Plan du cours choc hémorragique

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1 Plan du cours choc hémorragique
1 – Définition 2 – Physiopathologie 3 – Signes cliniques 4 – Problèmes diagnostiques 5 – Principes de traitement

2 DÉFINITION DE L'ÉTAT DE CHOC
C'est une insuffisance de perfusion tissulaire qui entraîne une anoxie cellulaire avec déviation anaérobie du métabolisme Défaut de stockage d'ATP nécessaire au fonctionnement cellulaire. ACIDOSE LACTIQUE

3

4 X X X X X

5 La survenue d’une acidose lactique au cours du choc hémorragique est un signe de gravité
Normalement : lactatémie < 2 mEq.l-1 2 mEq.l-1 < lactatémie < 10 mEq.l-1 transitoirement Hypoperfusion tissulaire transitoire lactatémie > 10 mEq.l-1 de manière prolongée Prédictif de décès

6 EXISTE-T-IL UNE ACIDOSE MÉTABOLIQUE ?
Gaz du sang (fémorale, radiale) : pH < 7,40 IONOGRAMME SANGUIN : indosés anioniques IA = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) IA < < IA < IA > 30 Pertes en CO3H Lactates Lactates Phosphates/Sulfates Corps cétoniques

7 Plan du cours choc hémorragique
1 – Définition 2 – Physiopathologie 3 – Signes cliniques 4 – Problèmes diagnostiques 5 – Principes de traitement

8 Plan du cours choc hémorragique
Physiopathologie Modèles expérimentaux

9 1 - Hémorragie d’importance croissante
LE PREMIER MODELE DE CHOC HEMORRAGIQUE 1 - Hémorragie d’importance croissante Phase 1, sympatho-excitatrice Phase 2, sympatho-inhibitrice

10 R I LE DEUXIEME MODELE DE CHOC HEMORRAGIQUE
2 - Hémorragie pour obtenir un niveau de TA pré-déterminé, puis retransfusion (modèle de WIGGERS) R Normalisation après transfusion : choc Réversible Sympatho-excitatrice I Hypotension après transfusion : choc Irréversible

11 Plan du cours choc hémorragique
Physiopathologie Modèles expérimentaux La réponse hémodynamique La redistribution vasculaire initiale

12 LA REDISTRIBUTION VASCULAIRE
Pression artérielle mmHg Hémorragie ( % MS ) Phase 1, sympatho-excitatrice - Mise en jeu du SNA sympathique (NA) et du système Rénine-Angiotensine - Redistribution du débit sanguin vers le cœur et le cerveau - Vasoconstriction musculo-cutanée, splanchnique et rénale

13 - Sympatholyse centrale et vasodilatation périphérique
LA REDISTRIBUTION VASCULAIRE Pression artérielle mmHg Hémorragie ( % MS ) Phase 2, sympatho-inhibitrice - Survient pour une hémorragie atteignant 30 à 50 % de la masse sanguine - L’hypotension artérielle peut s’accompagner de bradycardie par libération du tonus vagal - Sympatholyse centrale et vasodilatation périphérique

14 Plan du cours choc hémorragique
Physiopathologie Modèles expérimentaux La réponse hémodynamique La redistribution vasculaire initiale L’effet «  durée du choc »

15 EFFETS D’UNE TRANSFUSION IMMEDIATE SUR LA TENSION ARTERIELLE
Schlumberger et al, Br J Anaesth, 74, 42, 1995

16 EFFETS D’UNE TRANSFUSION RETARDEE SUR LA TENSION ARTERIELLE
En de fin retransfusion, la TA reste abaissée Schlumberger et al, Br J Anaesth, 74, 42, 1995

17 Plan du cours choc hémorragique
Physiopathologie Modèles expérimentaux La réponse hémodynamique La redistribution vasculaire initiale L’effet «  durée du choc » L’effet de l ’anesthésie

18 EFFETS DE L’ANESTHESIE GENERALE
Sous AG, la phase de sympatho-excitation est abolie et la tension artérielle chute proportionnellement à l’hémorragie. Vatner, NEJM, 293, 970, 1975 Anesthésie

19 Plan du cours choc hémorragique
Physiopathologie La réponse hémodynamique La redistribution vasculaire initiale L’effet «  durée du choc » L’effet de l ’anesthésie Les mouvements liquidiens La dépression immunitaire

20 passage de liquide interstitiel vers le secteur plasmatique
LES MOUVEMENTS LIQUIDIENS Vasoconstriction sympathique de la pression hydrostatique capillaire passage de liquide interstitiel vers le secteur plasmatique DE L’HEMATOCRITE 300 ml de sang ~ 3% Hte

21 Fréquence des infections secondaires chez les polytraumatisés
LA DEPRESSION IMMUNITAIRE dépression des fonctions lymphocytaires des fonctions phagocytaires des macrophages des fonctions de présentation des antigènes Fréquence des infections secondaires chez les polytraumatisés

22 Plan du cours choc hémorragique
1 – Définition 2 – Physiopathologie 3 – Signes cliniques 4 – Problèmes diagnostiques 5 – Principes de traitement

23 SEMEIOLOGIE CLINIQUE DU CHOC HEMORRAGIQUE ( 1 )
< ( % masse sanguine ) < > 40 Pertes sanguines : ( ml ) PA systolique (mmHg) Nle Nle Diminuée Effondrée PA diastolique ( mmHg ) Nle Effondrée ( pouls faible ) F cardiaque ( b.min-1 ) < > 120 ( pouls filant ) Recoloration capillaire (s) < > > > 2 Nle Lente Lente Indétectable

24 SEMEIOLOGIE CLINIQUE DU CHOC HEMORRAGIQUE ( 2 )
< ( % masse sanguine ) < > 40 Pertes sanguines : ( ml ) Extrémités Nles pâles pâles pâles / froides Coloration Nle pâle pâle grise ( polypnée ) F Resp. ( c.min-1 ) > > 30 ( tachypnée ) Etat neurologique Nl anxiété anxiété obnubilation agressivité obnubilation coma Diurèse ( ml.h-1 ) >

25 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL BIOLOGIQUE entre INSUFFISANCE RENALE FONCTIONELLE et ORGANIQUE
IRF IRO Urée ( mmol/l )   Créatininémie ( µmol/l )   Uu / Up > < 10 Créatu / Créatp > < 20 Nau (meq/l) < > 70 Nau / Ku < > 1

26 SIGNES DE GRAVITE DU CHOC HEMORRAGIQUE
1 – Bradycardie paradoxale 2 – Acidose lactique 3 – Hypotension prolongée (> 30 minutes ) 4 – Défaillance multiviscérale : - défaillance cardiaque réversible - vasoplégie imposant la Noradrénaline - syndrome de détresse respiratoire aigüe - insuffisance rénale aigüe organique - translocation bactérienne

27 Plan du cours choc hémorragique
1 – Définition 2 – Physiopathologie 3 – Signes cliniques 4 – Problèmes diagnostiques 5 – Principes de traitement

28 Problèmes diagnostiques (1)
En cas d’absence d ’hémorragie extériorisée et dans un contexte traumatique, il faut évoquer : Hémothorax massif Rupture de l’aorte Contusion pulmonaire Rupture de rate Plaie du foie Hémopéritoine Plaie du mésentère Fracture du fémur Hématome rétropéritonéal Fr du rachis lombaire Fractures du bassin RX pulm de face Echo abdo ASP face + profil

29 Pathologie du grêle ou du colon
Problèmes diagnostiques ( 2) En cas d’absence d ’hémorragie extériorisée et dans un contexte non traumatique, il faut évoquer : Hémorragie digestive Ulcère duodénal Pathologie du grêle ou du colon Accident aux anticoagulants Hématome rétropéritonéal Hématome des grands droits melaena retardé Fibroscopie - Colonoscopie Bilan de coagulation ( INR et TCA )

30 Plan du cours choc hémorragique
1 – Définition 2 – Physiopathologie 3 – Signes cliniques 4 – Problèmes diagnostiques 5 – Principes de traitement

31 Contenu artériel en oxygène
Gaz du sang artériel Ponction radiale ou fémorale

32 Transport,consommation et extraction d ’O2

33 Principes de traitement
1 – Rétablir la volémie par des solutés de remplissage « On ne meurt pas d’anémie mais d’hypovolémie » 2 – Pratiquer une transfusion iso-groupe iso-rhésus