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Appareil cardiovasculaire

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Présentation au sujet: "Appareil cardiovasculaire"— Transcription de la présentation:

1 Appareil cardiovasculaire
Antihypertenseurs

2 Pharmacologie clinique
Les maladies cardiovasculaires sont nombreuses il existe de multiples interactions entre les pathologies peuvent avoir un ou plusieurs facteurs de risque en commun : tabac cholestérol Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

3 Pharmacologie clinique
On retrouve ainsi certaines classes pharmacologiques comme traitement de pathologie cardiovasculaire différentes Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

4 Pharmacologie clinique
Hypertension artérielle (HTA) Insuffisance coronaire Insuffisance cardiaque Anti-hypertenseurs Anti-angineux Anti-ischémique Hypolipémiants Inotropes positifs Beta-bloquants Vasodilatateurs Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

5 Pharmacologie clinique
Troubles du rythme Valvulopathie Pathologie veineuse (phlébite et embolie pulmonaire) Pathologie artérielle Anti-arythmiques Anti- thrombotiques (chirurgie) Anticoagulants Anti thrombotique Veinotoniques Vasodilatateurs Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

6 Pharmacologie clinique
HTA? L’hypertension artérielle permanente endommage: les vaisseaux sanguins du rein du cœur du cerveau Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

7 Pharmacologie clinique
Conduit à une augmentation de l’incidence de: l’insuffisance rénale la maladie coronarienne accidents vasculaires cérébraux Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

8 Pharmacologie clinique
Un même médicament peut avoir plusieurs effets : Les beta-bloqueurs adrénergiques sont: antihypertensuers anti-ischémiques protecteurs myocardiques antiarythmisants Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

9 Pharmacologie clinique
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine sont: antihypertensuers anti-ischémiques vasodilatateurs dans l’insuffisance cardiaque Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

10 Pharmacologie clinique
Les différentes cibles des médicaments cardiovasculaires sont : Des récepteurs : adrénergiques alpha ou bêta récepteurs de l’angiotensine II de l’aldosterone récepterus GP IIb IIIa plaquettaires etc… Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

11 Pharmacologie clinique
Des canaux : calciques potassiques sodiques Des systèmes de transport ioniques : NaCl, Na+, K+ (ATPase Na+-K+) Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

12 Pharmacologie clinique
Des enzymes: l’enzyme de conversion de l’angiotensine l’HMG CoA réductase à l’origine de la synthèse du cholestérol la cyclo oxygénase plaquettaire la phosphodiestérase la guanylate Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

13 Pharmacologie clinique
Des substances endogènes: vitamine K fibrine NO Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

14 Pharmacologie clinique
La connaissance: de leur mécanisme antihypertenseur de leur site d’action Permet de prévoir de façon précise: leur efficacité leur toxicité Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

15 Pharmacologie clinique
Diagnostic Mesures: répétées reproductibles de la PA élevée Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

16 Pharmacologie clinique
Les chiffres tensionnels doivent être mesurés au moins 2 fois, sur 3 j différents avant de poser un diagnostic d'HTA Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

17 Pharmacologie clinique
Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

18 Pharmacologie clinique
En cas d'HTA faible et en particulier chez les patients présentant une grande variabilité tensionnelle un plus grand nombre de déterminations est souhaitable Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

19 Pharmacologie clinique
La PA normale est beaucoup plus basse chez les nourrissons les enfants Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

20 Pharmacologie clinique
Des valeurs occasionnellement élevées mesurées après une période de repos > 5 min suggèrent une variabilité tensionnelle inhabituelle pouvant précéder une HTA permanente Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

21 Pharmacologie clinique
Par exemple il existe une HTA du cabinet ou de la blouse blanche c.-à-d. que la PA nettement plus élevée au cabinet du praticien redevient normale lorsqu'elle est mesurée à la maison ou par monitorage ambulatoire Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

22 Pharmacologie clinique
Le bilan minimal recommandé en cas d'HTA comprend les antécédents l'examen clinique l'hémogramme l'analyse d'urine les dosages sériques: créatinine; Na; glycémie; cholestérol total, cholestérol LDL et HDL ECG Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

23 Pharmacologie clinique
„La droit du moitié” Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

24 Pharmacologie clinique
Facteurs de risque: antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire un tabagisme une hyperlipidémie un diabète des signes de lésions des organes cibles au moment du diagnostic Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

25 Pharmacologie clinique
Plus l'HTA est grave et survient précocement plus l'évaluation doit être étendue Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

26 Pharmacologie clinique
Le diagnostic d’hypertension artérielle dépend de la mesure de la PA Non pas des symptômes signalés par le malade HTA est habituellement asymptomatique jusqu’à ce qu’une lésion patente des organes cibles soit sur le point de se produire ou se soit déjà produite Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

27 Pharmacologie clinique
Pronostic Une HTA non traitée comporte un risque élevé d'insuffisance VG invalidante ou fatale d'infarctus myocardique d'hémorragie ou de ramollissement cérébral d'insuffisance rénale précoce Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

28 Pharmacologie clinique
L'HTA est le plus important facteur de risque d'accidents cérébrovasculaires C'est l'un des 3 facteurs de risque (avec le tabagisme et l'hypercholestérolémie) qui prédisposent à l'athérosclérose coronaire Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

29 Pharmacologie clinique
Le contrôle médical efficace de l'HTA préviendra ou retardera la survenue de la plupart des complications prolongera la vie des patients avec HSI ou HTA diastolique Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

30 Pharmacologie clinique
La coronaropathie est la cause la plus fréquente de décès chez les hypertendus traités Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

31 Pharmacologie clinique
La PA systolique est un facteur prédictif d'accidents cardiovasculaires fatals ou non-fatals plus pertinent que la PA diastolique Dans le suivi d'hommes soumis au dépistage dans le cadre du „ Multiple Risk Factor Intervention Trial ” la mortalité totale était liée au niveau de PA systolique, sans lien avec la PA diastolique Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

32 Hypertension artérielle
Diurétiques NO-mimétiques et autres Alpha et beta bloquants Hypertension artérielle Inhibiteurs des canaux calciques Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Activateurs des canaux potassiques Antagonistes de l’angiotensine II Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

33 Pharmacologie clinique
Il n'y a pas de soin curatif de l'HTA essentielle mais le tt peut modifier son évolution Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

34 Pharmacologie clinique
la plupart des spécialistes en la matière s'accordent pour dire que les patients dont la PA systolique se situe entre 140 et 159 mm Hg et/ou la PA diastolique entre 90 et 94 mm Hg doivent bénéficier d'un tt pharmacologique si une adaptation de leur mode de vie ne suffit pas à normaliser les valeurs de la PA Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

35 Pharmacologie clinique
Le bénéfice d'un tt pharmacologique au stade I d'une HTA est sans équivoque Il n'y a pas de données sur l'efficacité du tt antihypertenseur en cas d'HTA limite Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

36 Pharmacologie clinique
En cas de lésions des organes cibles ou d'autres facteurs de risque ou quand la PA systolique est  160 mm Hg et/ou la PA diastolique est  100 mm Hg le tt médicamenteux doit être entrepris sans attendre les résultats incertains des changements de mode de vie Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

37 Pharmacologie clinique
l'insuffisance cardiaque l'athérosclérose coronaire symptomatique la maladie cérébrovasculaire l'insuffisance rénale nécessitent un tt antihypertenseur urgent judicieux Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

38 Pharmacologie clinique
Le „Systolic Hypertension in the Elderly Trial” a montré le bénéfice important du tt antihypertenseur Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

39 Pharmacologie clinique
Chez les patients  60 ans présentant une PA systolique 160 et une PA diastolique inférieure à 90 mm Hg le chlorthalidone (plus l'aténolol, si nécessaire) a réduit l'incidence des accidents vasculaires cérébraux (de 36 %) et d'autres accidents cardiovasculaires majeurs Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

40 Pharmacologie clinique
Un résultat bénéfique a été noté à la fois chez les personnes relativement âgées et très âgées Le but était d'abaisser la PA systolique en dessous de 160 mm Hg et d'au moins 20% chez les patients dont les valeurs pré-tt de la PA systolique étaient de 160 à 179 mm Hg Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

41 Pharmacologie clinique
Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

42 Pharmacologie clinique
Sauf chez les sujets de plus de 65 ans le but du tt doit être d'abaisser la PA à < 135/80 mm Hg ou aussi proche de ce niveau que le système cardiovasculaire le tolère Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

43 Pharmacologie clinique
Des études rétrospectives ont montré que la mortalité coronaire peut en fait augmenter si la PA diastolique est abaissée à moins de 85 mm Hg en particulier chez les patients qui présentent des signes cliniques de coronaropathie athéroscléreuse préexistante (la fameuse courbe J) Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

44 Pharmacologie clinique
Cependant cette donnée n'a pas été confirmée la plupart des études n'ont pas réussi à montrer de courbe en J pour la PA systolique même quand une courbe en J était observée pour la PA diastolique Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

45 Pharmacologie clinique
Il est habituellement utile que le patient mesure sa PA à domicile à condition que lui-même ou un membre de la famille soit minutieusement instruit qu'il soit surveillé de près que le tensiomètre soit soigneusement étalonné à intervalles réguliers Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

46 Pharmacologie clinique
Le tt pharmacologique devra débuter par un diurétique un β-bloquant à moins que ces médicaments ne soient contre-indiqués ou qu'une autre classe pharmacologique soit indiquée Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

47 Pharmacologie clinique
Si ces médicaments sont inefficaces, les classes pharmacologiques envisageables comme alternative de première intention comprennent les anti-calciques, les inhibiteurs de l'ACE, les inhibiteurs du récepteur de l'angiotensine II, les 1- bloquants Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

48 Pharmacologie clinique
Cependant exception faite de la nitrendipine (un anti-calcique dihydropyridinique) aucun essai clinique prospectif et randomisé n'a pu montrer de réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire grâce à ces médicaments Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

49 Pharmacologie clinique
à l'inverse l'administration de diurétiques et de β-bloquants comme tt initial s'est révélée bénéfique sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire et cérébrovasculaire Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

50 Pharmacologie clinique
La nitrendipine réduit de façon significative les ictus fatals ou non mais pas les manifestations coronaires chez les personnes âgées ayant une HTA systolique isolée Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

51 Pharmacologie clinique
Le choix du médicament initial doit être orienté par l'âge la race du patient par les pathologies concomitantes ou les affections qui peuvent constituer des contre-indications à certains médicaments asthme et β-bloquants une indication particulière pour d'autres médicaments angor et b-bloquants ou anti-calciques Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

52 Pharmacologie clinique
Si le médicament initial se révèle inefficace ou provoque des effets secondaires intolérables un autre médicament peut lui être substitué (monothérapie séquentielle) Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

53 Pharmacologie clinique
Ou bien si le médicament initial n'est que partiellement efficace mais tout de même bien toléré on peut augmenter la dose ou associer un second médicament qui doit être d'une classe différente (tt individualisé évolutif) Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

54 Pharmacologie clinique
Les médicaments qui inhibent le système nerveux sympathique au niveau central ne sont pas recommandés comme tt de première intention en raison de leurs effets secondaires importants Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

55 Pharmacologie clinique
Ils sont cependant efficaces peuvent être utilisés à faible posologie en association avec d'autres médicaments Un vasodilatateur direct (hydralazine ou minoxidil) peut être utilisé avec un diurétique pour prévenir la rétention de liquide avec un β-bloquant pour prévenir la tachycardie réflexe Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

56 Pharmacologie clinique
De préférence le tt sera entrepris avec un seul médicament à moins que l'HTA ne soit sévère Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

57 Pharmacologie clinique
Il existe des associations d'un diurétique avec un β-bloquant ou un inhibiteur de l'ACE sous la forme de comprimés uniques où chaque principe actif se trouve à dose infra-thérapeutique l'association des 2 molécules ayant une action anti-hypertensive mais des effets secondaires minimes Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

58 Pharmacologie clinique
Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

59 Pharmacologie clinique
3 ou 4 médicaments pris en association peuvent être nécessaires pour traiter une HTA grave ou rebelle Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

60 Pharmacologie clinique
LES DIURÉTIQUES Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

61 Pharmacologie clinique
Les traitements diurétiques augmentent l’élimination urinaire de sodium en agissant à différents niveaux de la surface luminale (pôle urinaire) des cellules du tube rénal Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

62 Pharmacologie clinique
Conséquence la diminution de la volémie de la surcharge sodique de l’organisme Cette propriété est mise à profit dans le traitement de l’hypertension artérielle de l’insuffisance cardiaque Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

63 Pharmacologie clinique
On distingue trois catégories principales des diurétiques en fonction des sites d’action au niveau du tube rénal:  Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

64 Pharmacologie clinique
1. Ceux qui inhibent la réabsorption du sodium au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé – diurétiques de l’anse  ils inhibent le co-transport Na+, K+ et Cl- Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

65 Pharmacologie clinique
La natriurèse induite est très importante - puisque la réabsorption à ce niveau l’est aussi Ils sont principalement représentés par le Furosémide (Lasilix) le Bumétanide (Burinex) Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

66 Pharmacologie clinique
2. Ceux qui inhibent la réabsorption de sodium au niveau du tube contourné distal : les thiazides et apparentés l’hydrochlorothiazide (mis sur le marché en 1957) Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

67 Pharmacologie clinique
3. Ceux qui inhibent la réabsorption de sodium au niveau du tube contourné distal et surtout du tube collecteur - diurétiques distaux Certains de ceux-ci sont inhibiteurs de l’aldostérone L’amplitude de leur effet dépendra donc du niveau de concentration plasmatique de l’aldostérone Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

68 Pharmacologie clinique
Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

69 Pharmacologie clinique
Diurétiques de l'anse de Henlé Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

70 Propriétés pharmacodynamiques
Sécrétés dans la lumière du tube proximal ils agissent au niveau de la partie large de la branche ascendante de l'anse de Henlé où ils inhibent le co-transport de type symport Na+/K+-2Cl- en se fixant probablement sur le site chlorure du co-transporteur Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

71 Pharmacologie clinique
Ils diminuent la réabsorption: du sodium du potassium du chlorure dont l'élimination urinaire Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

72 Pharmacologie clinique
Ils augmentent également l'élimination urinaire: du calcium du magnésium Au niveau glomérulaire ils peuvent: améliorer le débit sanguin augmenter la filtration effets qui seraient supprimés par des antagonistes des prostaglandines comme l'indométhacine Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

73 Pharmacologie clinique
Diurétiques de l’anse de Henlé sont des dérivés sulfamidés Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

74 Propriétés pharmacocinétiques
Ils sont rapidement résorbés par voie orale atteignent la lumière tubulaire rénale: soit par filtration glomérulaire soit par sécrétion tubulaire Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

75 Pharmacologie clinique
Début d’action: PO, IM h IV 5 min Effet maximal: PO, IM à 2 h IV, 30 min Durée d’action: PO, IM, 4 à 8 h IV, 2 h Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

76 Pharmacologie clinique
Effets indésirables hypovolémie déshydratation extra-cellulaire insuffisance rénale fonctionnelle - directement en rapport avec un effet diurétique trop important favorisé par une réduction des apports hydrique: vertige hypotension orthostatique Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

77 Pharmacologie clinique
Hyponatrémie dite de dilution Hypokaliémie : l’inhibition de la réabsorption de sodium au niveau de l’anse de Henlé: augmente de façon considérable la quantité de Na+ arrivant dans le tube contourné distal stimule sa réabsorption à ce niveau en l’échange d’une excrétion de potassium et d’ions H+ Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

78 Pharmacologie clinique
Ces diurétiques exposent ainsi à l’alcalose métabolique hypokaliémique Lorsque l’hypokaliémie est importante - elle expose à des troubles graves du rythme cardiaque Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

79 Pharmacologie clinique
L’hypomagnésémie une autre conséquence prévisible de l’effet des diuretiques de l’anse Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

80 Pharmacologie clinique
L’ototoxicité proportionnelle à la dose administrée habituellement (mais pas toujours) réversible Cette complication s’observe en cas d’utilisation de fortes doses chez des patients insuffisants rénaux ou qui reçoivent aussi d’autres produits ototoxiques (en pratique antibiotiques aminosides) Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

81 Pharmacologie clinique
Réactions d’hypersensibilité : Néphropathie interstitielle aiguë allergique Le furosémide et le bumétanide sont des dérivés sulfamidés exposant au risque allergique chez les patients sensibilisés à d’autres sulfamides: diurétiques thiazidiques antibiotiques Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

82 Indications thérapeutiques
Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

83 Pharmacologie clinique
Œdème aigu pulmonaire L’objectif thérapeutique: une réduction rapide du volume liquidien extracellulaire du retour veineux De façon à diminuer: le débit du ventricule droit les pression vasculaires pulmonaires Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

84 Pharmacologie clinique
Œdème réfractaires Quand le malade ne réagit pas à la restriction sodée ou à des diurétiques moins puissants Chez les malades qui ont: une fonction rénale diminuée une surcharge liquidienne Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

85 Pharmacologie clinique
Hypercalcémie Les diurétiques de l’anse peuvent provoquer une augmentation frappante de l’excrétion urinaire du calcium une diminution rapide de la calcémie effet très utile dans le traitement aigu de l’hypercalcémie L’inhibition de la fonction de la branche ascendante large provoque aussi une excrétion marquée de: NaCl d’eau K+ Mg2+ Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

86 Pharmacologie clinique
La déplétion – prévenue: perfusion du sérum physiologique furosémide IV 80 à 120 mg Dès que la diurèse commence – le débit de la perfusion de sérum physiologique doit être équilibré avec le débit urinaire pour prévenir une déplétion volémique Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

87 Pharmacologie clinique
Du potassium doit être ajouté au sérum physiologique – si cela est indiqué au plan clinique si le patient reçoit également de la digitaline s'il a une cardiopathie connue des anomalies à l'ECG des extrasystoles ou des arythmies Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

88 Pharmacologie clinique
Autres indications Insuffisance cardiaques chronique Surdosage en anions et en cations Insuffisance rénale aigu Hyperuricémie Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

89 Interaction et association
Réduction de l’effet diurétique avec les AINS Inhibition de l’excrétion du lithium -compétition avec la réabsorption du sodium au niveau du tube contourné distal Ototoxicité en cas d’utilisation de fortes doses associées à d’autres substances ototoxiques - aminosides Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

90 Pharmacologie clinique
Posologie Furosémide des comprimés doses à 40 mg des ampoules IM, IV, à 20 mg Per os Œdème : initialement, 20 à 80 mg par jour en dose unique  pour les cas résistants - la dose peut être augmentée de 20 à 40 mg chaque 6 ou 8 h jusqu’à ce que la réponse désirée soit obtenue Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

91 Pharmacologie clinique
Hypertension : 40 mg 2 fois /j ajuster la posologie en fonction de la réponse Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

92 Pharmacologie clinique
IV, IM Œdème : initialement - 20 à 40 mg  si la réponse est inadéquate après 2 h - augmenter la posologie par dose de 20 mg Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

93 Pharmacologie clinique
IV Œdème pulmonaire aigu  40 mg lentement sur une période de 1 à 2 min L’oxygène et la digitale peuvent être utilisés en même temps que le furosémide Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

94 Pharmacologie clinique
Diurétiques thiazidiques Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

95 Pharmacologie clinique
Les diurétiques thiazidiques inhibent le transport du NaCl au niveau du tube contourné distal Initialement ces substances sont nées des efforts pour synthétiser des inhibiteurs plus puissants de l’anhydrase carbonique Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

96 Pharmacologie clinique
Cependant l’effet diurétique est nettement dissocié de la capacité d’inhibition de l’anhydrase carbonique Ils induisent des courbes de relation dose – effet diurétique parallèles en fonction de la puissance de chacun d’eux mais avec un effet maximal identique Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

97 Pharmacologie clinique
Hydroclorothiazide (Esidrex, Nefrix) Bendrofluméthiazide (Naturine) Certains sont des composés analogues : la chlortalidone (Hygroton) l’indapamide (Tertensif, Fludex) Tous ont on commun un groupement sulfamidé non substitué Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

98 Propriétés pharmacocinétiques
Tous les thiazides sont résorbé lorsqu’ils sont administrés par voie orale présentent des différences dans leur métabolisme sont sécrétés par le système sécrétoire des acides organiques entrent en compétition avec la sécrétion de l’acide urique Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

99 Pharmacologie clinique
Pour être actifs ils doivent parvenir au pôle urinaire des cellules du tube contourné distal du néphron Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

100 Propriétés pharmacodynamiques
Les thiazides inhibent le co-transport NaCl au niveau du tube contourné distal - face endoluminale de cellules du tube contourné distal Ils n’inhibent pas la réabsorption du calcium - cette dernière étant modulée par l’hormone parathyroidienne (PTH) Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

101 Pharmacologie clinique
Cependant l’inhibition de la réabsorption du NaCl au niveau du tube contourné distal induit une stimulation relative de la réabsorption du calcium L’effet global une diurèse chloro-sodée avec une diminution de l’excrétion du calcium Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

102 Indications thérapeutiques
Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

103 Hypertension et insuffisance cardiaque œdémateuse
Indication majeure des conditions chroniques qui nécessitent une mobilisation du sel et de l’eau à partir des compartiments interstitiels Les posologies utilisées – plus faible que celle qui sont nécessaires pour mobiliser un œdéme Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

104 Pharmacologie clinique
Sont souvent un choix approprié – en raison de la nature douce et soutenue de leur effet diurétique Peuvent être nécessaire: des médicaments plus efficaces des associations de médicaments Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

105 Hypercalciurie idiopathique
Peut réduire: l’excrétion urinaire de calcium le degré de saturation de l’urine Cet effet est bénéfique chez les malades qui ont une tendance à former des calcules de calcium Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

106 Pharmacologie clinique
La réduction de l’excrétion urinaire de calcium – se peut expliquer par l’augmentation relative de la réabsorption de calcium provoquée par le thiazide au niveau du tube contourné distal L’effet peut être antagonisé par un excès de sel dans l’alimentation – qui peut: supprimer la réabsorption tubulaire proximale augmenter l’excrétion urinaire à la fois de Na+ et de la Ca2+ Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

107 Diabète insipide néphrogénique
Les diurétiques thiazidiques peuvent diminuer la polyurie la plydipsie de malade qui ne répondent pas à la vasoppresine Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

108 Pharmacologie clinique
L’effet bénéfique est dû à une réduction du volume plasmatique avec: une chute du débit de filtration glomérulaire une augmentation de la réabsorption proximale du NaCl Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

109 Pharmacologie clinique
Effets indésirables hypovolémie insuffisance rénale fonctionnelle en cas de surdosage et insuffisance d’apport hydrique : sensation de faiblesse hypotension orthostatique signes cutanés de déshydratation Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

110 Pharmacologie clinique
déplétion potassique alcalose métabolique: risque d’hypokaliémie Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

111 Pharmacologie clinique
Diminution de la tolérance aux glucides : cet effet provient: d’une diminution de la libération d’insuline par les îlots de Langherans du pancréas et /ou d’une réduction de l’utilisation périphérique du glucose Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

112 Pharmacologie clinique
une hyperglycémie une glycosurie peuvent survenir chez les patients: prédisposés diabétiques pré-diabétiques Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

113 Pharmacologie clinique
Contre-indications Une cirrhose – afin d’éviter: une déplétion en K+ une encéphalopathie hépatique Une insuffisance rénale – peut être aggravée La toxicité digitalique – peut: devenir manifeste s’exacerber à la suite d’une déplétion en K+ induite par les diurétiques Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

114 Pharmacologie clinique
Chez la femme enceinte - pour éviter l’hypovolémie Chez les sujets âgés plus facilement une déshydratation exta-cellulaire en cas de réduction des apports hydrique ou de diarrhée (gastro-entérite) Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

115 Pharmacologie clinique
Posolgie Comprimés à 25 mg 1-3 comprimés /j 1-2 prises Durée d’action 15 h Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

116 Pharmacologie clinique
Pour tous ces diurétiques une prise unique le matin est préférable afin d’éviter les perturbations du repos qu’ils entraînent lorsque l’effet maximal se situe la nuit Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

117 L’indapamide Tertensif
Classe des diurétiques thiazidiques – dans son mode d’action vasodilatateur antihypertenseur diurétique Cpr à 2.5 mg HTA: PO 2,5 mg - le matin Diurétique: 2,5-5 mg/j Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

118 appelés également épargnant le potassium
Diurétiques distaux appelés également épargnant le potassium ou hyperkalémiants (NdT) Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

119 Pharmacologie clinique
Cette classe de diurétiques comporte: les diurétiques anti-aldostérone les diurétiques dont le site d’action est distal mais indépendant de l’aldostérone Ces diurétiques inhibent le transport de Na+ au niveau de tube collecteur de néphron Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

120 Pharmacologie clinique
Les diurétiques anti-aldostérone sont représentés par: la spironolactone (Aldactone) eplerenom (Inspra) Les autres diurétiques distaux sont: l’amiloride le triamtérène Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

121 Propriétés pharmacocinétiques
Les anti-aldostérones sont des stéroïdes de synthèse doivent se fixer au récepteur cytoplasmique des minéralocorticoïdes empêchent la migration du complexe formé avec le récepteur vers le noyau dans la cellule cible Leur forte liposolubilité leur permet cette diffusion intracellulaire Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

122 Pharmacologie clinique
Le triamtérène est métabolisé dans le foie l’excrétion rénale - voie majeure d’élimination pour la forme active et les métabolites L’amiloride est excrété inchangé dans l’urine Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

123 Propriétés pharmacodynamiques
le tube contourné distal les canaux collecteurs assurent l’homéostasie potassique La sécrétion de potassium et d’ions H+ est couplée à la réabsorption de Na+ stimulée par l’aldostérone Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

124 Pharmacologie clinique
Les antagonistes de l’aldostérone diminuent la composante de sécrétion couplée à la sécrétion de Na+ inhibent les effets directs de l’aldostérone sur les mouvements de K+ Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

125 Pharmacologie clinique
Les diurétiques distaux inhibent ainsi la sécrétion potassique et d’ions H+ par les tubes distaux et collecteurs L’amplitude de l’effet natriurétique des anti-aldostérones dépend du niveau de sécrétion de l’aldostérone par corticosurrénale Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

126 Pharmacologie clinique
Dans tous les cas l’amplitude de l’effet natriurétique des diurétiques distaux est inférieure à celle obtenue avec les diurétiques: thiazidiques de l’anse de Henlé Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

127 Indications thérapeutiques
Hypertension artérielle insuffisance cardiaque Ils sont utilisés: rarement seuls surtout en association avec les diurétiques thiazidiques Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

128 Pharmacologie clinique
Effets indésirables Les diurétiques distaux inhibent les systèmes de sécrétion des ions K+ et H+ Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

129 Pharmacologie clinique
Utilisés seuls une acidose métabolique hyperchlorémique hyperkaliémique - surtout en cas d’insuffisance rénale - représente une contre-indication Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

130 Pharmacologie clinique
Utilisés en association avec les diurétiques thiazidiques les effets sur la sécrétion potassique se neutralisent Cependant en raison des variations de biodisponibilité des composants de certaines formes à dosage fixe les effets indésirables liés aux thiazides peuvent prédominer Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

131 Pharmacologie clinique
Les anti-aldostérone étant des stéroïdes de synthèse peuvent induire des troubles endocriniens : gynécomastie impuissance Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

132 Pharmacologie clinique
insuffisance rénale aigue a été observés avec l’association triamtérène- indométacine (AINS) Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

133 Pharmacologie clinique
Posologie Spironolactone Aldactone comprimés, capsules à 25, 50 mg Dose initiale : mg 4 fois/j Dose d’entretien: 25 mg 1-3 fois/j Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

134 Comparaison des propriétés des différentes classes de diurétiques
Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

135 Pharmacologie clinique
Les diurétiques de l’anse - peuvent induire la plus grande élimination sodée Les diurétiques de l’anse Les thiazides augmentent l’élimination de K+ Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

136 Pharmacologie clinique
Les diurétiques distaux - bloquent cet échange - diminuent l’élimination potassique d’où risque d’hyperkaliémie Les excrétions de calcium sont: augmentées par les diurétiques de l’anse diminuées par les thiazidiques Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

137 Pharmacologie clinique
Les diurétiques peuvent être associés entre eux : Thiazidiques + diurétiques distaux - telles association sont commercialisées Diurétiques de l’anse de Henlé + diurétiques anti-aldostérone - dans l’insuffisance cardiaque Diurétiques thiazidiques + diurétiques de l’anse de Henlé - dans les cas graves d’insuffisance cardiaque Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

138 Pharmacologie clinique
Choix des diurétiques Les diurétiques thiazidiques – HTA légère et modérée avec fonction rénale et cardiaque normale Les diurétiques qui agissent sur l’anse de Henlé – HTA grave Les diurétique épargneurs de K+ Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

139 Pharmacologie clinique
Sont utiles pour: éviter une déplétion excessive de K+ - particulièrement chez les malades prenant des digitaliques augmenter les effets natriurétiques des autres diurétiques Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

140 Considération sur les posologies
Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

141 Pharmacologie clinique
la pharmacocinétique la pharmacodynamie ne se ressemblent pas Leur finalité thérapeutique dans le traitement de l’hypertension est d’augmenter la natriurèse journalière Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

142 Pharmacologie clinique
Il faut reconnaître que dans des conditions d’équilibre – comme dans le traitement à long terme de l’hypertension artérielle l’excrétion journalière de sodium est égale à la ration sodée alimentaire quotidienne Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

143 Pharmacologie clinique
Les diurétiques sont nécessaires pour s’opposer à une tendance à la rétention sodée chez un malade dont les réserves de sodium ont été relativement diminuées Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

144 Pharmacologie clinique
Les diurétiques thiazidiques sont natriurétiques à plus forte doses – jusqu’à 100 à 200 mg d’hydrochlorothiazide Lorsqu’on les utilisent seuls – les doses de 25 à 50 mg exercent un effet antihypertenseur – presque aussi importante que les doses plus fortes Cours 2/2009 Pharmacologie clinique

145 Pharmacologie clinique
Un certain niveau de déplétion sodique de l’organisme est peut-être nécessaire pour l’efficacité antihypertensive Cours 2/2009 Pharmacologie clinique


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