F. Volot. Février 2009 Les Résumés de sortie dans le cadre du PMSI Recueil systématique de données médico- administratives minimales et standardisés Projet.

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1 F. Volot. Février 2009 Les Résumés de sortie dans le cadre du PMSI Recueil systématique de données médico- administratives minimales et standardisés Projet de Médicalisation du Système d’Information

2 F. Volot – février 2009 Objectifs de ce recueil Description de l’activité « médicale » Production des données économiques Par l’intermédiaire d’une classification en Groupes Homogènes de Malades (GHM) Budget des établissements de santé

3 F. Volot – février 2009 La classification des séjours Les informations recueillis dans les résumés de sortie : Sont combinées au sein d’un algorithme Pour aboutir à des classes « homogènes » : GHM (groupes homogènes de malades) Des tarifs sont affectés à ces classes : GHS (GH de séjours)

4 F. Volot – février 2009 Principes de production Concerne tous les séjours d’hospitalisation en soins de courte durée (hospitalisation complète ou partielle) Secteur MCO (médecine chirurgie obstétrique) Produits en fin de séjour

5 F. Volot – février 2009 Organisation de la production UM 1 UM 2 UM 3 RUM : résumé d’unité médicale RSS : résumé de sortie standardisé Logiciel groupeur RSA : résumé de sortie anonyme Programme national anonymisation

6 F. Volot – février 2009 Un séjour est caractérisé par Des éléments « administratifs » : Le patient : identité, statut social.. Son parcours dans l’hôpital Des éléments « médicaux » : Son état de santé : pathologies en cours ou autres Les soins apportés diagnostiques, thérapeutiques

7 F. Volot – février 2009 Données administratives sexe Date de naissance Code postal Localisation dans l’établissement et parcours : Unité médicale Date d’entrée, de sortie Mode d’entrée, de sortie Provenance, destination Type d’autorisation de lit identifié : Soins palliatifs

8 F. Volot – février 2009 Localisation et parcours où ? Notion Unité Médicale (UM) quand ? Date d’entrée, de sortie de l’UM - comment ?Mutation Transfert décès D’où ? provenance destination Chirurgie Réanimation Chirurgie

9 F. Volot – février 2009 Unité médicale Ensemble individualisé de moyens Code : nomenclature établissement Découpage en UM du ressort de l’établissement : Une ou plusieurs UF Certaines autorisations : Réanimation, soins intensifs, surveillance continue, néonatalogie, soins palliatifs …

10 F. Volot – février 2009 Unités médicale : tarifs 2008 Suppléments journaliers en euros : Réanimation pédiatrique/néonatale : 919.42 Réanimation : 811.18 Soins intensifs : 406.08 Surveillance continue : 270.39 Néonatalogie : 306.47 Néonatalogie avec soins intensifs : 459.71

11 F. Volot – février 2009 Cas des soins palliatifs 3 niveaux de tarif du GHS (2008) en fonction de la localisation : Lit indifférencié : 6357.21 Lit dédié : 8264.37 Unité de soins palliatifs : 8900.09

12 F. Volot – février 2009 Mode d’entrée Mutation : 6 D’une autre unité médicale de la même entité juridique Transfert normal : 7 D’une autre entité juridique Domicile : 8 Ou substitut : structure médico-sociale Transfert pour ou après un acte : 0

13 F. Volot – février 2009 Provenance Si transfert ou mutation : 1 : soins de courte durée (MCO) 2 : soins de suite ou de réadaption 3 : soins de longue durée 4 : psychiatrie Si domicile : 5 : structure d’accueil des urgences 6 : hospitalisation à domicile 7 : hébergement médico-social

14 F. Volot – février 2009 Mode de sortie Mutation : 6 Vers une autre unité médicale de la même entité juridique Transfert normal : 7 Vers une autre entité juridique Domicile : 8 Ou substitut : structure médico-sociale Décès : 9 Transfert pour ou après un acte : 0

15 F. Volot – février 2009 Destination Si transfert ou mutation : 1 : soins de courte durée (MCO) 2 : soins de suite ou de réadaption 3 : soins de longue durée 4 : psychiatrie Si domicile : 6 : hospitalisation à domicile 7 : hébergement médico-social

16 F. Volot – février 2009 Données médicales les diagnostics (CIM10) identifié comme « principal » : DP autres que principal les actes dits « classants » (CCAM) Autres Poids à l’entrée pour nouveaux-nés Âge gestationnel : semaines d’aménorrhée IGS II : réa soins intensifs surveillance continue

17 F. Volot – février 2009 IGS II : indice de gravité simplifiée Score de gravité 15 variables A renseigner avec les plus mauvaises valeurs dans les 24 premières heures suivant l’admission

18 F. Volot – février 2009 Mode d'admission Maladies chroniquesScore de Glasgow (aide)aide AgeP. Art. Syst.Fréq. cardiaque TempératurePaO2/FIO2 (mmHg) Si VM ou CPAPDiurèse (L/24 h) Urée sanguineLeucocytesKaliémie NatrémieHCO3-Bilirubine (si ictère) Ouverture des yeuxRéponse verbaleMeilleure réponse motrice Spontanée Au bruit A la douleur Jamais Orientée Confuse Inappropriée Incompréhensible Aucune Obéit à la demande verbale Orientée à la douleur Evitement Décortication Décérébration Rien www.sfar.org/scores/igs2.html

19 F. Volot – février 2009 Le Diagnostic Principal (DP) Notion médico-économique Il est celui qui explique le mieux, à la sortie du patient, les ressources mises en œuvre Nombreuses règles (guide méthodologique) pour le choisir correctement (hiérarchisation) Information très contrôlée par les tutelles

20 F. Volot – février 2009 Le DP en V11 Modification de la définition du DP Le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’UM Déterminé à la sortie de l’UM Jamais un problème inexistant lors de l’admission En connaissance de toutes les informations médicales

21 F. Volot – février 2009 Le DP Maladie ou syndrome ou symptôme ou lésion traumatique ou intoxication : Chapitres I à XIX de la CIM-10 Entité du chapitre XXI facteurs influant motifs de recours (codes Z) Jamais chapitre XX causes externes (codes V W X Y)

22 F. Volot – février 2009 Le DP : autres codes interdits Séquelles : causes de séquelle L’affection principale est codée par ailleurs Exemple : I69.3 séquelles d’infarcturs cérébral Codes B95 à B97 : agents infectieux Codes trop imprécis : Exemple : C39.9 tumeur maligne sièges mal définis appareil respiratoire

23 F. Volot – février 2009 DP : situations cliniques Hospitalisation : Pour diagnostic Pour traitement Pour surveillance Maladies chroniques

24 F. Volot – février 2009 DP : pour diagnostic Démarche de recherche étiologique Dc de l’affection cause de la symptomatologie (suivi ou non d’un trt) : Douleur thoracique  angine de poitrine Anémie et occlusion intestinale  cancer du côlon Assimilable au bilan initial d’extension d’un cancer : Tabagisme – hémoptysies  cancer bronchique – stadification préthérapeutique

25 F. Volot – février 2009 DP : pour diagnostic Pas de Dc de l’affection cause de la symptomatologie (y compris suspicion Dc non confirmée, y compris si le symptôme disparaît) : symptôme Céphalées sans Dc étiologique Douleurs abdominales spontanément régressives

26 F. Volot – février 2009 DP : pour diagnostic Attention au « dépistage » Codes Z11 à Z13 : déconseillés, réservés au dépistage de masse Coder la raison des explorations : Antécédent : Z80 et suivants Facteurs de risque : hypercholestérolémie Signe clinique ou paraclinique : douleur abdominale, neutropénie

27 F. Volot – février 2009 DP : pour traitement Traitement répétitif : nature du trt Administration répétitive à priori Séances de chimiothérapie (Z51.1;Z51.2), radiothérapie (Z51.0*), transfusion (Z51.30), aphérèse (Z51.31), O2 hyperbare (Z51.80), dialyse (Z49.1)

28 F. Volot – février 2009 DP : pour traitement Traitement unique : maladie traitée Défini par opposition au répétitif Traitement chirurgical : maladie opérée Adénomectomie pour adénome de la prostate Traitement interventionnel : endoscopique ou endovasculaire Désobstruction par voie artérielle transcutanée d’une embolie artérielle d’un membre

29 F. Volot – février 2009 DP : pour traitement Traitement médical thrombolyse sur infarctus du myocarde Cas particuliers : Chirurgie esthétique : Z41.0 ou Z41.1 Intervention de confort : Z41.80 Myopie Chirurgie plastique non esthétique : Z42.*

30 F. Volot – février 2009 DP : pour surveillance Négative : code Z Pas d’affection nouvelle : Bilan de synthèse annuel infection VIH : Z09.2 Facteurs de risque personnels ou familiaux : Coloscopie pour antécédents familiaux de cancer: négative : Z85.0 Positive : affection diagnostiquée Complication ; Acutisation (récidive) ; Affection intercurrente Kaposi au cours bilan VIH Récidive de cancer

31 F. Volot – février 2009 DP : maladies chroniques Les 3 situations précédentes s’appliquent : Diagnostic initial, traitement, surveillance 3 situations suivantes : affection Dc Complication = DP Palpitations sur cardiopathie chronique  Dc de fibrillation auriculaire Lipothymie  Dc de bradycardie à un digitalique

32 F. Volot – février 2009 DP : maladies chroniques Acutisation: DP = maladie chronique Déséquilibrée ou décompensée Poussée aigüe d’une maladie de Crohn Sauf codes CIM-10 ad hoc : Thyréotoxicose aigüe : E05.5 État de mal asthmatique : J46 Affection intercurrente = DP Affection intercurrente Fracture fémur chez diabétique

33 F. Volot – février 2009 DP : plusieurs choix Celui qui a mobilisé l’essentiel de l’effort de soins : Hospitalisé pour palpitations et douleurs épigastriques  fibrillation auriculaire & oesophagite Lourdeurs comparables  au choix de l’établissement

34 F. Volot – février 2009 DP : hiérarchisation « Porteur cancer du foie métastasé en phase terminale – dyspnée sur pneumopathie – anxiété ++ - trt par antibiothérapie – psychothérapie – accompagnement par infirmière clinicienne – prise en charge de la douleur »

35 F. Volot – février 2009 DP : hiérarchisation Diagnostics possibles en DP : Cancer du foie Soins palliatifs Pneumopathie Angoisse

36 F. Volot – février 2009 Le DR : diagnostic relié Lorsque le DP est un code « Z » de la CIM10 C’est une maladie chronique ou un état permanent Explicite la prise en charge codée par Z--.- : Associé au DP, il décrit la prise en charge médico-économique quand le DP seul n’y suffit pas

37 F. Volot – février 2009 Le DR : un exemple Transfusion sanguine chez un patient porteur d’une anémie par saignement d’origine digestive DP : Z51.30 transfusion DR : D50.0 anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang

38 F. Volot – février 2009 Les diagnostics associés diagnostics associés significatifs (DAS) diagnostics associés par convention diagnostics associés documentaires

39 F. Volot – février 2009 Diagnostics associés significatifs Coexiste avec le DP si : Autre affection Complication Complication du trt du DP Pour être significatif : Pris en charge de manière propre Majore l’effort de prise en charge Certains sont des CMA (complications ou morbidités associées)

40 F. Volot – février 2009 DAS : un exemple « Hospitalisé pour crise d’épilepsie -tumeur maligne du cerveau - diabète déséquilibré insulinodépendant – infection urinaire pendant l’hospitalisation » DP : épilepsie DAS : TM cerveau + diabète + infection urinaire TM cerveau et diabète sont des CMA de niveau 2

41 F. Volot – février 2009 Ne sont pas des DAS Antécédents guéris Maladies stabilisées ou facteurs de risque sans prise en charge Symptômes & résultats d’examens anormaux liés à une affection déjà codée

42 F. Volot – février 2009 Diagnostics associés par convention Du fait des consignes de codage propres : Codage dague-astérique Séquelles de Prestations inter-établissement : Z78.80 adressé dans autre établissement …

43 F. Volot – février 2009 Diagnostics associés documentaires Saisie facultative Ne modifient pas le classement en GHM Ne sont pas transmis aux tutelles

44 F. Volot – février 2009 Les actes CCAM version la plus récente Actes réalisés au cours du séjour Informations obligatoires : Code principal Phase Activité Nombre d’exécutions de l’acte

45 F. Volot – février 2009 Les actes Quelle que soit la durée de séjour : Obligatoires : Actes classants Actes marqueurs de réanimation Actes de prélèvement d’organe Conseillés : tous les actes codables en CCAM Séjours de 0 jour : tous les actes

46 F. Volot – février 2009 Contrôles qualité Activité très importante : Objectifs de qualité et valorisation Pointés par les tutelles (DATIM) et propres à chaque établissement Exemples : Incompatibilité sexe – diagnostic Diagnostics imprécis Séjours très longs sans DAS

47 F. Volot – février 2009 RUM 014 : nouvelles variables en 2009 Confirmation du codage du RSS : Pour certains GHM & durée de séjour courte : O/N Dans le dernier RUM Type de machine en radiothérapie : 8 Type de dosimétrie : Avec ou sans histogramme dose- volume

48 F. Volot – février 2009 RSS Constitué sous le contrôle du médecin responsable de l’information médicale A partir de l’ensemble des RUM du séjour portant le même numéro de RSS : Séjour mono-unité Séjour multi-unité ordonné chronologiquement Enrichis des résultats du groupage

49 F. Volot – février 2009 RSA À partir du RSS : Processus automatique réalisé par le logiciel Genrsa fourni par nos tutelles Un seul enregistrement : Mode d’entrée = 1 ère UM fréquentée Mode de sortie = dernière UM fréquentée DP = algorithme de Genrsa Les informations du RSS : Certaines transformées pour anonymisation Certaines informations supplémentaires

50 F. Volot – février 2009 RSA : anonymisation Suppression du numéro de RSS Date de naissance  âge N° UM  nombre d’UM fréquentées Code postal  code géographique Dates entrée & sortie  durée séjour, mois & année de sortie

51 F. Volot – février 2009 RSA : variables supplémentaires groupage (GHM, GHSéjour) données de valorisation : durée séjour dans unité à supplément borne basse ; borne haute suppléments pour hémodialyse, oxygénothérapie hyperbare, radiothérapie, prélèvement d’organes lit dédié soins palliatifs

52 F. Volot – février 2009 Un cas particulier : Le Résumé Standardisé de Préparation (RSP) à l’irradiation : N’est pas un résumé de séjour Est un résumé de la préparation : Date d’entrée = date de 1 ère venue pour préparation Date de sortie = date de la dernière séance de traitement

53 F. Volot – février 2009 Qualité/Responsabilité Praticien responsable des soins : Recueil des données : qualité & exhaustivité Transmission au médecin responsable de l’information médicale Médecin de l’information médicale : Conseil & qualité Directeur d’établissement : responsable informations transmises à l’extérieur

54 F. Volot – février 2009 Fichiers de chaînage et données de facturation Un numéro anonyme permet de chaîner toutes les hospitalisations : Numéro de SS + date de naissance + sexe Lien entre ce numéro et les données médicales et de facturation Fichiers produits en même temps que les résumés de séjour

55 F. Volot – février 2009 Conclusion Les résumés de sortie deviennent des fourre-tout : Enrichis en fonction des objectifs du moment : exemple de la radiothérapie dans le RUM 014 Les objectifs de départ de description de l’activité médicale deviennent au fur et à mesure seulement économiques

56 F. Volot – février 2009 Documentation Sur le site de l’ATIH : WWW.atih.sante.fr Guide méthodologique de production des résumés de sortie du PMSI en MCO Annexe III de l’arrêté du 31/12/2003 modifié par l’arrêté du 28/02/2006 Chapitre IV modifié pour la version 11 des GHM