50 Patients à risque (n) Améliorés182180178172169165163159154 Inchangés515489462442426412401389366 Aggravés584332272318151411 Améliorés III  I/II (n = 182) Inchangés III (n = 515) Aggravés III  IV (n = 58) 89 ± 2 % 75 ± 2 % 23 ± 6 % D’après Barst R et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 2384 LogRank, p < 0,001

51 HTAP ●Les patients avec HTAP dont l’état s’améliore, leur permettant de passer de la classe fonctionnelle III de la NYHA à la classe I/II, ont une survie à 2 ans significativement meilleure que ceux restant en classe III ➜ Pas de différence cas incidents/cas prévalents ●Les changements de classe fonctionnelle sont associés à une modification significative de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes ➜ III  I/II : + 28 ± 6 m (p < 0,001) ➜ III  IV : – 39 ± 14 m (p = 0,008) ●Ces données suggèrent que la classe fonctionnelle I/II de la NYHA est un objectif thérapeutique important à atteindre Impact de l’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA sur la survie (7) Conclusion La Lettre du Pneumologue 51 D’après Barst R et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 2384

52 HTAP ●Au cours de la drépanocytose, la prévalence de l’HTP confirmée par cathétérisme cardiaque droit est faible et la moitié est d’origine postcapillaire ●Malgré une présentation clinique similaire, les patients avec une HTP postembolique chronique opérables et non opérables ont des comorbidités différentes ●Le dépistage de l’HTAP au cours de la sclérodermie améliore la survie ●La classe fonctionnelle I/II de la NYHA est une cible thérapeutique à atteindre au cours de l’HTAP En résumé, pour la pratique La Lettre du Pneumologue 52

53 Tuberculose La Lettre du Pneumologue Tuberculose Xavier Blanc (Le Kremlin-Bicêtre)

54 Tuberculose ●Tuberculose (TB) : 2 e cause de mortalité infectieuse dans le monde après le VIH (1,2 à 1,5 million de morts en 2010) 1 ➜ “Réservoir” humain très important ➜ 1,7 à 2 milliards d’humains infectés par M. tuberculosis 2 ●Traitement de la TB infection “latente” : très important pour la prévention et l’élimination de la TB  concept de chimioprophylaxie ●Chimioprophylaxie : efficacité démontrée depuis très longtemps 3 ●Problème : durée du traitement préventif chez des patients non malades ➜ Isoniazide seul : 9 mois (observance médiocre) ➜ Nécessité avérée de raccourcir la durée du traitement préventif La Lettre du Pneumologue Étude PREVENT (1) Contexte 1. World Health Organization. Global tuberculosis control. www.who.int/tb. 2. Sudre P et al. Bulletin de l’Organisation mondiale de la santé 1992;70(3):297-308. 3. Curry FJ. N Engl J Med 1967;277:562-7. 54

55 Tuberculose ●8 053 participants, dont 7 731 analysés en intention de traiter modifiée ●Seuls 3 % des participants étaient infectés par le VIH ●Pour pouvoir être inclus, les sujets devaient notamment être âgés d’au moins 2 ans, avoir une IDR positive et aucune suspicion de tuberculose maladie (inclusions commencées en juin 2001 ; suivi terminé en sept. 2010) ●Randomisation en 2 groupes ➜ Traitement classique de 9 mois : isoniazide (5 à 15 mg/kg sans dépasser 300 mg) administré de manière journalière sans supervision (270 doses) ➜ Traitement court de 3 mois : association d’isoniazide (15 à 25 mg/kg, sans dépasser 900 mg) et de rifapentine 900 mg administré chacun en 1 seule prise supervisée par semaine (12 doses) ●Suivi : 33 semaines Objectif principal de l’étude ●Démontrer qu’un traitement “court” de 3 mois n’est pas moins efficace qu’un traitement classique de 9 mois La Lettre du PneumologueD’après Sterling TR et al. ATS 2011. Session orale Étude PREVENT (2) Schéma de l’étude 55

56 Tuberculose Isoniazide Traitement quotidien de 9 mois (270 doses) Isoniazide + rifapentine Traitement hebdomadaire de 3 mois (12 doses) Suivi (personnes-années)9 61910 327 Nombre de mois dans l’étude (moyenne) 30,330,7 Participants (%) ayant terminé les 33 mois de suivi 8688 La Lettre du PneumologueD’après Sterling TR et al. ATS 2011. Session orale Étude PREVENT (3) Résultats : suivi 82 % des patients du bras court ont fini leur traitement versus 69 % dans le bras long 56

57 Tuberculose Isoniazide Traitement quotidien de 9 mois (270 doses) Isoniazide + rifapentine Traitement hebdomadaire de 3 mois (12 doses) Nombre de participants3 7453 986 Nombre de cas de TB157 TB pour 100 personnes- années 0,160,07 Taux cumulatif de TB0,430,19 La Lettre du PneumologueD’après Sterling TR et al. ATS 2011. Session orale Étude PREVENT (4) Résultats : survenue de TB durant le suivi (analyse en intention de traiter modifiée) 57

58 Tuberculose Isoniazide Traitement quotidien de 9 mois (270 doses) Isoniazide + rifapentine Traitement hebdomadaire de 3 mois (12 doses) Nombre de participants2 5853 273 Nombre de cas de TB84 TB pour 100 personnes- années 0,110,05 Taux cumulatif de TB0,320,13 La Lettre du PneumologueD’après Sterling TR et al. ATS 2011. Session orale Étude PREVENT (5) Résultats : survenue de TB durant le suivi (analyse per protocole) 58

59 Tuberculose La Lettre du PneumologueD’après Sterling TR et al. ATS 2011. Session orale Étude PREVENT (6) Résultats : taux cumulatifs de TB durant le suivi 59 Log-rank p : 0,06 Isoniazide (9 mois) Isoniazide + rifapentine (3 mois) p = 0,06

60 Tuberculose ●Diagnostic de la TB : difficile dans certaines situations ➜ Patients infectés par le VIH ➜ TB extrapulmonaire ➜ TB disséminée ➜ Enfants ●Aides à la microbiologie : souvent décevantes ●Besoin important de nouvelles techniques et de nouveaux outils ●Lipoarabinomannane (LAM) : lipopolysaccharide majeur de la paroi cellulaire de M. tuberculosis ●Kit ELISA Clearview ® TB  détection du LAM  aide au diagnostic in vitro de TB (plaque de 96 puits, test réalisé en laboratoire) La Lettre du Pneumologue LAM urinaire : aide au diagnostic ? (1) Contexte 60

61 Tuberculose La Lettre du PneumologueD’après Peter J et al. Curr Opin Pulm Med 2010;16:262-70 LAM urinaire : aide au diagnostic ? (2) Performances du LAM urinaire (Clearview ® TB ELISA) : données de la littérature 61 Étude (patients évalués, n) PaysVIH+SensibilitéSpécificité Valeur prédictive+ Sensibilité chez les BAAR – avec culture+ Boehme et al. (n = 235) États-Unis Tanzanie 69 % Globale : 80 % VIH+ : 81 % CD4 < 200 : ND Globale : 80 % VIH+ : 81 % CD4 < 200 : ND Globale : 100 % VIH+ : ND CD4 < 200 : ND Globale : 76 % VIH+ : ND CD4 < 200 : ND Reither et al. (n = 151) Tanzanie59 % Globale : 51 % VIH+ : 62 % CD4 < 200 : ND Globale : 88 % VIH+ : 84 % CD4 < 200 : ND Globale : 78 % VIH+ : 84 % CD4 < 200 : ND Globale : 38 % VIH+ : 42 % CD4 < 200 : ND Mutetwa et al. (n = 261) Zimbabwe77 % Globale : 44 % VIH+ : 52 % CD4 < 200 : ND Globale : 89 % VIH+ : 86 % CD4 < 200 : ND Globale : 84 % VIH+ : 84 % CD4 < 200 : ND Globale : 28 % VIH+ : ND CD4 < 200 : ND Dheda et al. (n = 427) Afrique du Sud 31 % Globale : 13 % VIH+ : 21 % CD4 < 200 : 37 % Globale : 99 % VIH+ : 100 % CD4 < 200 : 100 % Globale : 94 % VIH+ : 100 % CD4 < 200 : 78 % Globale : 9 % VIH+ : 18 % CD4 < 200 : 29 % Lawn et al. (n = 235) Afrique du Sud 100 % Globale: 38 % VIH+ : 38 % CD4 < 50 : 67 % Globale : 100 % VIH+ : 100 % CD4 < 50 : ND Globale : 100 % VIH+ : 100 % CD4 < 50 : ND Globale : 36 % VIH+ : 36 % CD4 < 50 : 56 % Shah et al. (n = 315) Afrique du Sud 85 % Globale: 59 % VIH+ : 67 % CD4 < 50 : 85 % Globale : 96 % VIH+ : 94 % CD4 < 50 : ND Globale : 73 % VIH+ : 75 % CD4 < 50 : ND Globale : 56 % VIH+ : ND CD4 < 50 : ND

62 Tuberculose ●Nouvelle technique : bandelette Determine TM TB-LAM Ag fonctionnant comme un test de grossesse. Déposer un échantillon d’urine et attendre 25 minutes pour lire le résultat ! La Lettre du PneumologueD’après http://www.alere.co.uk LAM urinaire : aide au diagnostic ? (3) Simplification de la technique de détection de l’antigène LAM dans les urines 62 Témoin Patient

63 Tuberculose ●Étude prospective menée chez des patients VIH+ hospitalisés pour suspicion de tuberculose ●Test de détection urinaire ●Diagnostic final retenu sur la culture de n’importe quel prélèvement ●Âge médian : 36 ans (IQR : 28-41) ●Médiane de CD4 : 115 (IQR : 54-243) ●23 % des patients étaient incapables de produire un crachat La Lettre du PneumologueD’après Peter J et al. ATS 2011. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:A5313 LAM urinaire : aide au diagnostic ? (4) Schéma d’une étude récemment réalisée en Afrique du Sud 63

64 Tuberculose La Lettre du Pneumologue LAM urinaire : aide au diagnostic ? (5) 64 429 patients recrutés au sein de 3 hôpitaux du Cap Population 1 (n = 335) Cohorte de patients suspects d’infection VIH nécessitant une hospitalisation Tuberculose certaine (n = 146) Infectés par le VIH : n = 127 CD4 < 200 cellules/ml : n = 89 Tuberculose probable (n = 70) Infectés par le VIH : n = 61 CD4 < 200 cellules/ml : n = 43 Population 2 (n = 94) Cas contrôles : patients infectés par le VIH sans tuberculose infection évidente Tuberculose non classable (n = 86) Infectés par le VIH : n = 72 CD4 < 200 cellules/ml : n = 43 Absence de tuberculose (n = 127) Population 1 : n = 39 Population 2 : n = 88 Infectés par le VIH : n = 115 CD4 < 200 cellules/ml : n = 46 D’après Peter J et al. ATS 2011. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:A5313

65 Tuberculose La Lettre du Pneumologue LAM urinaire : aide au diagnostic ? (6) Résultats : performances du kit ELISA Clearview ® et de la bandelette Determine TM TB-LAM Ag 65 Test Patients infectés par le VIH avec CD4 ≥ 200 cellules/ml (n = 92) Patients infectés par le VIH avec CD4 < 200 cellules/ml (n = 135) Sensibilité (IC 95 ) Spécificité (IC 95 ) Rapport de vraisemblance Sensibilité (IC 95 ) Spécificité (IC 95 ) Rapport de vraisemblance Examen direct des crachats 50 % (33-67) 93 % (70-99) 5 (0,6-41) 46 % (36-56) 100 % (81- 100) NC LAM ELISA 30 % (16-48) 100 % (68- 100) NC 69 % (59-78) 96 % (85- 99) 15,6 (5,8-42,2) LAM Ag rapide 33 % (19-52) 100 % (94- 100) NC 59 % (48-69) 95 % (84- 99) 12,4 (4,5-33,8) D’après Peter J et al. ATS 2011. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:A5313

66 Tuberculose ●Étude PREVENT ➜ Le traitement court de 3 mois associant en 1 seule prise par semaine isoniazide et rifapentine constitue une possible alternative à la classique chimioprophylaxie quotidienne de 9 mois par isoniazide seul ➜ Applicable chez les sujets non infectés par le VIH ➜ Attention, toutefois, aux possibles problèmes de tolérance : 8,1 % d’effets indésirables dans le bras court versus 5,5 % dans le bras long (mais pas de différence entre les bras pour les grades 3 et 4) ➜ Importance majeure des prises supervisées dans les traitements préventifs ●Détection du LAM urinaire ➜ Intérêt dans le diagnostic de la TB disséminée chez les sujets VIH+ ➜ Performances d’autant meilleures que l’immunodépression est importante ➜ Sensibilité encore faible (58 % chez les sujets BAAR– avec CD4 < 100/ml) La Lettre du Pneumologue En résumé, pour la pratique 66

67 Sommeil Sommeil Frédéric Gagnadoux (Angers) La Lettre du Pneumologue

68 Sommeil ●SAHOS et BPCO sont 2 pathologies fréquentes chez l’adulte, associées à une surmortalité en particulier cardiovasculaire 1, 2 ●Cette étude de cohorte prospective teste l’hypothèse d’une augmentation de la mortalité chez les patients atteints de BPCO en cas de SAHOS associé (overlap syndrome) non traité et de bénéfice du traitement par PPC ●3 groupes de patients ont été suivis en médiane 9,4 ans (3,3-12,7) ➜ 210 patients avec BPCO seule ➜ 213 patients avec overlap non traités par PPC ➜ 228 patients avec overlap traités par PPC La Lettre du PneumologueD’après Marin JM et al. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:325-31 Devenir des patients avec BPCO et SAHOS (1) Contexte 1. Jemal A et al. JAMA 2005;294:1255-9. 2. Marin JM et al. Lancet 2005;365:1046-53. 68

69 Sommeil La Lettre du PneumologueD’après Marin JM et al. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:325-31 Devenir des patients avec BPCO et SAHOS (2) Caractéristiques des patients à l’inclusion 69 * Overlap non traité versus BPCO seule ; ** Overlap traité versus BPCO seule ; ANOVA puis analyse post hoc BPCO seule Overlap non traité Overlap traitép Âge (années)57 ± 858 ± 757 ± 80,44 Sexe masculin (%)9093940,25 IMC (kg/m 2 )27,6 ± 3,230,5 ± 5,1*30,7 ± 7,1**< 0,001 Tabagisme (PA)40 ± 1545 ± 17*42 ± 160,0012 VEMS (%)56 ± 1757 ± 1656 ± 160,91 IAH (n/h)2 ± 334 ± 12*35 ± 13**< 0,001 Score d’Epworth6 ± 312 ± 4*12 ± 4**< 0,001

70 Sommeil La Lettre du PneumologueD’après Marin JM et al. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:325-31 Devenir des patients avec BPCO et SAHOS (3) Résultats 70 BPCO seule Overlap avec PPC Overlap sans PPC BPCO seule2102031961841448910 Overlap avec PPC228223215201167978 Overlap sans PPC213204186161121573 BPCO seule Overlap avec PPC Overlap sans PPC p < 0,001 210199189158107476 228222202168114415 21319716512466242 ●Après ajustement sur les principaux facteurs de confusion, augmentation de la mortalité (RR = 1,79 ; IC 95 : 1,16-2,77) et du risque d’hospitalisation pour exacerbations (RR = 1,70 ; IC 95 : 1,21-2,38) chez les patients avec overlap non traités ●Risques comparables à ceux de la BPCO seule chez les patients avec overlap traités par PPC BPCO seule Overlap avec PPC Overlap sans PPC p < 0,001

71 Sommeil ●Chez les patients atteints de BPCO, la coexistence d’un SAHOS non traité est associée à une augmentation de la mortalité toutes causes confondues, de la mortalité cardiovasculaire et du risque d’exacerbations ●L’inflammation systémique et la dysfonction endothéliale communes aux 2 pathologies pourraient se potentialiser pour augmenter le risque vasculaire 1 ●Chez les patients avec SAHOS traité, la mortalité et le risque d’exacerbations sévères sont comparables à ceux du groupe BPCO, suggérant un effet bénéfique de la PPC ●Ces résultats sont en faveur d’un dépistage du SAHOS chez les patients atteints de BPCO La Lettre du PneumologueD’après Marin JM et al. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:325-31 Devenir des patients avec BPCO et SAHOS (4) Conclusion 71 1. McNicholas WT. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:692-700.

72 Sommeil ●Le SAHOS modéré à sévère non traité est associé à une augmentation du risque d’AVC 1 ●Le SAHOS est fréquent chez les patients victimes d’AVC. Non traité, il est associé à une surmortalité à 5 ans 2 ●L’objectif de l’étude était d’évaluer le bénéfice d’un traitement précoce du SAHOS par PPC après AVC ●140 patients victimes d’un AVC ischémique et porteurs d’un SAHOS (IAH ≥ 20) diagnostiqué dans les 48 à 72 h suivant les premiers symptômes ont été randomisés en 2 groupes et suivis pendant 2 ans ➜ 1 groupe traité par PPC ; n = 71 ; 14 refus ; 57 patients évaluables ➜ 1 groupe non traité ; n = 69 La Lettre du PneumologueD’après Parra O et al. Eur Respir J 2011;37:1128-36 Traitement précoce du SAHOS après AVC (1) Contexte 1. Redline S et al. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:269-77. 2. Martínez-García MA et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:36-41. 72

73 Sommeil La Lettre du PneumologueD’après Parra O et al. Eur Respir J 2011;37:1128-36 Traitement précoce du SAHOS après AVC (2) Caractéristiques des patients 73 Population totale n = 126 Groupe PPC n = 57 Groupe témoin n = 69 p Âge (années)64,7 ± 9,263,7 ± 9,165,5 ± 9,1NS Sexe M/F (n)89/3741/1648/21NS IMC (kg/m 2 )29,5 ± 4,330,2 ± 4,628,8 ± 4,0NS Index de Barthel74,7 ± 27,375,9 ± 27,973,6 ± 27NS Échelle canadienne 8,2 ± 1,78,3 ± 1,68,0 ± 1,9NS Score de Rankin2,6 ± 1,32,3 ± 1,32,8 ± 1,3NS IAH (n/h)38,4 ± 13,738,4 ± 12,638,4 ± 14,6NS

74 Sommeil La Lettre du Pneumologue ● Pourcentages de patients avec amélioration fonctionnelle neurologique à 1 mois Traitement précoce du SAHOS après AVC (3) Résultats 74 Groupe PPC n = 57 Groupe témoin n = 69 OR (IC 95 )p Index de Barthel : amélioration ≥ 1 point 82,7 %83,3 %–NS Score de Rankin : réduction ≥ 1 point/catégorie 90,9 %56,3 %7,78 (1,73-39,84)0,002 Échelle canadienne : amélioration ≥ 0,5 point 88,2 %72,7 %2,81 (0,91-9,07)0,038 ●Observance moyenne de la PPC : 5,3 ± 1,9 h/nuit ●À 2 ans, pas de différence entre le groupe PPC et le groupe témoin en termes de mortalité cardiovasculaire (0 % versus 4 % ; p = 0,16), morbidité cardiovasculaire (12,3 % versus 11,6 % ; p = 0,56) ●Délai moyen avant le premier événement cardiovasculaire plus important dans le groupe PPC que dans le groupe témoin (14,9 versus 7,9 mois ; p = 0,044) ●Pas de différence significative de qualité de vie à 1, 3, 12 et 24 mois D’après Parra O et al. Eur Respir J 2011;37:1128-36

75 Sommeil ●Le traitement précoce du SAHOS après AVC est faisable et améliore la récupération neurologique à 1 mois ainsi que le délai avant un nouvel événement cardiovasculaire sans impact sur la morbidité, la mortalité cardiovasculaire à 2 ans et la qualité de vie ●Ces résultats concordent avec ceux de 2 autres études randomisées contrôlées publiées en 2011 montrant un bénéfice du traitement précoce du SAHOS sur la récupération fonctionnelle neurologique après AVC 1, 2 Traitement précoce du SAHOS après AVC (4) Conclusion La Lettre du Pneumologue 75 1. Bravata DM et al. Sleep 2011;34:1271-7. 2. Ryan CM et al. Stroke 2011;42:1062-7. D’après Parra O et al. Eur Respir J 2011;37:1128-36

76 Sommeil ●Des données récentes suggèrent que le déplacement de fluides des membres inférieurs vers la partie supérieure du tronc au cours du sommeil pourraient augmenter le périmètre cervical et contribuer à la physiopathologie des apnées obstructives 1 ●Le port d’une contention veineuse (CV) pourrait être bénéfique en évitant l’accumulation de fluides dans les membres inférieurs durant la journée ●Étude randomisée, en crossover, chez 12 patients atteints de SAHOS (IAH ≥ 15) non obèses avec insuffisance veineuse : 1 semaine de port de CV versus 1 semaine sans CV SAHOS et contention veineuse (1) Contexte 1. Redolfi S et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:241-6. D’après Redolfi S et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1062-6 76 La Lettre du Pneumologue

77 Sommeil La Lettre du PneumologueD’après Redolfi S et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1062-6 SAHOS et contention veineuse (2) Caractéristiques initiales des patients (n = 12) 77 Âge (années)59 ± 5 Sexe M/F (n)6/6 IMC (kg/m 2 )26,4 ± 4,0 Périmètre cervical avant le sommeil (cm)39,1 ± 4,3 Δ volume de fluides des membres inférieurs au cours de la nuit (ml) –268 ± 89 Δ périmètre cervical au cours de la nuit (cm)1,1 ± 0,4 IAH (n/h)48,6 ± 26,0

78 Sommeil La Lettre du PneumologueD’après Redolfi S et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1062-6 ●À la fin de la période de CV, diminution de 62 % des mouvements de fluides des membres inférieurs durant le sommeil, de 60 % de l’augmentation du périmètre cervical et de 36 % de l’IAH SAHOS et contention veineuse (3) Résultats 78 –273 ± 89–119 ± 82 – – – – – – p < 0,001 1,1 ± 0,50,4 ± 0,4 p < 0,001 48,4 ± 26,931,3 ± 20,2 p = 0,002

79 Sommeil ●Ces résultats confirment le rôle potentiel des mouvements de fluides au cours de la nuit dans la physiopathologie du SAHOS, en particulier en présence d’une insuffisance veineuse ●D’autres études sont nécessaires pour évaluer l’impact thérapeutique d’une contention veineuse ou d’autres stratégies visant à limiter l’accumulation de fluides dans les membres inférieurs tels que les diurétiques 1 ou l’exercice La Lettre du PneumologueD’après Redolfi S et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1062-6 79 1. Gaddam K et al. J Hum Hypertens 2010;24:532-7. SAHOS et contention veineuse (4) Conclusion

80 Sommeil ●Le SAHOS non traité est associé à une augmentation de la mortalité et de la fréquence des exacerbations dans la BPCO. Il convient donc de le dépister et de le traiter ●Lorsqu’il est toléré, le traitement précoce du SAHOS par PPC améliore la récupération neurologique à court terme après un AVC ●Le port de bas de contention réduit partiellement l’IAH chez les patients avec SAHOS et insuffisance veineuse La Lettre du Pneumologue En résumé, pour la pratique 80

81 Environnement Environnement Isabella Annesi-Maesano (Paris) La Lettre du Pneumologue

82 Environnement ●De plus en plus de données indiquent que les expositions prénatales peuvent contribuer à la hausse mondiale de la prévalence de l’asthme 1 Le rôle des expositions professionnelles de la mère pendant la grossesse n’a pas été étudié ➜ Les données de la “Danish National Birth Cohort” de nouveau-nés suivis dans le temps ont permis de rechercher l’impact de l’exposition de la mère aux agents chimiques pendant la grossesse et la prévalence de l’asthme chez les enfants à l’âge de 7 ans ■L’analyse concernait 45 658 paires mères-enfants ■La définition de l’asthme était fondée sur le diagnostic ainsi que sur la présence de symptômes évocateurs d’asthme (sifflements) au cours de la vie ■Les agents chimiques étaient classés en 3 catégories : haut poids moléculaire (céréales, protéines animales, enzymes, latex…), faible poids moléculaire/irritant (isocyanates, poussières de bois, anhydride d’acide, persulfates alcalins, formaldéhyde…), agents inclassables ou inexistants La Lettre du PneumologueD’après Christensen B et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 1906 Exposition in utero et asthme (1) Contexte 1. Sly PD. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011;11(1):24-8. 82

83 Environnement La Lettre du Pneumologue Exposition in utero et asthme (2) Résultats 16,1 % des enfants avaient souffert d’asthme dans leur vie 83 Modèles logistiques ajustés sur le sexe et le poids de l’enfant à la naissance, sur l’âge, l’IMC, le tabagisme, la prise de médicaments, l’atopie de la mère et la présence d’animaux au domicile. L’absence d’expositions constitue la référence (OR = 1). ●Relation entre les expositions chimiques de la mère pendant la grossesse et l’asthme de l’enfant Type d’agent Tous (OR, IC 95 ) Enfants avec mères atopiques (OR, IC 95 ) Enfants avec mères non atopiques (OR, IC 95 ) Haut poids moléculaire 1,12 (0,85-1,47)1,21 (0,75-1,96)1,08 (0,77-1,50) Faible poids moléculaire/irritants 1,11 (1,01-1,23)1,13 (0,94-1,35)1,13 (1,00-1,27) D’après Christensen B et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 1906

84 Environnement ●Une relation significative a été trouvée entre l’exposition de la mère aux agents de petit poids moléculaire et les irritants pendant la grossesse, d’une part, et l’asthme de son enfant, surtout en l’absence de familiarité d’atopie, d’autre part ➜ Les agents de petit poids moléculaire et les irritants pourraient être à l’origine de processus inflammatoires dans les voies aériennes du nouveau-né ■Le fait que la relation était plus marquée chez les enfants dont les mères étaient non atopiques concorde avec la notion que, pour la majorité des agents chimiques de faible poids moléculaire, un mécanisme IgE-dépendant n’a pu être démontré. De plus, les asthmes professionnels dus à ces agents ne semblent pas favorisés par un terrain atopique. D’autres mécanismes tels que l’hypersensibilité à médiation cellulaire, l’activation du complément ou encore l’histaminolibération non spécifique ont été évoqués ■Les expositions nuisibles doivent être évitées pendant la grossesse afin de prévenir le développement de l’asthme chez l’enfant La Lettre du Pneumologue Exposition in utero et asthme (3) Conclusion 84 D’après Christensen B et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 1906

85 Environnement ●Les produits laitiers sont des sources importantes de micronutriments, d’acides gras et de probiotiques qui pourraient modifier le risque d’asthme infantile ainsi que le développement des allergies 1 Ce processus pourrait commencer in utero, mais les données sont rares ➜ L’objectif de l’étude menée dans une cohorte nationale danoise était d’examiner les associations entre la consommation de produits laitiers pendant la grossesse et l’asthme infantile ainsi que la rhinite allergique à 7 ans ■Les données sur le lait et la consommation de yaourts ont été recueillies à la mi-grossesse en utilisant une méthode validée de type Food Frequency Questionnaire dans un groupe de 61 912 mères ■L’asthme et la rhinite allergique étaient définis par des questionnaires et/ou des registres. L’asthme actuel a été défini comme le diagnostic d’asthme autodéclaré et la respiration sifflante au cours des 12 derniers mois La Lettre du PneumologueD’après Maslova E et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 315 Produits laitiers et asthme (1) Contexte 1. Kumar R. Curr Opin Pediatr 2008;20(6):682-7 85

86 Environnement La Lettre du Pneumologue Produits laitiers et asthme (2) Résultats Modèles logistiques ajustés sur le sexe et l’âge de l’enfant, l’IMC, le tabagisme, la prise de médicaments et l’atopie de la mère. 86 Prévalence de l’asthme et de la rhinite allergique Relation entre la consommation de produits laitiers par la mère et l’asthme de l’enfant Type d’aliment Asthme (OR ajusté, IC 95 ) Rhinite allergique (OR ajusté, IC 95 ) Lait entier (5 verres/j versus 0 verre/j) 0,78 (0,61-0,98)NS Yaourt maigre avec fruits (1 fois/j) 1,62 (1,17-2,2)2,82 (1,44-5,53) D’après Maslova E et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 315 (%)

87 Environnement ●La prévalence de l’asthme et de la rhinite allergique variait selon la source et l’affection ●La consommation de yaourts maigres avec fruits par la mère pendant la grossesse était directement liée à un risque accru à la fois d’asthme et de rhinite allergique chez son enfant, tandis que la consommation de lait entier avait un effet protecteur ➜ Les acides gras pourraient intervenir dans la prévention de l’asthme ■Les éléments caractérisant les yaourts maigres avec fruits, notamment l’aspartame, pourraient être responsables de l’accroissement du risque ■La consommation de yaourts maigres est un “proxy” d’autres facteurs (classe sociale, corpulence…) qui n’ont pas complètement été pris en compte dans l’étude ■D’autres études sont nécessaires pour mieux préciser le rôle d’un régime pauvre en matières grasses et pour comprendre les mécanismes d’action sous-jacents La Lettre du Pneumologue Produits laitiers et asthme (3) Conclusion 87 D’après Maslova E et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 315

88 Environnement ●Des variations saisonnières significatives du taux de mortalité et d’hospitalisations par asthme ont été rapportées 1 Les facteurs qui peuvent influencer ces variations ne sont pas connus ➜ Dans cette étude, les auteurs décrivent les variations saisonnières des crises d’asthme dans une population européenne et évaluent si celles-ci sont modifiées par la sensibilisation allergique ■La population est constituée par les asthmatiques de l’European Community Respiratory Health Study de phase I (n = 2 573) ■La sensibilisation allergique a été déterminée par la positivité aux tests allergiques cutanés : pollens de graminées et de bétulacées, poils de chat, acariens et Alternaria ■L’analyse statistique a été conduite en considérant le nombre de crises d’asthme par bimestre dans chaque pays La Lettre du Pneumologue Variations saisonnières de l’asthme (1) Contexte 1. Kimbell-Dunn M et al. Respirology 2000;5(3):241-6. 88 D’après Maslova E et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 315

89 Environnement La Lettre du Pneumologue Variations saisonnières de l’asthme (2) Résultats En Europe du Sud, le risque d’asthme en mai/juin par rapport à janvier-février était 6 fois plus élevé parmi les asthmatiques sensibilisés aux graminées que celui observé chez les asthmatiques non sensibilisés à ces pollens La sensibilisation à Alternaria doublait le risque d’attaques d’asthme en juillet-août par rapport à janvier-février (OR = 2,3) 89 ●Les patients ayant des crises d’asthme subissaient l’effet des pollens de graminées mais pas celui des allergènes de l’intérieur BPCO seule Overlap avec PPC Overlap sans PPC Europe du Sud Amérique du Nord Europe du Nord Océanie * p < 0,05 * * * * * D’après Maslova E et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 315

90 Environnement ●Les pollens de l’extérieur modifient le risque de crises d’asthme en l’augmentant ➜ L’effet du pollen sur la gravité de l’asthme dans un sous-groupe d’asthmatiques à risque peut être beaucoup plus important que prévu ■La pollution atmosphérique n’a pas été considérée alors que son rôle sur l’aggravation de l’asthme est bien établi ■La pollution atmosphérique peut aussi interagir avec les pollens. Les particules peuvent porter des molécules allergènes de pollen et les gaz peuvent influer sur les pollens ■L’étude était fondée sur la sensibilisation allergique des sujet aux pollens, ce qui n’est pas suffisant. Des mesures des comptes polliniques et des concentrations allergéniques en pollen doivent être réalisées pour mieux comprendre le phénomène La Lettre du Pneumologue Variations saisonnières de l’asthme (3) Conclusion 90 D’après Maslova E et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 315

91 Environnement ●La vie précoce constitue une période cruciale dans le développement des maladies respiratoires, dont l’asthme ●Des nouveaux facteurs de risque prénatal de l’asthme ont été identifiés : l’exposition in utero aux agents chimiques de faible poids moléculaire, les irritants et les produits laitiers maigres. Les mécanismes doivent en être élucidés ●Comparativement aux asthmatiques non sensibilisés, les sujets sensibilisés aux pollens de graminées ont un risque significativement accru d’avoir une crise d’asthme tout comme les sujets sensibilisés à l’Alternaria. Il est donc important d’identifier les populations à risque pour mettre en œuvre des mesures préventives La Lettre du Pneumologue En résumé, pour la pratique 91