Prise en charge des embolies pulmonaires massive, sub massive et des TVP ilio-fémorales et HTAP chronique. AHA P. Giordana avril 2011.

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1 Prise en charge des embolies pulmonaires massive, sub massive et des TVP ilio-fémorales et HTAP chronique. AHA P. Giordana avril 2011

2 EP massive: si PAS < 90 mmHg EP sub massive : si PAS > 90 mmHg mais avec dysfonction cœur droit ou nécrose myocardique. Dilatation VD sur coupe 4 cavités (VD/VG > 0,9) ou dysfonction VD à l’échographie Dilatation VD en coupe 4 cavités au CT Elévation des BNP (> 90 pg/mL) Elévation N terminal pro BNP ( > 500 pg/mL) Modifications ECG (Block de branche droit complet ou incomplet, élévation ou inversion du segment ST en antéro-septal) ou inversion de l’onde T en antéro- septal). Elévation des Troponines I > 0,4 ng/mL Elévation des Troponine T > 0,1 ng/mL EP à faible risque: normo-tendus, sans augmentation des bio-marqueurs et sans anomalie ventriculaire droite.

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4 Classe I Niveau AHBPM sous cutanée, HNF sous cutanée, fondaparinux, chez un patient présentant une EP confirmée et sans contre indication à un traitement anticoagulant Classe I niveau CLe traitement anticoagulant peut être donnée dans l’attente du diagnositique chez des patients avec une probabilité clinique forte ou intermédiaire et sans contre indication au traitement anticoagulant. Recommandations concernant le traitement anticoagulant initial de l’embolie pulmonaire à la phase aiguë

5 P. Giordana avril 2011 Thrombolyse: Classe Iia niveau BLa fibrinolyse est raisonnable chez les patients avec une EP aiguë massive avec un risque hémorragique acceptable. Classe IIb Niveau CLa fibrinolyse peut être envisagée chez les patients avec une EP sub-massive présentant une évidence clinique de signes péjoratifs (instabilité hémodynamique nouvelle, aggravation d’une insuffisance respiratoire, dysfonction ventriculaire droite sévère ou nécrose myocardique) avec un faible risque hémorragique. Classe III niveau BLa fibrinolyse n’est pas recommandée chez les patients à faible probabilité d’EP ou chez les EP sub massives avec une dysfonction myocardique mineure et sans aggravation clinique. Classe III niveau BLa fibrinolyse n’est pas recommandée pour un arrêt cardiaque de cause inconnue.

6 P. Giordana avril 2011 Score de probabilité EP Sub-massive sans signe ventriculaire droit Sub-massive avec signe ventriculaire droit PAS < 90 mmHg Depuis plus de 15 min Héparine Critères de sévérité pouvant justifier d’une thrombolyse 1.Choc évident ou insuffisance respiratoire 2.Signes de cœur droit modérés ou sévères Absence de contre-indication à la thrombolyse Alteplase 100 mg IV en 2 heures

7 P. Giordana avril 2011 Embolectomie ou fragmentation: Classe IIa niveau CSelon l’expertise locale, l’embolectomie et la fragmentation du thrombus percutanées ou l’embolectomie chirurgicale sont raisonnables en cas d’EP massive avec CI à la fibrinolyse. Classe IIa niveau CL’embolectomie et la fragmentation du thrombus percutanées ou l’embolectomie chirurgicale sont raisonnables en cas d’EP massive persistante instable malgré la fibrinolyse Classe Iia niveau CChez les patients avec une EP massive CI à une fibrinolyse ou instables après fibrinolyse, il est raisonnable de considérer un transfert dans une institution expérimentée pour les embolectomie par cathétérisme ou chirurgicale si la technique n’est pas accessible sur place et que le transfert est sécurisé. Classe IIb niveau CEmbolectomie par cathétérisme ou chirurgicale est envisageable en cas d’EP sub-massive avec des critères évidents de mauvais pronostic Classe III niveau CEmbolectomie par cathétérisme ou chirurgicale ne sont pas recommandés pour les patients à faible risque d’EP ou en cas d’EP sub-massive avec des signes de dysfonction ventriculaire droite mineure et pas de signe de gravité clinique.

8 P. Giordana avril 2011 Filtre cave: Classe I niveau CUn patient adulte avec une EP confirmée (ou TVP proximale)avec une contre indication aux anticoagulants ou avec un saignement actif peuvent recevoir un filtre cave. Classe I niveau BLe traitement anticoagulant peut être réintroduit chez un patient porteur d’un filtre cave lorsque la contre indication aux anticoagulants ou le saignement actif ont été résolus. Classe I niveau CL’évaluation de l’intérêt du retrait du filtre cave temporaire doit être régulière chez les patients porteur d’un filtre cave temporaire. Classe IIa niveau CChez les patients présentant des EP à répétition malgré un traitement anticoagulant, il est raisonnable de mettre en place un filtre cave. Classe IIa Niveau CPour les patients qui doivent bénéficier d’un filtre cave définitif il est important de sélectionner le filtre cave permanent. Classe IIa niveau CPour les patients qui doivent bénéficier d’un filtre cave temporaire il est important de sélectionner le filtre cave temporaire. Classe IIb niveau CLa mise en place d’un filtre cave doit être considéré chez les patients avec une EP à la phase aiguë avec une faible réserve cardio-pulmonaire, y compris les EP massives. Classe III niveau CLe filtre cave ne doit pas être utilisé en routine comme adjuvant au traitement anticoagulant ou fibrinolytique dans le traitement de l’EP à la phase aiguë.

9 P. Giordana avril 2011 Embolie paradoxale: Classe III niveau CChez les patients avec EP massive ou sub-massive, un dépistage d’un FO perméable par échographie avec PDC ou un Doppler trans crânien afin de stratifier le risque doit être considéré. Classe IIb niveau CQuel que soit le type d’EP, avec une EP paradoxale menaçante (thrombus au niveau du FOP), une embolectomie chirurgicale doit être considérée.

10 P. Giordana avril 2011 Traitement initial des TVP ilio-fémorales: Classe I niveau AEn l’absence de suspicion ou de THI prouvée les patients présentant une TVP ilio-fémorale doivent recevoir de l’HNF intra veineuse. Classe I niveau APeut être remplacé par HBPM ou fondaparinux Classe I niveau BPeut être remplacé par HNF sous cutanée Classe I niveau BLes patients suspects ou ayant présenté un THI documentée doivent recevoir un inhibiteur direct de la thrombine.

11 P. Giordana avril 2011 Traitement au long terme des TVP ilio-fémorales: Classe I niveau ATout patient adulte qui reçoit pour la première fois un traitement long avec relais warfarine pendant au moins 5 jours avec un INR > à 2 à deux contrôles à 24 heures d’intervalle et un INR cible entre 2 et 3. Classe I niveau APour un premier épisode de TVP ilio-fémorale avec un risque majeur réversible, le traitement doit être stoppé après 3 mois Classe I niveau APour un premier épisode de TVP ilio-fémorale idiopathique ou des épisodes réccurents, le traitement doit être prolongé 6 mois voire plus avec une estimation du rapport bénéfice risque régulière. Classe I niveau AEn cas de TVP ili-fémorale chez un patient cancéreux, le traitement par HBPM doit être poursuivi 3 à 6 mois ou pendant le temps d’activité du cancer ou de son traitement. Classe IIb niveau CChez les enfants, l’utilisation d’une HBPM en monothérapie semble raisonnable.

12 P. Giordana avril 2011 Filtre cave en cas de TVP ilio-fémorales: Classe I niveau BUn patient adulte avec une TVP proximale confirmée (ou TVP proximale)avec une contre indication aux anticoagulants ou avec un saignement actif peuvent recevoir un filtre cave. Classe I niveau BLe traitement anticoagulant peut être réintroduit chez un patient porteur d’un filtre cave lorsque la contre indication aux anticoagulants ou le saignement actif ont été résolus. Classe I niveau CL’évaluation de l’intérêt du retrait du filtre cave temporaire doit être régulière chez les patients porteur d’un filtre cave temporaire. Classe IIa niveau CChez les patients présentant des EP à répétition malgré un traitement anticoagulant, il est raisonnable de mettre en place un filtre cave. Classe IIa niveau CPour les patients qui doivent bénéficier d’un filtre cave définitif il est important de sélectionner le filtre cave permanent. Classe IIa niveau CEn cas de TPV ilio-fémorale avec une indication limitée de filtre cave, la mise en place d’un filtre cave temporaire est raisonable. Classe IIb niveau CPour les patients avec des TVP récurrentes (sans EP) malgré un traitement anticoagulant, il est raisonnable de mettre ne place un traitement anticoagulant. Classe III niveau BLe filtre cave ne doit pas être utilisé en routine dans le traitement des TVP ilio-fémorales à la phase aiguë.

13 P. Giordana avril 2011 Recommandation pour les thrombolyses endovasculaires et les thrombectomies chirurgicales: Classe I niveau CLa thrombolyse in situ associée ou non à une thrombectomie doit être proposé en cas de thrombose ilio-fémorale associée à une menace du membre (phlegmasia cerilea dolens). Classe I niveau CEn cas de thrombose ilio-fémorale un transfert en centre expert en thrombolyse doit être considéré en cas d’indication de thrombolyse. Classe IIa niveau C Classe IIa niveau B Thrombolyse avec ou sans thrombectomie est indiquée en cas d’extension rapide du thrombus malgré un traitement anticoagulant. En cas de détérioration clinique sous traitement anticoagulant. Classe IIa niveau BSont indiqué en première intension chez les patients à faible risque hémorragiques pour éviter les syndromes post thrombotiques. Classe IIb niveau BLa thrombectomie chirurgicale doit être considérée chez les patients avec une thrombose ilio-fémorale. Classe III niveau ALa thrombolyse systémique ne doit pas être réalisée en routine Classe III niveau BLa thrombolyse ne doit pas être pratiquée chez la plupart des patients présentant une TVP chronique (> 21 jours) ou à fort risque hémorragique.

14 P. Giordana avril 2011 Recommandation pour les angioplastie et stenting: Classe IIa niveau CLa mise en place d’un stent en veine iliaque après thrombolyse in situ avec ou sans thrombectomie est raisonnable. Classe IIa niveau CEn cas de thrombose isolée de la fémorale commune une revascularisation par angioplastie sans stenting est raisonnable. Classe IIa niveau CLa mise en place d’un stent iliaque chez les patients avec un syndrome post thrombotique avancé dans le but d’améliorer ce syndrome post thrombotique et d’éviter un ulcère de jambe est raisonnable. Classe IIa niveau CAprès mise en place d’un stent l’utilisation du traitement anticoagulant est identique à celui des patients sans stent. Classe IIb niveau CAprès mise en place d’un stent un traitement anti agrégeant plaquettaire en association avec un traitement anticoagulant chez les patients à haut risque de re-thrombose doit être considéré.

15 P. Giordana avril 2011 Recommandation pour hypertensions pulmonaire chroniques post thrombotiques: Classe I niveau CLes patients présentant une dyspnée inexpliquée, une intolérance à l’effort ou des signes cliniques évidents d’insuffisance cardiaque droite avec des antécédents de TVP doivent évalués pour une HTAP post thrombotique. Classe IIa niveau CIl est raisonnable d’évaluer les patients avec une échographie cardiaque 6 semaines après une EP afin de dépister une HTAP persistante et prévenir une HTAP chronique post thrombotique.

16 P. Giordana avril 2011 Recommandation pour le traitement médical et les endartérectomies pulmonaires chez les patients présentant une HTAP chronique post thrombotique: Classe I niveau BLes patients présentant une HTAP chronique doivent évalué pour une endartérectomie pulmonaire, même si la symptomatologie est modérée. Classe I niveau CLes patients avec une HTAP chronique doivent recevoir un traitement anticoagulant au long-cours en l’absence de contre- indication. Classe IIb niveau BHTAP (WHO groupe I) : le traitement médical spécifique doit être considéré chez les patients qui ne sont pas candidats à la chirurgie ou qui ont une HTAP résiduelle après l’intervention. Classe III niveau BHTAP (WHO groupe I): le traitement médical spécifique ne doit pas être utilisé à la place de l’endartérectomie ou retarder l’évaluation pour une endartérectomie chez les patients avec une HTAP chronique prouvée qui sont ou pourraient être candidat à une traitement chirurgical dans un centre expert.