Dénervation Totale du Poignet P.Gasnier service de chirurgie plastique CHU de Brest.

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1 Dénervation Totale du Poignet P.Gasnier service de chirurgie plastique CHU de Brest

2 Sommaire Principes de l’intervention Principes de l’intervention Technique chirurgicale Technique chirurgicale Soins post-opératoires Soins post-opératoires Complications Complications Indications Indications Résultats Résultats

3 Généralités Intervention à but antalgique pur Intervention à but antalgique pur Intervention non étiologique Intervention non étiologique Intervention extra-articulaire Intervention extra-articulaire 1966: Wilhelm (All) pose les bases anatomiques 1966: Wilhelm (All) pose les bases anatomiques

4 Principes de l’intervention Section des branches nerveuses destinées aux articulations radio- et médio-carpiennes Section des branches nerveuses destinées aux articulations radio- et médio-carpiennes Intervention se déroule en 2 temps: Intervention se déroule en 2 temps: Antérieur Antérieur Postérieur Postérieur

5 Principes de l’intervention Section en Antérieur des rameaux issus du: Section en Antérieur des rameaux issus du: 1. Nerf InterOsseux Antérieur (NIOA) 2. Nerf cutané latéral antébrachial (issu du musculocutané) 3. De la branche cutanée palmaire du médian 4. De la branche superficielle du nerf radial

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8 Principes de l’intervention Section en Postérieur : Section en Postérieur : 1. Du Nerf InterOsseux Postérieur (NIOP) 2. De la branche récurrente carpienne du nerf dorsal radial de l’index 3. Des rameaux provenant de la branche dorsale sensitive du nerf Ulnaire 4. Des branches récurrentes de la branche musculaire profonde du nerf Ulnaire

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12 Technique chirurgicale Temps Antérieur: Temps Antérieur: 1 SEULE VOIE 1 SEULE VOIE arciforme à concavité externe sur 5 cm, centrée sur artère radiale, au niveau de la gouttière du pouls arciforme à concavité externe sur 5 cm, centrée sur artère radiale, au niveau de la gouttière du pouls

13 Technique chirurgicale Temps Antérieur: Temps Antérieur: Dénudation de l’artère radiale sur 2, 3 cm avec coagulation ou ligature des veines concommitantes; Dénudation de l’artère radiale sur 2, 3 cm avec coagulation ou ligature des veines concommitantes; Section des rameaux du nerf cutané latéral antébrachial (issu du musculocutané) Section des rameaux du nerf cutané latéral antébrachial (issu du musculocutané)

14 Technique chirurgicale Temps Antérieur: Temps Antérieur: Ouverture de la gaine du Gd Palmaire Ouverture de la gaine du Gd Palmaire Neurolyse de la Branche cutanée palmaire du Médian jusqu’à son passage entre les bandelettes d’insertion du petit palmaire Neurolyse de la Branche cutanée palmaire du Médian jusqu’à son passage entre les bandelettes d’insertion du petit palmaire Section des branches à destinée articualire Section des branches à destinée articualire

15 Technique chirurgicale Temps Antérieur: Temps Antérieur: En profondeur, en passant sous le bord inférieur du carré pronateur, rugination de l’Extr. Inf. du radius; En profondeur, en passant sous le bord inférieur du carré pronateur, rugination de l’Extr. Inf. du radius; Section des rameaux articulaires du NIOA Section des rameaux articulaires du NIOA

16 Technique chirurgicale Temps Antérieur: Temps Antérieur: Berge externe de l’incision soulevée avec la Branche Superficielle Nerf Radial mise en évidence; Berge externe de l’incision soulevée avec la Branche Superficielle Nerf Radial mise en évidence; Section des rameaux à destinée articulaire. Section des rameaux à destinée articulaire.

17 Technique chirurgicale Temps postérieur: Temps postérieur: 4 VOIES 4 VOIES 1 voie dorsale médiane longitudinale, de 5 cm, centrée sur le Lister 1 voie dorsale médiane longitudinale, de 5 cm, centrée sur le Lister 3 voies commissurales (1 au sommet de l’angle osseux du 1 er espace intermétacarpien, les 2 autres horizontales, 5mm, à la base des 2 èmes et 3 èmes espaces) 3 voies commissurales (1 au sommet de l’angle osseux du 1 er espace intermétacarpien, les 2 autres horizontales, 5mm, à la base des 2 èmes et 3 èmes espaces)

18 Technique chirurgicale Temps postérieur: Temps postérieur: Décollement sous cutané en radial, pour rejoindre le plan de clivage effectué antérieurement et compléter la section des Branches restantes naissant de la branche dorsale du nerf radial Décollement sous cutané en radial, pour rejoindre le plan de clivage effectué antérieurement et compléter la section des Branches restantes naissant de la branche dorsale du nerf radial Poursuite sur le versant cubital, écartement de la branche sensitive dorsale du nerf ulnaire en bloc avec peau et section des rameaux articulaires Poursuite sur le versant cubital, écartement de la branche sensitive dorsale du nerf ulnaire en bloc avec peau et section des rameaux articulaires

19 Technique chirurgicale Temps postérieur: Temps postérieur: Ouverture du 4 ème compartiment des extenseurs Ouverture du 4 ème compartiment des extenseurs Résection/coagulation du NIOP sur 3 à 4 cm au- dessus de l’interligne radio- carpien Résection/coagulation du NIOP sur 3 à 4 cm au- dessus de l’interligne radio- carpien

20 Technique chirurgicale Temps postérieur: Temps postérieur: Nerf dorsal radial de l’index envoie une récurrente carpienne en profondeur après avoir croisé le LEP; section de celle-ci Nerf dorsal radial de l’index envoie une récurrente carpienne en profondeur après avoir croisé le LEP; section de celle-ci Indentification facilitée par la présence voisine d’une veine communicante entre les réseaux veineux superf. et profonds que l’on sectionne Indentification facilitée par la présence voisine d’une veine communicante entre les réseaux veineux superf. et profonds que l’on sectionne

21 Technique chirurgicale Temps postérieur: Temps postérieur: Section des branches récurrentes de la branche musculaire profonde du nerf ulnaire; Section des branches récurrentes de la branche musculaire profonde du nerf ulnaire; Leur passage est très proximal dans les espaces interosseux Leur passage est très proximal dans les espaces interosseux Rugination du squelette dorsal à la base des métas sur 5mm Rugination du squelette dorsal à la base des métas sur 5mm

22 Soins post-opératoires Fermeture en 1 plan Fermeture en 1 plan Pas de drainage généralement Pas de drainage généralement Immobilisation post-opératoire? Non (immobilisation 10 à 15 jours pour certains auteurs) Immobilisation post-opératoire? Non (immobilisation 10 à 15 jours pour certains auteurs)

23 Complications Rares Rares Lésion d’une branche sensitive cutanée avec paresthésie douloureuse et apparition possible de névrome Lésion d’une branche sensitive cutanée avec paresthésie douloureuse et apparition possible de névrome « Récidive » de douleur « Récidive » de douleur

24 Indications Dénervation = intervention « symptomatique » à but antalgique et non « étiologique » Dénervation = intervention « symptomatique » à but antalgique et non « étiologique » Retenue le plus souvent en 2 nde intention qd pas d’intervention étiologique possible Retenue le plus souvent en 2 nde intention qd pas d’intervention étiologique possible Solution d’attente, amélioration transitoire Solution d’attente, amélioration transitoire

25 Indications Lésions dégénératives arthrosiques (radio- carpiennes, intracarpiennes…) consécutives: pseudarthroses du scaphoide, Kienbock, fracture articulaire du radius, poignet rhumatoide, instabilité du carpe… Lésions dégénératives arthrosiques (radio- carpiennes, intracarpiennes…) consécutives: pseudarthroses du scaphoide, Kienbock, fracture articulaire du radius, poignet rhumatoide, instabilité du carpe… Résultats insuffisants en terme de confort des arthrodèses partielles (4 os…) Résultats insuffisants en terme de confort des arthrodèses partielles (4 os…) Permet de différer un geste thérapeutique plus radical type arthrodèse Permet de différer un geste thérapeutique plus radical type arthrodèse

26 Indications Nécessite en post-op une surveillance assidue, car indolence risque d’accélérer l’évolution de l’arthrose par augmentation de l’utilisation du poignet Nécessite en post-op une surveillance assidue, car indolence risque d’accélérer l’évolution de l’arthrose par augmentation de l’utilisation du poignet Dénervations « partielles » = geste se limitant à la résection du NIOP; Dénervations « partielles » = geste se limitant à la résection du NIOP; Pratiquée systématiquement lors d’une intervention sur poignet avec abord dorsal (résection 1 ère rangée, arthrodèse des 4 os, arthrodèse du poignet…) Pratiquée systématiquement lors d’une intervention sur poignet avec abord dorsal (résection 1 ère rangée, arthrodèse des 4 os, arthrodèse du poignet…)

27 Résultats Indolence parfaite jamais obtenue Indolence parfaite jamais obtenue Série 1992 Foucher 50 cas: Série 1992 Foucher 50 cas: 72% de très bon résultats (amélioration>70%) 72% de très bon résultats (amélioration>70%) 24% de résultats moyens (amélioration moyenne de 45%) 24% de résultats moyens (amélioration moyenne de 45%) 6% pas d’amélioration ou récidive à 5 ans 6% pas d’amélioration ou récidive à 5 ans

28 Résultats Pas d’influence significative sur la force (Jamar) ni sur la mobilité du poignet (Goniomètre) Pas d’influence significative sur la force (Jamar) ni sur la mobilité du poignet (Goniomètre) Amélioration de l’endurance avec meilleure tolérance aux efforts prolongés ou aux mouvements répétitifs Amélioration de l’endurance avec meilleure tolérance aux efforts prolongés ou aux mouvements répétitifs

29 Résultats Moyenne d’arrêt de travail post-op: 18 jours Moyenne d’arrêt de travail post-op: 18 jours Reprise de l’activité professionnelle antérieure possible chez 67% des patients Reprise de l’activité professionnelle antérieure possible chez 67% des patients

30 Conclusion Intervention techniquement « simple » Intervention techniquement « simple » Suites simples (faible taux de complications, efficacité satisfaisante sur les douleurs, arrêt de travail bref…) Suites simples (faible taux de complications, efficacité satisfaisante sur les douleurs, arrêt de travail bref…) Ne « coupe pas les ponts » (arthrodèse reste possible…) Ne « coupe pas les ponts » (arthrodèse reste possible…)