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Publié parArthur Audy Modifié depuis plus de 8 années
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ASPECTS DIGESTIFS DE L’INFECTION PAR LE VIH Dr Nicolas VIGNIER Service des maladies infectieuses, CHU Avicenne, Bobigny, France DIU des grands lacs 2014 Bujumbura, Juin 2014
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Les 3 points à retenir 1. Candidose –Oropharyngée –oesophagienne 2. Diarrhées –aiguë glairo sanglante –chroniques 3. Infections à CMV –Oesophagite –colite
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PLAN 1.Données générales 2.Tube digestif haut 2.1 : atteintes oesophagiennes ++ 2.2 : atteintes de l’estomac et du duodénum 2.3 : atteintes tumorales 3.Tube digestif bas 3.1 : infections virales 3.2 : infections bactériennes 3.3 : infections parasitaires ++ 3.4 : diarrhées idiopathiques 3.5 : diarrhées aux antirétroviraux ++ 4.Foie, voies biliaires et pancréas 5.Proctologie 6.VIH et muqueuse digestive 7.conclusion
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1. Données générales Fréquence –Organe riche en cellules immunocompétentes –« ouverture » sur le milieu extérieur En « histoire naturelle » : 80 à 100 % des pts parfois prédominance : slim disease depuis HAART (1996) : prévalence révélation du VIH par 1’infection opportuniste patients en échappement effets secondaires ARV ( diarrhées…) ++
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atteinte possible de tous les organes –Tube et voies biliaires –Organes pleins : foie, pancréas Incidence et sévérité liées au niveau immunitaire Barre des 200 CD4/mm3 importance des lésions fréquence des récidives définition sida à l’inverse sédation spontanée si restauration immune Étiologies infectieuses (germes opportunistes) ++ Mais fréquence des causes « idiopathiques » des causes iatrogènes (pas dans les PED !)
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2. Tube digestif haut
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Cas clinique Mr S., connu VIH+ depuis 5 ans, 250 CD4 à la découverte, pas suivi, consulte pour amaigrissement lié d’après lui à des difficultés d’alimentation depuis 15 j. Il parle de « blocage » alimentaire. A l’examen : pas de fièvre, Cf photo. CAT ?
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Candidose oropharyngée Diagnostic clinique Traitement –bains de bouche –fluconazole 100 mg/j per os si ne suffit pas
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2.1 atteintes de l’œsophage Candidose ++ : –Dysphagie Tout signe digestif « haut » –Diagnostic : Si mycose buccale Et/ou ATCD = pas de fibroscopie –Traitement: Fluconazole 200 mg/j pdt 14j per os Prévention : TTT candidose buccale
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Lésion endoscopique typique: Plaque blanchâtre adhérent à une muqueuse érythémateuse et ulcérée
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Infections virales CMV –CD4 < 50 –Odynophagie –Fibroscopie + + Ulcérations Inflammation Biopsies –Autre localisation : œil ? –Traitement cART ganciclovir 5 mg/kg/12h IV pdt 21 j Ou foscarnet 90 mg/kg/12h`IV (ou valganciclovir? per os) Herpès
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OESOPHAGITE HERPETIQUE Liée à HSV 1 Odynophagie ++, Symptômes généraux: fièvre Lésions cutanées associées dans 20% des cas (Diagnostic sur FOGD: ulcérations ovalaires, multiples) (BIOPSIES indispensables.) Traitement: –acyclovir 10 mg/kg/8h pdt 15j IV –ou valaciclovir 1g x3/j pdt 15 j per os
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OESOPHAGITE HERPETIQUE : ASPECT ENDOSCOPIQUE
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OESOPHAGITE A CMV
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Ulcère idiopathique –Même tableau que CMV –TTT « opposé » Biopsies ++ corticoïdes, thalidomide
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Cas clinique Mr S, en échappement thérapeutique + suivi aléatoire consulte pour amaigrissement et cachexie. Il ne prend plus d’ARVs. Il vous dit qu’il a faim, qu’il arrive à manger mais que très vite il a mal au ventre voire vomit. Au dernier bilan il avait 50 CD4. Quel est le problème ? Bilan ? CAT ?
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2.2 atteintes de l’estomac et du duodénum Gastrites/duodénites idiopathiques fréquentes Gastrites /duodénites virales : rares Gastroparésie – fréquente – sous estimée – fragmentation des repas Duodénites à M.A.I.: rares
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2.3 atteintes tumorales Maladie de Kaposi –Atteinte cutanée pas obligatoire –Estomac surtout –Asymptomatique ++ Pas de dépistage systématique Pas de traitement
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Lymphome –Douleurs –Fibroscopie indispensable aspect biopsies –Mauvais pronostic
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Cas clinique 1 Mr K., 28 ans Directeur commercial au chômage pas d ’antécédent particulier sauf 1 zona il y a 3 ans Consulte pour la 1ère fois pour : - diarrhée depuis 3 à 4 mois - amaigrissement de 10 kg environ Examen : T° 37°5, candidose buccale, pas de signe de déshydratation, pas de douleur abdominale, palpation souple Hypothèses ? Bilan et CAT ?
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2 Tests VIH (+) - NFS : 4100 GB ; 11.9 g Hb Iono : K 3.6 ; Na 140 ; créat 85 - Coproculture : RAS examen parasitologique des selles : I. belli Conduite à tenir/traitement ? Nouvelle consultation 1 mois 1/2 plus tard de nouveau la diarrhée depuis 8 à 10 jours - explication ? - conduite à tenir ?
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Cas clinique 2 Mr S, connu VIH en échappement, en rupture de suivi depuis 2 ans, avait 80 CD4 au dernier bilan, consulte pour diarrhée depuis 3 semaines, douleurs abdominales modérées mais persistantes et perte de 10 kg. Ex: douleurs abdo à la palpation. T° 38° Hypothèses? CAT ?
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Cas clinique 3 Patient de 56 ans, consulte pour cachexie et surtout diarrhée afébrile très abondante (10 à 15 l/j). A son arrivée il vous « avoue » qu’il se sait VIH depuis 10 ans mais n’a « jamais voulu s’en occuper ». En dehors des pb de réa et de « fond » : hypothèses pour la diarrhée ? Bilan ? Traitement ?
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3. tube digestif bas = diarrhée !
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3.1 infections virales CMV –< 50 CD4 –Diarrhée + douleurs ± fièvre –coloscopie ++ biopsies –Autre localisation ? Herpès : rectum + +
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3.2 infections bactériennes Gram – –Salmonelles, shigelles, campylobacter Clostridium difficile –Sous estimées –Sélection par ATB –Gravité possible –Toxine dans les selles Ou endoscopie évocatrice –métronidazole
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3.3 infections parasitaires diarrhées chroniques Protozoaires émergents opportunistes –Cryptosporidies Intestin grêle Diarrhées hydriques abondantes afébriles –hypersécrétion –malabsorption Diagnostic facile Traitement ? –Paromomycine = 0 –Nitazoxanide ?
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–Microsporidies Rares Diagnostic difficile Pas de traitement –Isospora belli Zone tropicale surtout Diagnostic facile (EPS) Diagnostic utile Cotrimoxazole efficace Récidives quasi obligatoires TTT entretien Parasites conventionnels : –Amibes, giardia…
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3.4 diarrhées idiopathiques Fréquentes Cause –Germe non identifié/fiable – VIH : entéropathie à VIH – colite « inflammatoire » : conflit immunitaire –Pullulation microbienne (anaérobies) –Diarrhée aux antirétroviraux Prise en charge attitude pragmatique – TTT d’épreuve –TTT symptomatique –Réhydratation + support nutritionnel précoce
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Cas clinique Mme R, VIH connue depuis 10 ans, très observante à l’époque où vous la suiviez (elle a changé de ville et revient vous voir car s’est réinstallée) consulte pour diarrhée modérée oscillante parfois un peu impérieuse depuis 3 mois. Elle va très bien avec 560 T4 et CV < 40 copies. Quelle est LA question à poser ?
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3.5 diarrhées aux antirétroviraux Principale cause des diarrhées depuis 1996 Possibles si déficit immun peu important En début de TTT surtout chronicisation possible Tous possiblement en cause mais surtout –DDI –Nelfinavir et anti-protéases TTT symptomatique mais nécessite parfois l’arrêt du médicament
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Au total Traitables: –aigues Salmonelles, Shigelles: ciprofloxacine –chroniques Isospora belli / Giardia: cotrimoxazole Anaérobies / Amibes: Flagyl Autres sans recours au Burundi: –cART+++
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4. Foie et voies biliaires Pancréas
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4.1 atteintes hépatiques Hépatites chroniques C et B: –Co-infections fréquentes : modes de transmission identiques –Évolution + rapide de l’atteinte hépatique Impact réciproque probable – depuis les HAART : pb de morbi-mortalité –Réponse au TTT moins bonne Évolution vers bi-thérapies Hépatites médicamenteuses –Intolérance + fréquente –Névirapine, efavirenz, D4T, antiprotéases
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4.2 atteintes biliaires Cholangites sclérosantes Révélées par douleurs / cholestase échographie Causes : –Idiopathiques : VIH ? –CMV ou protozoaires opportunistes Impact minime des TTT spécifiques : lésions cicatricielles Explorations invasives que si douleurs Opacification rétrograde Sphinctérotomie endoscopique
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4.3 pancréas Atteintes rares Atteintes iatrogènes ++ –DDI Localisations de granulomatoses
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5. proctologie Problèmes + fréquents/pop.générale –Habitudes sexuelles –Déficit immunitaire Pathologies hémorroïdaires, fissures, fistules… IST et condylomatose –Curetage, podophiline Problèmes de cicatrisation
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Examen clinique : anus et OGE ++
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6. VIH et muqueuse digestive Porte d’entrée ? –Transmission verticale : In utero : déglutition liquide amniotique Post partum : allaitement –Homosexuels : rectum et cavité orale muqueuse « haute » > estomac (Hcl) Mécanisme ? Rôle de la ç M modèle animal Nombreuses dans rectum et amygdales Pas de récepteur CD4 Transport particules virales / pas de réplication Puis transfert dans lamina propria
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Lamina propria –Riche ++ en Ly (> sang) réplication ++ CV (> sang) Atrophie villeuse: entéropathie en 15 j (macaque) T4 plus précoce que dans le sang Effondrement rapide (macaque) | diarrhée si HAART : repopulation plus précoce Porte d’entrée du VIH Réservoir ++ / sanctuaire site « marqueur » plus précoce que le sang
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CONCLUSION points importants
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Pathologies opportunistes devenues rares depuis les trithérapies restent un problème majeur dans les PED surtout infectieuses candidose oesophagienne diarrhées chroniques (parasitaires + + ) Fréquence des diarrhées aux ARV Problèmes « pronostiques » et thérapeutiques posés par les hépatites virales chroniques
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Les 3 points à retenir 1. Candidose –Oropharyngée –Oesophagienne 2. Diarrhées 3. Infections à CMV –Oesophagite –Colite
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Les 3 points à retenir 1. candidose oropharyngée: diagnostic clinique –Bains de bouche –fluconazole 100 mg/j si ne suffit pas 1. candidose oesophagienne: diagnostic clinique (oropharyngée + dysphagie, pryrosis) –fluconazole 200 mg/j pdt 14 j
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Les 3 points à retenir 2. diarrhées chroniques parasitaires: –Rehydratation + renutrition ++ –cotrimoxazole fort (960 mg) 1cp*3/j pdt 10j + metronidazole 500 mg*3/j pdt 7 j –Puis cotrimoxazole 1 cp/j préventif
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Les 3 points à retenir 2bis. diarrhées aigues bactériennes –coprocultures + hémocultures si possible –ciprofloxacine 500 mg*2/j 5j
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Les 3 points à retenir 3. infections à CMV –suspicion clinique –(+/- endoscopies et biopsies) –traitement de l’infection par le VIH –(+/- ganciclovir, foscarnet)
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Cas clinique Homme VIH traité Diarrhée aiguë faite de « jaune d’œuf » avec trainées rouges
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Cas clinique Femme VIH+ non traitée Plus le goût des aliments Blocage des aliments à la déglutition Perte de poids Diarhhée 4 selles liquides par jour
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Cas clinique Femme VIH+ non traitée Blocage très douloureux des aliments à la déglutition Examen ORL normal Perte de poids
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Cas clinique Femme VIH+ non traitée Blocage très douloureux des aliments à la déglutition Ulcération labiale Perte de poids
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Cas clinique VIH sous traitement depuis 3 mois Emission de sang dans les selles
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Cas clinique Amaigrissement
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