Nancy Maltez R3, Médecine Interne Merci à Dr. Samantha Halman, FRCPC (pour le PPT!)

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1 Nancy Maltez R3, Médecine Interne Merci à Dr. Samantha Halman, FRCPC (pour le PPT!)

2 Objectifs Comment faire une interprétation rapide d’une EFR Maladie obstructive vs restrictive Quelques exemples Revue rapide: Étude du sommeil Radiographie pulmonaire

3 Petit Rappel VRE VRI

4 Petit Rappel VRE VRI

5 Petit Rappel VRE VRI

6 Interprétation rapide d’une EFR Examiner la forme de la courbe débit-volume  Creusée → obstructif  Longue et étroite → restrictif

7 Interprétation rapide d’une EFR Examiner la CVF  Volume d'air expulsé avec force jusqu'au volume résiduel (VR) à partir de la capacité pulmonaire totale (CPT)  Normale (80 % de la valeur prédite ou plus) : Non restrictif  Abaissée (< 80 % de la valeur prédite) : probablement restrictif

8 Interprétation rapide d’une EFR Examiner le rapport VEMS/CVF  < 0,7 (0,8 chez les enfants) : obstructif  > 0,7 (0,8 chez les enfants) : normal ou restrictif

9 Interprétation rapide d’une EFR En résumé:  CVF normale et rapport VEMS/CVF normal = normal  CVF abaissée et rapport VEMS/CVF normal = restrictif  CVF normale et rapport VEMS/CVF abaissé = obstructif

10 En plus de détails

11 Examiner le VEMS, le DMME 25-75 et le DME 75

12 Si les 3 sont abaissés ET que la CVF est normale ET la CVF > VEMS > DMME 25-75 > DME 75 : obstructif

13  Si les trois sont abaissés et:  La CVF est abaissée-normale ET la CVF > VEMS > DMME 25-75 > DME 75 : obstructif, avec une CVF abaissée probablement à cause de la rétention gazeuse (on a besoin de la CPT et du VR pour confirmer)  La CVF est abaissée ET la CVF > VEMS > DMME 25-75 > DME 75 : mixte restrictif-obstructif (on a besoin de la CPT et du VR pour confirmer)

14 DLCO et VA Pour les syndromes restrictifs, on vérifie la diffusion pour le monoxyde de carbone (DLCO) et le rapport de la diffusion sur la ventilation alvéolaire (DLCO/VA). Une valeur inférieure à 70-80 % de la DLCO est abaissée. Si les deux valeurs sont abaissées : Syndromes restrictifs parenchymateux. Si le DLCO est abaissé mais le rapport DLCO/VA est normal : Syndromes restrictifs extra-parenchymateux

15 DLCO Élevée (isolée) Asthme Hémorragie pulmonaire Polycythémie Shunt G – D Abaissée (isolée) Hypertension pulmonaire Embolie pulmonaire Anémie Tabagisme [Unit name – Lecture title – Prof name]

16 Maladie pulmonaire obstructive et restrictive : Quelle est la différence?

17 Physiologie Obstructive Compliance normale Augmentation de la résistance des voies aériennes Longue constante de temps Profil respiratoire profond, respirations peu fréquentes pour minimiser le travail ventilatoire (« blue bloaters ») Rétention gazeuse (surtout emphysème) Hyperinflation (augmentation des volumes pulmonaires) Restrictive Faible compliance Résistance des voies aériennes normale Courte constante de temps Profil respiratoire rapide, respirations peu profondes pour minimiser le travail ventilatoire Aucune rétention gazeuse Faibles volumes pulmonaires

18 Maladies Obstructive Asthme Maladie pulmonaire obstructive chronique Bronchite chronique Emphysème Fibrose kystique Bronchiectasie Bronchiolite (bébés) Restrictive Pneumopathies Pneumopathies interstitielles idiopathiques, fibrose pulmonaire idiopathique Pneumopathie interstitielle secondaire (auto-immune, pneumopathie d’hypersensibilité, sarcoïde, asbestose, pneumonie radio-induite ) Syndrome de détresse respiratoire de l’adulte Faiblesse des muscles respiratoires Dystrophie musculaire Troubles de la paroi thoracique Scoliose sévère

19 Quelques distinctions importantes MPOC Obstruction permanente, mais partiellement réversible Bronchite chronique – symptôme: toux Emphysème: dilatation anatomicopathologique des alvéoles Asthme Obstruction bronchique variable Hyperréactivité bronchique Réversibilité Symptômes persistants ou intermittents

20 Exploration fonction respiratoire Obstructive Courbe débit-volume creusée CVF normale ou presque VEMS abaissé DMME 25-75 et DME 75 très abaissés Augmentation de la CPT Augmentation du VR Habituellement – DLCO normale Restrictive Courbe débit-volume abrupte et étroite au milieu CVF abaissée VEMS, DMME 25-75 et DME 75 abaissés, mais tous réduits dans la même proportion, et dans la même proportion que la CVF (c.-à-d. tous proportionnellement abaissés) CPT abaissée VR abaissé DLCO abaissée

21 Sévérité MPOC

22 Sévérité Restrictif

23 Radiologie Obstructive Rétention gazeuse et hyperinflation (augmentation des volumes pulmonaires) – poumons sont plus gros et plus noirs (plus clairs) que la normale Épaississement des parois bronchiques Zones éparses d’atélectasie en cas de présence de bouchon muqueux Restrictive Faibles volumes pulmonaires, aucune rétention gazeuse – poumons plus petits (et souvent plus blancs) que la normale Changements interstitiels – habituellement diffus Présence de bandes de fibrose denses possible

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25 Exemples Obstructif vs Restrictif

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32 Divers

33 Interprétation rapide d’une étude du sommeil (1) Vérifier les tracés : Épisodes d’absence de flux aérien nasal et de mouvement de la paroi thoracique = apnée centrale Épisodes d’absence de flux aérien nasal, de mouvement paradoxal de la paroi thoracique et de mouvement abdominal = apnée obstructive Mouvement paradoxal = rétraction de la paroi thoracique lors de l’expansion de l’abdomen (en cas d’obstruction des voies aériennes supérieures et d’efforts inspiratoires diaphragmatiques vigoureux) Vérifier l’indice d’apnées-hypopnées : < 4 = normal ≥ 4 = anormal : Vérifier s’ils sont principalement centraux : apnée du sommeil d’origine nerveuse centrale Vérifier s’ils sont principalement obstructifs : apnée obstructive du sommeil Vérifier l'indice de troubles respiratoires : Si > 4, suggère une apnée obstructive du sommeil symptomatique

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35 Interprétation rapide d’une étude du sommeil (2) Vérifier la valeur initiale de la SaO 2 Normal : 95 % ou plus Faible : pneumopathie ou cardiopathie sous-jacente Vérifier la SaO 2 la plus basse : indicateur de la gravité de l’apnée Vérifier le PCO 2 de fin d'expiration Normal : demeure inférieure à 50 Les sommets supérieurs à 50 sont un autre indicateur d’épisodes d’apnée du sommeil graves

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37 Petite revue individuelle: Comment lire un rayon X pulmonaire

38 Comment interpréter une radiographie thoracique comme un pneumologue (1) Vérifiez la qualité du film radiographique Revérifiez s’il s’agit d’un cliché antéro-postérieur (AP) ou postéro-antérieur (PA) [PA : la scapula est dégagée en dehors du champ pulmonaire et les lames vertébrales sont nettes) Vérifiez si la radiographie est en rotation (vérifier la distance entre l'extrémité interne des clavicules et les apophyses épineuses OU comparez la distance entre l’extrémité antérieure des côtes et le bord latéral de la paroi thoracique) Vérifiez l’inspiration (acceptable = 10 côtes, en comptant les arcs costaux postérieurs jusqu’à la côte la plus basse au niveau de l’hémidiaphragme ou juste au-dessus de celui-ci, ou 14 côtes, en additionnant les arcs costaux antérieurs et postérieurs jusqu’à la côte la plus basse au mi-hémidiaphragme ou près de celui-ci)

39 Vérifiez les structures externes Vérifiez les os pour la présence de fractures, ostéoporose Vérifiez les tissus mous (obésité, malnutrition, air sous-cutané) Vérifiez sous le diaphragme (on peut parfois déceler une augmentation de volume du foie ou la présence d’air libre dans l’abdomen) Comment interpréter une radiographie thoracique comme un pneumologue (2)

40 En commençant par le haut Regardez la trachée et suivez son trajet vers le bas. Suit-elle la ligne médiane? Est-elle rétrécie? Les bronches souches semblent- elles normales? Regardez la silhouette cardiaque. Est-elle augmentée de volume? Assombrie? Y a-t-il des signes que l’artère pulmonaire majeure est augmentée de volume? Y a-t-il des anomalies dans l’aorte? Est-ce qu’une partie de la silhouette cardiaque est assombrie? Suivez le trajet des deux hémidiaphragmes, des angles cardiophréniques aux angles costophréniques. Est-ce que l’un d’eux est déplacé vers le haut? Vers le bas (suggérant une hyperinflation ou de l’emphysème)? Est-ce que le diaphragme est assombri? Suivez le trajet des deux bords latéraux du poumon, de bas en haut. Y a-t-il présence d’épanchement pleural ou de pneumothorax? Comparez le tissu pulmonaire d’un côté et de l’autre, jusqu’en bas. Y a-t-il de l’opacité? Les marques bronchovasculaires sont- elles normales? Comment interpréter une radiographie thoracique comme un pneumologue (3)

41 N’oubliez pas d’examiner le cliché latéral! Vérifiez : La taille de la silhouette cardiaque représente-t-elle plus de 2/3 de la taille du sternum? Si oui, il y a une hypertrophie ventriculaire droite. Les vertèbres noircissent-elles lorsque vous suivez leur trajet? Elles devraient – il y a plus de poumon dans la partie inférieure et le poumon rempli d’air est noir. Si les vertèbres deviennent plus blanches, il y a un infiltrat dans le lobe inférieur. Y a-t-il une opacité qui se cache à la base des poumons, derrière le dôme du diaphragme? On ne peut pas voir cette région sur un cliché PA, ni AP.

42  Épaississement des parois bronchiques (ou épaississement péribronchique)  Les structures bronchovasculaires sont-elles plus épaisses que la normale? Cela peut être causé par une inflammation bronchique ou un engorgement vasculaire. Si le cœur est normal, il s’agit probablement de la 1 re option; si le cœur est hypertrophié, il s’agit probablement de la 2 e option. Les bronches terminales, qui sont plus faciles à voir (elles ressemblent à de petits beignets blancs), suggèrent fortement un épaississement péribronchique.  Les opacités bronchovasculaires se ramifient et deviennent moins visibles en périphérie  Opacités (ou densités) alvéolaires  Les opacités plus grandes suggèrent la présence d’une région où les alvéoles sont remplies de liquide ou ont été remplacées par du tissu (fibrose ou cancer)  Infiltrats interstitiels (ou réticulaires)  Infiltrats minces et « en dentelle » qui ressemblent à des toiles d’araignée  Plus visibles en périphérie (où il y a moins de vaisseaux)  Ils ne se ramifient PAS Termes radiographiques importants

43  Atélectasie  Opacité homogène occupant un lobe ou un segment. Associée à une perte de volume (déviation médiastinale ou déviation d’une fissure vers la région de l’atélectasie)  Plages de condensation lobaire  Opacité homogène dans un lobe ou un segment (région remplie de liquide, de pus, etc.) NON associée à une perte de volume; les fissures peuvent se renfler  Espace clair  Région du poumon qui est anormalement noire en raison d’un emphysème ou de la rétention gazeuse  Signe de la silhouette  Les tissus et les liquides (sang, mucus, pus, muscle) sont tous gris pâle sur la radiographie thoracique. La présence de mucus ou de pus dans une région du poumon adjacente à un muscle (cœur ou diaphragme) entraînera une perte des contours de cette structure musculaire D’autres termes radiographiques

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