La rectocolite ulcérative. Définition c’est une maladie inflammatoire non spécifique de la muqueuse, qui intéresse presque toujours le rectum et qui s’ex.

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1 La rectocolite ulcérative

2 Définition c’est une maladie inflammatoire non spécifique de la muqueuse, qui intéresse presque toujours le rectum et qui s’ex tend de facon variable au niveau du colon. c’est une maladie inflammatoire non spécifique de la muqueuse, qui intéresse presque toujours le rectum et qui s’ex tend de facon variable au niveau du colon. La maladie peut avoir une évolution ondulatoire, avec l’alternation des périodes d’activité avec des périodes de remissions, son évolution est progressive. La maladie peut avoir une évolution ondulatoire, avec l’alternation des périodes d’activité avec des périodes de remissions, son évolution est progressive.

3 Epidémiologie (I) la maladie apparaît avec une fréquence qui varie entre 3.3 et 6.5 /100000 habitants. la maladie apparaît avec une fréquence qui varie entre 3.3 et 6.5 /100000 habitants. Elle est rencontrée plus fréquemment dans les zones tempérées et chez les populations caucasiennes. Elle est rencontrée plus fréquemment dans les zones tempérées et chez les populations caucasiennes. Elle est plus fréquente en Europe, Amérique du Nord et le sud de l’Asie. Elle est plus fréquente en Europe, Amérique du Nord et le sud de l’Asie.

4 Epidémiologie (II) En concernant sa fréquence, la maladie n’a pas connu des variations importantes le dernier temps. En concernant sa fréquence, la maladie n’a pas connu des variations importantes le dernier temps. En concernant la distribution sur l’age, la plus part des cas apparaissent entre 15 et 40 ans. En concernant la distribution sur l’age, la plus part des cas apparaissent entre 15 et 40 ans. La maladie est plus fréquente chez l’homme. La maladie est plus fréquente chez l’homme.

5 Ethiopathogenie (I) On recconnait des: On recconnait des: facteurs génétiquesfacteurs génétiques des mécanismes immunologiquesdes mécanismes immunologiques des germes microbiensdes germes microbiens des facteurs d’environnement des facteurs d’environnement

6 Ethiopathogenie (II) L’implication du facteur génétique est suggérée par la fréquence accrue de la maladie chez les familles ayant cette affection. L’implication du facteur génétique est suggérée par la fréquence accrue de la maladie chez les familles ayant cette affection. Dans ces familles on remarque la présence de la spondylite ankylosante, parallèlement ou independement par rapport à la colite. Dans ces familles on remarque la présence de la spondylite ankylosante, parallèlement ou independement par rapport à la colite. Pour l’instant il est très difficile de préciser si l’antigène de histocompatibilité HLA B27 est lié à la colite ou à la spondylite ankylosante. Pour l’instant il est très difficile de préciser si l’antigène de histocompatibilité HLA B27 est lié à la colite ou à la spondylite ankylosante.

7 Ethiopathogenie (III) L’existence des mécanismes immuns a été prouvée par l’identification des anticorps circulants anti cellules épithéliales de la muqueuse colique ou anti certaines bactéries. L’existence des mécanismes immuns a été prouvée par l’identification des anticorps circulants anti cellules épithéliales de la muqueuse colique ou anti certaines bactéries. Il y a un effet cytotoxique des anticorps anti – cellules épithéliales coliques qui a été démontré sur des cultures de cellules. Il y a un effet cytotoxique des anticorps anti – cellules épithéliales coliques qui a été démontré sur des cultures de cellules.

8 Ethiopathogenie (IV) Il y a des complexes immuns qui ont été mis en évidence dans la circulation et dans la muqueuse. Il y a des complexes immuns qui ont été mis en évidence dans la circulation et dans la muqueuse. Un autre facteur immun incriminé est une sensibilité locale envers les antigènes alimentaires ou bactériennes et explique la présence des anticorps circulants vers ces antigènes. Un autre facteur immun incriminé est une sensibilité locale envers les antigènes alimentaires ou bactériennes et explique la présence des anticorps circulants vers ces antigènes.

9 Ethiopathogenie (V) Les différences de distribution géographique ont ette incriminé dans la genèse de la maladie. Les différences de distribution géographique ont ette incriminé dans la genèse de la maladie. Les facteurs alimentaires n’ont pas pu être impliqués dans la genèse de la maladie. Les facteurs alimentaires n’ont pas pu être impliqués dans la genèse de la maladie.

10 Morphopatologie (I) l’inflammation est limitée d’habitude à la muqueuse. l’inflammation est limitée d’habitude à la muqueuse. Macroscopiquement elle est congestionnée et friable, avec des dégrées différents d’ulcération. Macroscopiquement elle est congestionnée et friable, avec des dégrées différents d’ulcération. Les lésions intéressent surtout le colon gauche. Les lésions intéressent surtout le colon gauche.

11 Morphopatologie (II) Microscopique ment, on trouve un infiltrat inflammatoire limité à la muqueuse. Microscopique ment, on trouve un infiltrat inflammatoire limité à la muqueuse. L’architecture glandulaire est affectée. L’architecture glandulaire est affectée. Il y a plein d’abcès dans les cryptes glandulaires. Il y a plein d’abcès dans les cryptes glandulaires. Pendant les périodes d’accalmie, les glandes sont raccourcies et atrophiées. Pendant les périodes d’accalmie, les glandes sont raccourcies et atrophiées.

12 Morphopatologie (III) Dans les formes à évolution longue on remarque la dysplasie épithéliale qui est classée comme: Dans les formes à évolution longue on remarque la dysplasie épithéliale qui est classée comme: LégèreLégère MoyenneMoyenne Sévère.Sévère. La dysplasie sévère est fréquemment associée à un cancer dans un autre segment du colon. La dysplasie sévère est fréquemment associée à un cancer dans un autre segment du colon.

13 Clinique (I) Le symptôme le plus fréquent de la maladie est la diarrhée sanguinolente. Le symptôme le plus fréquent de la maladie est la diarrhée sanguinolente. Elle s’associe des ténesmes ou est en alternance avec la constipation chez les patients avec des lésions limitées. Elle s’associe des ténesmes ou est en alternance avec la constipation chez les patients avec des lésions limitées. Chez les patients porteurs de formes sévères, la diarrhée est penible: Chez les patients porteurs de formes sévères, la diarrhée est penible:

14 Clinique (II) On peut aussi rencontrer des manifestations extra intestinales, non spécifiques : On peut aussi rencontrer des manifestations extra intestinales, non spécifiques : l’érythème nodeux,l’érythème nodeux, pyodermie gangreneusepyodermie gangreneuse des ulcérations dans la cavité buccale, ou dans le vagindes ulcérations dans la cavité buccale, ou dans le vagin l’irritel’irrite des manifestations d’arthrite au niveau des grandes articulations.des manifestations d’arthrite au niveau des grandes articulations. On peut les rencontrer de manière transitoire, pendant les phases actives de la maladie. On peut les rencontrer de manière transitoire, pendant les phases actives de la maladie.

15 Clinique (III) L’examen objectif est pauvre en information. L’examen objectif est pauvre en information. Des fois, on peut mettre en évidence une sensation de plastron dans la fosse iliaque gauche. Des fois, on peut mettre en évidence une sensation de plastron dans la fosse iliaque gauche. Le toucher rectal peut montrer du sang sur le gant. Le toucher rectal peut montrer du sang sur le gant. L’examen endoscopique rigide met en évidence une proctite caractérisée par saignements, des ulcérations d’aspect granulaire. L’examen endoscopique rigide met en évidence une proctite caractérisée par saignements, des ulcérations d’aspect granulaire.

16 Clinique (IV) On peut pratiquer des biopsies. On peut pratiquer des biopsies. Parmi les examens para cliniques à intention diagnostique on utilise le lavement baryté et la colonoscopie. Parmi les examens para cliniques à intention diagnostique on utilise le lavement baryté et la colonoscopie.

17 Clinique (V) La colonoscopie est l’examen le plus important. La colonoscopie est l’examen le plus important. met en évidence une muqueuse colique met en évidence une muqueuse colique ÉrythémateuseÉrythémateuse FriableFriable Qui saigne facilement au contact.Qui saigne facilement au contact. Dans la lumière de l’ intestin on peut remarquer le sang ou le pus. Dans la lumière de l’ intestin on peut remarquer le sang ou le pus. Le lavement baryté est utile pour établir l’extension des lésions macroscopiques. Le lavement baryté est utile pour établir l’extension des lésions macroscopiques. L’hémogramme peut révéler une anémie secondaire. L’hémogramme peut révéler une anémie secondaire.

18 Sharp demarcation between normal mucosa and colitis in the splenic flexure all suggestive of ulcerative colitis

19 Deeper ulcers

20 Practically all mucosa is ulcerated, only some islands of mucosa remain

21 In the rectum the ulcers are deeper but less extensive

22 The colitis extends to the linea innominata (the skin)

23 In this stage it is hard to distinguish between ulcerative colitis and Crohn’s disease

24 The coecum in a case of ulcerative colitis in remission for some years, 541-551

25 Scarring and chaotic vascular pattern in area of healed colitis in the left transverse colon

26 The same area 5 years later, looks rather un- pleasant, biopsies negative for dysplasia

27 The same area one year later looking very suspicious

28 After 4 months of steroid treatment indolent ulcers and mucosal bridges

29 Pseudo- polyps and areas of normal or healed mucosa

30 Mucosal bridges and strictures

31 The rectal ampulla is inflamed but relatively spared, final diagnosis: Crohn’s colitis

32 Another year later, the pathologist now diagnoses cancer

33 Complications (I) La colite aigue grave est caractérisée par des lésions coliques profondes des lésions coliques profondes d’allure purulente, des fois hémorragique. d’allure purulente, des fois hémorragique. Elle se manifeste par: la fièvre sup. à 38.5°C la fièvre sup. à 38.5°C diarrhée (plus de 10 selles par jour) diarrhée (plus de 10 selles par jour) pouls sup. à 120 battements/min pouls sup. à 120 battements/min albuminémie supérieure à 30 g/l. albuminémie supérieure à 30 g/l. l’évolution peut s’aggraver vers nécrose pariétale et perforation. l’évolution peut s’aggraver vers nécrose pariétale et perforation.

34 Complications (II) Le mégacôlon toxique survient dans 2-10% des cas de colite ulcérative. Le mégacôlon toxique survient dans 2-10% des cas de colite ulcérative. Il est la conséquence de l’extension des lésions muqueuse dans toute la paroi colique. Il est la conséquence de l’extension des lésions muqueuse dans toute la paroi colique. Les phénomènes de colite aigue grave s’associent d’une dilatation diffuse ou segmentaire du colon, supérieure à 7 cm. Les phénomènes de colite aigue grave s’associent d’une dilatation diffuse ou segmentaire du colon, supérieure à 7 cm.

35 Complications (III) La dilatation colique est la conséquence de l’ intervention de facteurs La dilatation colique est la conséquence de l’ intervention de facteurs NerveuxNerveux VasculairesVasculaires infectieux.infectieux. Il peut survenir dès le premier poussé de colite aigue grave ou au cours l’évolution de la maladie. Il peut survenir dès le premier poussé de colite aigue grave ou au cours l’évolution de la maladie.

36 Complications (IV) Cliniquement il se manifeste par le tableau de la colite aigue associé au météorisme abdominal. Cliniquement il se manifeste par le tableau de la colite aigue associé au météorisme abdominal. La radiographie abdominale sans préparation met en évidence une dilatation colique de plus de 7 cm. La radiographie abdominale sans préparation met en évidence une dilatation colique de plus de 7 cm. S’il y a aussi une perforation, on peut observer un pneumopéritoine. S’il y a aussi une perforation, on peut observer un pneumopéritoine.

37 Complications (V) Le diagnostique différentiel doit se faire avec la maladie de Crohn et des fois il n’est pas du tout facile. Le diagnostique différentiel doit se faire avec la maladie de Crohn et des fois il n’est pas du tout facile.

38 Traitement (I) Le but du traitement médical et de prévenir: Le but du traitement médical et de prévenir: l’extension de la maladiel’extension de la maladie l’apparition des formes sévèresl’apparition des formes sévères la diminution de l’inflammation, de la diarrhée, et de la douleur.la diminution de l’inflammation, de la diarrhée, et de la douleur. Il se réalise par l’administration des corticoïdes, des produits de sulfasalasine, de l’azatioprine. Il se réalise par l’administration des corticoïdes, des produits de sulfasalasine, de l’azatioprine.

39 Traitement (II) La corticothérapie se fait par voie orale (prednisolon 40-60 mg). La corticothérapie se fait par voie orale (prednisolon 40-60 mg). Pour les localisations distales coliques et rectales on peut l’administrer sous forme de mousse. Pour les localisations distales coliques et rectales on peut l’administrer sous forme de mousse. Pour les formes graves, elle se fait par voie iv (64mg prednisolon, voir 400 mg hydrocortisone). Pour les formes graves, elle se fait par voie iv (64mg prednisolon, voir 400 mg hydrocortisone).

40 Traitement (III) Donc, depuis 10 ans, il y a de nouveaux médicaments sans ces effets secondaires : la mésalasine 5ASA (pentasa) ou olsalasine. Donc, depuis 10 ans, il y a de nouveaux médicaments sans ces effets secondaires : la mésalasine 5ASA (pentasa) ou olsalasine.

41 Traitement (IV) Le traitement chirurgical est indiqué pour Le traitement chirurgical est indiqué pour 1. les complications aigues 2. les formes chroniques, quand le traitement médical a échoué.

42 Traitement (V) Dans le cadre du traitement chirurgical, la panproctocoléctomie a été considérée jusqu’à récemment la meilleure des solutions. Dans le cadre du traitement chirurgical, la panproctocoléctomie a été considérée jusqu’à récemment la meilleure des solutions. On résèque tout le colon, le rectum, son appareille sphinctérien. On résèque tout le colon, le rectum, son appareille sphinctérien. L’iléon est extériorisé sous la forme d’une iléostomie terminale. L’iléon est extériorisé sous la forme d’une iléostomie terminale. Pour lui offrir une certaine continence, l’iléostomie peut être remplacée par un réservoir continent de type Kock. Pour lui offrir une certaine continence, l’iléostomie peut être remplacée par un réservoir continent de type Kock.

43 Traitement (VI) On donne aujourd’ hui preference a la proctocolectomie restauratrice, quand on conserve le sphincter anal, avec ou sans sa muqueuse, et le réservoir rectal est remplacé par un réservoir iléal (en J, S, W, selon le numéro des boucles intestinales utilisées). On donne aujourd’ hui preference a la proctocolectomie restauratrice, quand on conserve le sphincter anal, avec ou sans sa muqueuse, et le réservoir rectal est remplacé par un réservoir iléal (en J, S, W, selon le numéro des boucles intestinales utilisées). On peut utiliser avec des bons résultats la suture mécanique pour confectionner le réservoir et pour l’anastomoser au sphincter anal. On peut utiliser avec des bons résultats la suture mécanique pour confectionner le réservoir et pour l’anastomoser au sphincter anal.

44 Traitement (VII) La proctocolectomie restauratrice a l’avantage de: La proctocolectomie restauratrice a l’avantage de: 1. conserver l’appareille sphinctérien rectal et la continence naturelle 2. améliorer le confort postopératoire du patient.

45 Traitement (VIII) Si les lésions rectales sont réduites, on peut essayer la conservation du rectum entier, pour effectuer une anastomose ileo-rectale. Si les lésions rectales sont réduites, on peut essayer la conservation du rectum entier, pour effectuer une anastomose ileo-rectale. Cette solution implique une surveillance active pour la prévention d’un cancer développé sur la muqueuse rectale restante. Cette solution implique une surveillance active pour la prévention d’un cancer développé sur la muqueuse rectale restante.

46 Traitement (IX) En cas de mégacôlon toxique, avec altération de l’état général du patient, la seule intervention possible est la colectomie subtotale avec ileostomie et sigmoido-stomie. En cas de mégacôlon toxique, avec altération de l’état général du patient, la seule intervention possible est la colectomie subtotale avec ileostomie et sigmoido-stomie.

47 Traitement (X) Les patients ayant un iléostomie nécessitent des soins de stomathérapie. Les patients ayant un iléostomie nécessitent des soins de stomathérapie. Les réservoirs iléales peuvent présenter des modifications de type inflammatoire avec atrophie de muqueuse et métaplasie colique. Les réservoirs iléales peuvent présenter des modifications de type inflammatoire avec atrophie de muqueuse et métaplasie colique. Pour la panproctocolectomie avec iléostomie terminale les résultats fonctionnels sont précaires. Pour la panproctocolectomie avec iléostomie terminale les résultats fonctionnels sont précaires.

48 Traitement (XI) Presque la moitié des patients avec une proctocolectomie restauratrice regagnent la continence complète, jour et nuit. Presque la moitié des patients avec une proctocolectomie restauratrice regagnent la continence complète, jour et nuit.

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52 En tout cas, la chirurgie d’exérèse guérit la maladie, malgré les inconvénients causés par la stomie ou le réservoir iléal ou la nécessité de rééducation après la proctocolectomie restauratrice. En tout cas, la chirurgie d’exérèse guérit la maladie, malgré les inconvénients causés par la stomie ou le réservoir iléal ou la nécessité de rééducation après la proctocolectomie restauratrice.