Les axes hypothalamo-hypophysaires

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1 Les axes hypothalamo-hypophysaires
Hypophyse : « chef d’orchestre du système endocrinien » Les sécrétions de l’ante-hypophyse sont multiples et interviennent dans la majorité des systèmes endocriniens (les cinq axes : gonadotrope, thyréotrope, corticotrope, somatotrope et lactotrope). La post-hypophyse ne sécrète que l’hormone antidiurétique et l’ocytocine. Les sécrétions hypophysaires font partie d’un ensemble : elles sont soumises à l’action de l’hypothalamus, elles activent des organes cibles dont les hormones régulent elles aussi la sécrétion de l’hypophyse. Testis ovaire thyroïde sein utérus testis surrénale os Thyréotrope Lactotrope Gonadotrope Corticotrope Somatotrope

2 CONTEXTE CLINIQUE suspicion d’adénome hypophysaire.
Tumeurs bénignes qui, en fonction de leur taille et de leur caractère, sécrétant ou non, peuvent être responsables de trois grands types de signes : un syndrome tumoral hypophysaire, des syndromes d’hypersécrétion hormonale : SYNDROME ENDOCRINIEN  ADENOME À PROLACTINE : hyperprolactinémie, ADENOME À GH : acromégalie IIaire à une hypersécrétion d’hormone de croissance, ADENOME À ACTH : hypercorticisme IIaire à une hypersécrétion d’ACTH stimulant la production surrénalienne de cortisol, (maladie de cushing), ou, plus rarement, ADÉNOME À TRH : hyperthyroïdie IIaire à une hypersécrétion de TSH par un adénome thyréotrope. Tumeurs bénignes développées aux dépens de l’hypophyse et qui, en fonction de leur taille et de leur caractère fonctionnel, sécrétant ou non, peuvent être responsables de trois grands types de signes : un syndrome tumoral hypophysaire, révélé par des troubles visuels ou des céphalées, par un syndrome caverneux ou, plus fortuitement, à l’occasion d’une imagerie de la région hypothalamo-hypophysaire faite pour une raison indépendante (incidentalome hypophysaire) ;

3 CONTEXTE CLINIQUE suspicion d’adénome hypophysaire.
enfin, un syndrome d’insuffisance antéhypophysaire, portant généralement sur toutes les hormones hypophysaires. Panhypopituitarisme Ou sur une lignée : Déficit en GH : peu d’effet sensible en clinique chez l’adulte, nanisme chez l’enfant Déficit en prolactine : exceptionnel, peu d’effet clinique Déficit en TSH : hypothyroïdie Déficit en ACTH : insuffisance surrénalienne Déficit en LH ou FSH : anomalies du cycle menstruel (femme), de la reproduction. Tumeurs bénignes développées aux dépens de l’hypophyse et qui, en fonction de leur taille et de leur caractère fonctionnel, sécrétant ou non, peuvent être responsables de trois grands types de signes : un syndrome tumoral hypophysaire, révélé par des troubles visuels ou des céphalées, par un syndrome caverneux ou, plus fortuitement, à l’occasion d’une imagerie de la région hypothalamo-hypophysaire faite pour une raison indépendante (incidentalome hypophysaire) ;

4 EXPLORATION BIOLOGIQUE
Les dosages hormonaux de base Les tests dynamiques : les taux bas doivent être stimulés : Stimulation de la sécrétion hormonale les taux élevés doivent être freinés : Freinage de la sécrétion hormonale Ne jamais interpréter des dosages hypophysaires sans données sur tout l’axe (dosages périphériques +++) Rétrocontrôles (= feed-back)

5 Difficultés en analyses hormonales
Préanalytique : Conditions de prélèvement : Rythme circadien : Heure du prélèvement Type de prélèvement Condition de traitement, d’acheminement et de conservation Analytiques : hétérogénéité des formes circulantes Choix des techniques Standardisation Sensibilité (génération) - spécificité Interférences analytiques Postanalytique

6 PROLACTINE Hormone polypeptidique (199 aa) sécrétée par les cellules lactotropes de l'antéhypophyse. La structure tridimensionnelle : 4 hélices alpha antiparallèles est similaire à celle de l'hGH. Trois formes de PM différents : Forme monomérique de 23 kDa : prépondérante (active) Forme Big de 50 kDa : dimérique et trimérique (inactive) Forme Big-Big de 150 kDa (Macroprolactine) Les recommandations quant aux conditions de pvt emises par de la SFE Consensus d’expert

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8 PROLACTINE Préanalytique
Recommandations préanalytiques : SFE 2006 Repos de 30min (stress!!!) KT (non imposé) Pas de prélèvements multiples Pas nécessaires : période du cycle, repas, Horaires. En pratique : le matin à jeun 8 H 10H, 30min repos+++ Les recommandations quant aux conditions de pvt emises par de la SFE Consensus d’expert Pour eviter les elevations minime de la prolactine liée au stress.

9 PROLACTINE Analytique
Technique de dosage : tests sandwichs immunométriques (ELISA). La prolactine monomérique est reconnu par tous les systèmes réactifs. La macroprolactine : selon les réactifs Les recommandations quant aux conditions de pvt emises par de la SFE Consensus d’expert La plus fréquente des tumeurs hypophysaires Femme +++ (80 %), entre 20 et 40 ans Manifestations cliniques Chez la femme : aménorrhée + galactorrhée Chez l’homme : diagnostic souvent tardif, baisse de la libido + gynécomastie (+/- galactorrhée) Explorations endocriniennes Taux de prolactine toujours supérieur à la normale (de 30 à ng/ml…) Test au TRH, test au Primpéran Evaluation des autres fonctions hypophysaires

10 Principe et limites du dosage
Effet crochet : résultats faussement bas . Interférence HAMA : faux positifs. révélation En grand excès de la substance à doser, les anticorps sont saturés, et le résultat est faussement abaissé : c'est l'effet crochet qu'il faut soupçonner en cas d'incohérence entre un faible taux de prolactine et une tumeur volumineuse. (Figure ci-dessous).Il faut alerter le biologiste et lui demander un nouveau dosage après dilution du sérum à tester. En cas d'anticorps hétérophiles présents dans le sérum à tester (anticorps humains anti-immunoglobulines animales, murines le plus souvent, utilisées dans les trousses de dosage), résultats faussement positifs par liaisons des anticorps de dosage par les anticorps hétérophiles, en lieu et place de la substance à doser, capture PROLACTINE

11 PROLACTINE - FORMES MOLÉCULAIRES

12 La macroprolactine

13 Monomère 39 ng/ml 24ng/ml Big Big-Big 17ng/ml 20ng/ml
1 : prolactine immunoréactive modérément élevée mais profil normal, monomère prédominant environ 39 ng/ml, à peine supérieur à la normale. 2 : prolactine immunoréactive élevée à prédominance de forme big, le monomère représente 24,2 ng/ml, ce qui est normal. 3 : prolactine immunoréactive modérément élevée mais prédominance de forme big-big, monomère évalué à 19,71 ng/ml, ce qui est encore normal. 4 : prolactine immunoréactive à peine élevée mais le monomère ne représente que 17,16 ng/ml, ce qui est strictement normal. Il est quasi-unanimement admis que la macroprolactine est biologiquement inactive [17], les symptômes de l'hyperprolactinémie ne peuvent donc lui être attribués. Comme elle n'est pas non plus sécrétée par les prolactinomes, une fois de plus, les résultats des dosages doivent être appréciés en fonction de la clinique. Ainsi un dosage modérément élevé de prolactine découvert lors d'un bilan systématique (bilan de fertilité), sans aucun signe évocateur (cycles normaux), devra être suspect d'interférence de la macroprolactine, dont la prévalence pourrait entacher près de 10% (jusqu'à 25% pour certains auteurs !) de l'ensemble des dosages de prolactine [1,5,7,8,9,11,19,23]. Pour s'affranchir de cette difficulté, il est proposé par certains de comparer le 13/21 dosage obtenu par une technique connue pour reconnaître la macroprolactine avec celui d'une technique connue pour lui être peu sensible (Une vingtaine de réactifs sont commercialisés en France) [1,12]. Cette approche peut rendre service mais elle n'apportera pas la preuve définitive de la présence de macroprolactine. Malheureusement, cette preuve définitive ne peut être apportée que par la chromatographie de filtration sur gel, vraie technique de référence mais longue, couteuse et qui ne peut être maîtrisée que par quelques 17ng/ml 20ng/ml

14 PROLACTINE - FORMES MOLÉCULAIRES
Préanalytique : 4 ml de sérum congelé dans les 4heures Informations complémentaires : Joindre la fiche de renseignements cliniques spécifique DRR : 1mois Interprétation :  si, après la réaction de précipitation, on évalue à MOINS de 60% la prolactine monomère, cela révèle la présence de macroprolactine. Confirmation : CLHP Big prolactine Macroprolactine Formes moléculaires de la prolactine Big Big prolactine Formes circulantes de la prolactine Chromatographie de la prolactineUne réaction de précipitation de ces macroformes associées à du PEG (polyéthylène glycol) peut permettre de déterminer la proportion en pourcentage de prolactine monomère par rapport à la prolactine totale : si, après la réaction de précipitation, on évalue à moins de 60% la prolactine monomère, cela révèle la présence de macroprolactine. Cette macroprolactine peut être par la suite caractérisée au moyen de méthodes chromatographiques. Les formes moléculaires sont augmentées chez la femme dans les hyperprolactinémies (big-big > 60 %), les microprolactinomes dans 38 % des cas et les macroprolactinomes dans 12 % des cas. Chez l'homme, cette augmentation a lieu dans les lésions hypophysaires dans 90 % des cas. Seule la forme monomérique est biologiquement active. Cette analyse n'est réalisée que si la prolactine est supérieure à 30 µg/l. Il s'est avéré que beaucoup de ces augmentations de prolactine sont provoquées par de la macroprolactine (Big-Big-prolactine). Ce sont des formes macromoléculaires de prolactine (dimères ou oligomères) qui naissent d’une formation complexe entre la prolactine et les immunoglobulines (IgG) et sont dosées par de nombreux tests en laboratoire dans la fixation de la prolactine. Comme les macroprolactines présentent une période de valeur moyenne prolongée, les résultats élevés en prolactine que l’on obtient sont erronés. Les macroprolactines sont alors considérées comme biologiquement inactives. Une réaction de précipitation de ces macroformes associées à du PEG (polyéthylène glycol) peut permettre de déterminer la proportion en pourcentage de prolactine monomère par rapport à la prolactine totale : Cette macroprolactine peut être par la suite caractérisée au moyen de méthodes chromatographiques.

15 PROLACTINE Post analytique
Hyperprolactinémie sont fréquents : 1 à 1,5% des adultes Valeurs normales fonction de la technique (ng/ml) AIA : H : 3, ; F : 4,1-29 / vidas : H : 5 – 35 ; F : 3 – 25 Unité : pondérale ou fonctionnelle Valeur seuil? Vérification de la réalité de l’hyperprolactinémie Elévation très minimes possible : Réponse à un stress lors du prélèvement Respect des conditions Si valeur modérément élevée (<5xla normale) : S’assurer de l’absence de prise de médicaments (neuroleptiques, antidépresseurs, metoclopramide, methyldopa…) Contrôle sur un deuxième prélèvement + par une 2ème technique Après confirmation de l’hyperprolactinémie : Ecarter les hyperprolactinémies de cause générale (la grossesse, l’hypothyroïdie et l’insuffisance rénale chronique). a.  1re étape : vérifier la réalité de l’hyperprolactinémie Un contrôle de la prolactinémie dans un laboratoire d’hormonologie spécialisé est indispensable. En effet, des fausses hyperprolactinémies sont souvent observées, liées aux kits de dosage utilisés dans certains laboratoires non spécialisés. Parfois, alors même qu’il n’existe aucun symptôme en rapport avec une hyperprolactinémie, le dosage de PRL (réalisé de façon « systématique ») trouve une valeur élevée, en rapport avec une « macroprolactinémie », c’est-à-dire des agrégats de PRL perturbant le dosage et donnant ce résultat de fausse hyperprolactinémie. La chromatographie de la PRL, en séparant la PRL monomérique de la PRL présente sous forme polymérique (agrégats de PRL par des immunoglobulines), permet de corriger l’erreur de dosage (on ne doit tenir compte que de la PRL monomérique). b.  2e étape : éliminer les hyperprolactinémies non hypothalamiques liées à une lésion hypohysaire Au niveau de cette étape il s’agit,, La grossesse (marqueur bhCG), l’hypothyroïdie périphérique (marqueur TSH, cause classique mais très rare d’hyperprolactinémie) et l’insuffisance rénale chronique sont facilement écartées. Un interrogatoire soigneux doit permettre enfin de s’assurer de l’absence de prise médicamenteuse susceptible d’élever la prolactinémie (tableau 12.I). L’hyperprolactinémie peut dépasser 200, voire 350 ng/mL, en particulier chez les patients traités par des neuroleptiques retard. Tableau 12.I.Principales causes médicamenteuses d’hyperprolactinémie Neuroleptiques (phénothiazines, halopéridol, sulpiride) Antidépresseurs (tricycliques et IMAO) Métoclopramide, dompéridone Estrogènes Morphiniques Vérapamil Méthyldopa c.  3e étape : trouver la lésion hypothalamo-hypophysaire responsable _____________________________________________________________________________ L’hyperprolactinémie est une pathologie fréquente (1 à 1,5 % des adultes). La découverte d’une hyperprolactinémie fait chercher (et parfois trouver) un adénome hypophysaire (qu’il s’agisse d’un adénome à prolactine ou qu’il s’agisse d’un adénome d’une autre nature, responsable d’une hyperprolactinémie dite de déconnexion). Mais n’oublions pas que, dans la majorité des cas, l’hyperprolactinémie est d’origine médicamenteuse.

16 ADENOMES A GH - ACROMEGALIE
Par ordre de fréquence, au deuxième rang Hommes = femmes, entre 30 et 50 ans Manifestations cliniques Syndrome dysmorphique +++ Stimulation de la prolifération cartilagineuse et épaississement des os courts. Au niveau de la face, des extrémités +++ Evolution très lente Complications Cardio-vasculaires : cardiomégalie, HTA (cause de décès prématuré) Diabète Rhumatismes

17 hGH : Contexte : Diagnostic de l’hypersécrétion de GH
Hormone polypeptidique synthétisée, stockée et sécrétée au niveau des cellules somatotropes de l’antéhypophyse. La sécrétion : spontanément discontinue et pulsatile, pics principalement nocturnes liés aux différents stades de sommeil, Aussi pics diurnes dont certains sont liés aux repas, à l’effort musculaire et au stress, entrecoupée de périodes pendant lesquelles la concentration d’hGH peut être indétectable. La demi-vie plasmatique de l’hGH est courte (10 à 15 min). Dosage ponctuel : peu d’intérêt Associer IGF1 et ou test dynamique (GH, IGF-1, reapparition d’une reponse physiologique de la GH lors de l’hyperglycemie provoquee). 4.  Diagnostic de l’hypersécrétion de GH Il repose sur le dosage de l’hormone de croissance, qui doit être effectué dans des conditions particulières. En effet, la sécrétion de GH chez le sujet normal est variable dans le nycthémère : la concentration de GH est tantôt basse, indétectable, et tantôt (et cela de façon brève, durant quelques minutes) très élevée (le pic pouvant atteindre 10 à 20 ng/mL). Le diagnostic repose donc sur la mise en évidence d’une absence de freinage de la GH lors de l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), complétée par un dosage d’IGF1 : – chez l’acromégale, la GH reste > 0,4 ng/mL (1 mUI/L) après HGPO, alors qu’elle s’abaisse toujours au-dessous de 0,4 ng/mL chez un sujet normal. On note même parfois une réponse paradoxale de la GH (stimulation) ; – la concentration plasmatique d’IGF1 est augmentée, au-dessus des valeurs normales pour l’âge. Hormone hypophysaire intervenant dans le mécanisme de la croissance chez l'enfant et l'adolescent et dans la plupart des processus métaboliques (action diabétogène, anabolisante). Sécrétion pulsatile. Variations : jeûne, douleur, exercice physique. Diagnostic d'un retard de croissance (déficit congénital primitif en GH) ou exploration d'une acromégalie (GH de base augmentée et absence de freination par hyperglycémie provoquée). Dosage D’importantes variations de concentration d’hGH sont observées selon les techniques utilisées. Elles sont dues à l’hétérogénéité des formes circulantes de l’hGH, à la diversité des anticorps employés, à l’étroitesse de leur spécificité et enfin aux standards utilisés pour le dosage. Les différentes techniques de dosage de l’hGH sont toutes de nature immunométrique (sandwich), radiomarquées ou enzymatiques. Hétérogénéité antigénique : les deux transcrits du gène hGH-N donnent naissance à deux protéines : • une forme prédominante (90 à 95 %) de masse relative 22 kDa, constituée d’une chaîne unique de 191 acides aminés comprenant 2 ponts disulfures. Elle est responsable de l’essentiel de l’activité biologique ; • une forme minoritaire (5 à 10 %), de masse relative 20 kDa, à laquelle manquent les acide aminés 32 à 46. Elle a une affinité moindre pour le récepteur et une activité biologique incertaine. Le seuil diagnostique d’une insuffisance en hormone de croissance est unique, quelle que soit la technique utilisée ou le type de test effectué.

18 hGH pré et analytiques Prélèvement : Technique :
Le matin, à jeun 1 mL Sérum Congelé 4h Préciser si traitement par Somavert (Pegvisomant) Associer une glycémie à jeun Technique : Immunométrique , radiomarquées ou enzymatiques. « standard d’hGH recombinante IS 98/574 » Les valeurs de référence: Enfant (0 à 19 ans) : <10ng/ml ; Adulte : <3.3ng/ml Enfant et Adulte <6,7ng/ml (GH, IGF-1, reapparition d’une reponse physiologique de la GH lors de l’hyperglycemie provoquee). 4.  Diagnostic de l’hypersécrétion de GH Il repose sur le dosage de l’hormone de croissance, qui doit être effectué dans des conditions particulières. En effet, la sécrétion de GH chez le sujet normal est variable dans le nycthémère : la concentration de GH est tantôt basse, indétectable, et tantôt (et cela de façon brève, durant quelques minutes) très élevée (le pic pouvant atteindre 10 à 20 ng/mL). Le diagnostic repose donc sur la mise en évidence d’une absence de freinage de la GH lors de l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), complétée par un dosage d’IGF1 : – chez l’acromégale, la GH reste > 0,4 ng/mL (1 mUI/L) après HGPO, alors qu’elle s’abaisse toujours au-dessous de 0,4 ng/mL chez un sujet normal. On note même parfois une réponse paradoxale de la GH (stimulation) ; – la concentration plasmatique d’IGF1 est augmentée, au-dessus des valeurs normales pour l’âge. Hormone hypophysaire intervenant dans le mécanisme de la croissance chez l'enfant et l'adolescent et dans la plupart des processus métaboliques (action diabétogène, anabolisante). Sécrétion pulsatile. Variations : jeûne, douleur, exercice physique. Diagnostic d'un retard de croissance (déficit congénital primitif en GH) ou exploration d'une acromégalie (GH de base augmentée et absence de freination par hyperglycémie provoquée). Dosage D’importantes variations de concentration d’hGH sont observées selon les techniques utilisées. Elles sont dues à l’hétérogénéité des formes circulantes de l’hGH, à la diversité des anticorps employés, à l’étroitesse de leur spécificité et enfin aux standards utilisés pour le dosage. Les différentes techniques de dosage de l’hGH sont toutes de nature immunométrique (sandwich), radiomarquées ou enzymatiques. Hétérogénéité antigénique : les deux transcrits du gène hGH-N donnent naissance à deux protéines : • une forme prédominante (90 à 95 %) de masse relative 22 kDa, constituée d’une chaîne unique de 191 acides aminés comprenant 2 ponts disulfures. Elle est responsable de l’essentiel de l’activité biologique ; • une forme minoritaire (5 à 10 %), de masse relative 20 kDa, à laquelle manquent les acide aminés 32 à 46. Elle a une affinité moindre pour le récepteur et une activité biologique incertaine. Le seuil diagnostique d’une insuffisance en hormone de croissance est unique, quelle que soit la technique utilisée ou le type de test effectué.

19 IGF-1 Somatomédine C Peptide monocaténaire synthétisé sous l’action de la GH 50% au niveau hépatique et 50% au niveau des chondrocytes. Intérêt : sécrétion relativement constante tout au long du nycthémère. Prélèvement : Le matin, à jeun 1 mL Sérum Congelé 4h Préciser l’âge + Joindre renseignements cliniques : contexte Technique : Immunoenzymatique. Les valeurs de référence varient fortement : en fonction de l’âge et du sexe et de l’état nutritionnel Protéine de transport de l'IgF-1. Reflète la synthèse de la GH. Important dans l'exploration de tout retard de croissance avant d'entreprendre le test de stimulation. Diminue dans le syndrome de Laron, l'obésité, le syndrome de Cushing et le déficit en GH. Augmente dans l'acromégalie, le syndrome de Turner et dans les insuffisances rénales chroniques. Les marqueurs des pathologies de la croissance ont deux indications principales : chez l’enfant : le retard staturo-pondéral par déficit de sécrétion de l’hormone de croissance (GH) qui peut être soit congénital primitif soit secondaire à une lésion de l’hypophyse (chirurgie ou radiothérapie). chez l’adulte : l’acromégalie responsable d’un syndrome dysmorphique typique avec augmentation anormale de la taille des pieds et des mains et une déformation du visage au fil des années, le plus souvent secondaire à un adénome hypophysaire. Les 3 principaux marqueurs sont : GH (growth hormone) Hormone polypeptique synthétisée, stockée et sécrétée au niveau de l’antéhypophyse. Elle agit par l’intermédiaire d’un effecteur principal : IGF-1 Son principal inconvénient est son mode de sécrétion pulsatile avec des pics principalement nocturnes liés aux différents stades du sommeil mais aussi diurnes liés aux repas et aux stress. L’existence de périodes où la sécrétion est indétectable rend son dosage peu utile sur les prélèvements itératifs. Son principal intérêt est d’être le seul marqueur de croissance à répondre aux stimulations pharmacologiques (deux tests concordants sont indispensables pour permettre la prescription d’hormone de croissance) et au freinage par l’HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale) qui s’il est efficace, élimine une acromégalie.  IGF-1 (insulin-like growth factor) Peptide monocaténaire synthétisé sous l’action de la GH à 50% au niveau hépatique et 50% au niveau des chondrocytes des cartilages de croissance. Son principal intérêt est d’avoir une sécrétion relativement constante tout au long du nycthémère. C’est donc un bon reflet de l’imprégnation de l’organisme en GH. C’est le test de première intention pour le dépistage du déficit en hormone de croissance chez l’enfant de moins de 10 ans et pour l’acromégalie. Ses valeurs de référence varient fortement en fonction de l’âge et du sexe. Et de l’état nutritionnel. Et surtout un taux abaissé chez un enfant de moins de 10 ans ne signe pas toujours un déficit en hormone de croissance dans cette tranche d’âge. IGFBP3 (insulin-like growth factor binding-protein3)   Protéine porteuse de l’IGF-1 synthétisée principalement par le foie. Ses variations en fonction de l’âge et du sexe sont moins importantes que celles de l’IGF-1. Sa diminution dans les états de dénutrition est aussi moindre que celle de l’IGF-1. Son principal intérêt est d’avoir une meilleure sensibilité pour dépister les déficits en hormone de croissance chez les enfants de moins de 10 ans. Il doit donc être prescrit en première intention dans cette tranche d’âge au coté de l’IGF-1.

20 hGH – IGF1 Postanalytique
Contexte : suspicion d’acromégalie Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une absence de freinage de la GH lors de l’HGPO, complétée par un dosage d’IGF1 : chez l’acromégale, la GH reste > 0,4 ng/mL (1 mUI/L) après HGPO, la concentration plasmatique d’IGF1 est augmentée, au-dessus des valeurs normales pour l’âge. Sujet normal : valeur s’abaisse toujours au-dessous de 0,4 ng/mL. (GH, IGF-1, reapparition d’une reponse physiologique de la GH lors de l’hyperglycemie provoquee). 4.  Diagnostic de l’hypersécrétion de GH Il repose sur le dosage de l’hormone de croissance, qui doit être effectué dans des conditions particulières. En effet, la sécrétion de GH chez le sujet normal est variable dans le nycthémère : la concentration de GH est tantôt basse, indétectable, et tantôt (et cela de façon brève, durant quelques minutes) très élevée (le pic pouvant atteindre 10 à 20 ng/mL). Le diagnostic repose donc sur la mise en évidence d’une absence de freinage de la GH lors de l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), complétée par un dosage d’IGF1 : – chez l’acromégale, la GH reste > 0,4 ng/mL (1 mUI/L) après HGPO, alors qu’elle s’abaisse toujours au-dessous de 0,4 ng/mL chez un sujet normal. On note même parfois une réponse paradoxale de la GH (stimulation) ; – la concentration plasmatique d’IGF1 est augmentée, au-dessus des valeurs normales pour l’âge. Hormone hypophysaire intervenant dans le mécanisme de la croissance chez l'enfant et l'adolescent et dans la plupart des processus métaboliques (action diabétogène, anabolisante). Sécrétion pulsatile. Variations : jeûne, douleur, exercice physique. Diagnostic d'un retard de croissance (déficit congénital primitif en GH) ou exploration d'une acromégalie (GH de base augmentée et absence de freination par hyperglycémie provoquée). Dosage D’importantes variations de concentration d’hGH sont observées selon les techniques utilisées. Elles sont dues à l’hétérogénéité des formes circulantes de l’hGH, à la diversité des anticorps employés, à l’étroitesse de leur spécificité et enfin aux standards utilisés pour le dosage. Les différentes techniques de dosage de l’hGH sont toutes de nature immunométrique (sandwich), radiomarquées ou enzymatiques. Hétérogénéité antigénique : les deux transcrits du gène hGH-N donnent naissance à deux protéines : • une forme prédominante (90 à 95 %) de masse relative 22 kDa, constituée d’une chaîne unique de 191 acides aminés comprenant 2 ponts disulfures. Elle est responsable de l’essentiel de l’activité biologique ; • une forme minoritaire (5 à 10 %), de masse relative 20 kDa, à laquelle manquent les acide aminés 32 à 46. Elle a une affinité moindre pour le récepteur et une activité biologique incertaine. Le seuil diagnostique d’une insuffisance en hormone de croissance est unique, quelle que soit la technique utilisée ou le type de test effectué.

21 ACTH : Hormone polypeptidique synthétisée par les cellules corticotropes de l'antéhypophyse.
Intérêt : exploration biologique des insuffisances corticosurrénaliennes, des hyperplasies congénitales des surrénales ou des hypercorticismes. Préanalytique : Prélèvement sur tube EDTA : sur tube refroidi, centrifugation réfrigérée et congélation immédiates Prélèvement sur tube spécial (EDTA + Aprotinine), centrifugation (< 25°C) et congélation. Le matin entre 7h et 10h (rythme circadien) Repos Préciser si c'est un test dynamique Technique : imunométrique type sandwich VR dosage statique : pg/ml à 8h. Dosage couplé à celui du cortisol Il existe pour ce paramètre biologique un rythme circadien (concentration maximale le matin), d'une amplitude suffisamment importante pour avoir une influence significative sur l'interprétation clinique Effectuer le prélèvement du matin entre 7h et 10h. Préciser si c'est un test dynamique

22 Cortisol plasmatique Préanalytique :
Prélèvement sur tube sec – hépariné ou EDTA Préciser l’heure (rythme circadien) Le matin entre 7h et 9h Traitement corticoïde en cours et durée (interférence analytique-freination de la corticosurrénale) Préciser si c'est un test dynamique Technique : immunoenzymatique VR dosage statique varient en fonction de : la technique l’âge et du sexe 10-50µg/24h chez la femme ; 20-50µg/24 chez l’homme ; <30µg/24h chez l’enfant Maladie de cushing : dosage couplé à celui du cortisol libre urinaire. Il existe pour ce paramètre biologique un rythme circadien (concentration maximale le matin), d'une amplitude suffisamment importante pour avoir une influence significative sur l'interprétation clinique Effectuer le prélèvement du matin entre 7h et 10h. Préciser si c'est un test dynamique

23 Cortisol libre urinaire
Préanalytique : Prélèvement : urine de 24h Recueil complet : rythme circadien du cortisol Associer à la créatinine urinaire Traitement corticoïde en cours et durée (interférence analytique-freination de la corticosurrénale) Préciser si c'est un test dynamique ou statique Technique : immunoanalyse après extraction ou CLHP VR dosage statique varient en fonction de : la technique (6.4–21 µg/dl) à 8h. l’âge et du sexe Dosage couplé à celui de l’ACTH Maladie de cushing : augmentation du cortisol du CLU et de l’ACTH Il existe pour ce paramètre biologique un rythme circadien (concentration maximale le matin), d'une amplitude suffisamment importante pour avoir une influence significative sur l'interprétation clinique Effectuer le prélèvement du matin entre 7h et 10h. Préciser si c'est un test dynamique

24 FSH - LH Déficit gonadotrope (FSH LH) : signes d’hypogonadisme
Hormones antéhypophysaires glycoprotéiques impliquées dans le contrôle de la fertilité. leur sécrétion est sous la dépendance de la LH-RH. Intérêt : diagnostic de l’hypogonadismes hypogonodotrope Sec sans gel séparateur ou Plasma Hépariné En début de matinée - Jeun non obligatoire Technique immunométrique non standardisée A corréler à avec les hormones sexuelles Valeurs de référence : Variables selon la technique, l’âge et le sexe Variation iatrogène : FSH basse : contraceptifs oraux, progestatifs, corticoïdes à forte dose, agonistes et antagonistes de la GnRH. FSH augmentée : Citrate de clomifène. Déficit gonadotrope (FSH LH) : signes d’hypogonadisme Dosage couplé

25 TSH Hormones antéhypophysaires glycoprotéiques impliquées dans le contrôle la fonction thyroïdienne. Intérêt : diagnostic des dysthyroïdies (1ère intention) Sec sans gel séparateur ou Plasma Hépariné Heure prélèvement!- Jeun non obligatoire Technique immunométrique non standardisée Dosage couplé

26 Sensibilité et valeurs de référence de la TSH
Dosages de : 1ère génération : sensibilité fonctionnelle = 1 à 2 mUI/l 2ème génération : sensibilité fonctionnelle = 0,1 à 0,2 mUI/l 3ème génération : sensibilité fonctionnelle = 0,01 à 0,02 mUI/l Les valeurs de référence (2,5 – 97,5 percentiles) admises dans les populations ayant un apport iodé suffisant sont de 0,4 à 4,45 mU/l pour les patients ambulatoires et de 0,15 à 10 mU/l chez les patients hospitalisés. Dans population générale: valeur médiane de TSH = 1,3 à 1,8 mUI/l Dosage n’est pas affecté par le sexe, le caractère pulsatile ou les variations nycthémérales. Les valeurs de référence Les valeurs de référence 2,5 – 97,5 percentile (après transformation logarithmique des données) classiquement admises dans les populations ayant un apport iodé suffisant sont de 0,4 à 4,45 mU/l pour les patients ambulatoires et de 0,15 à 10 mU/l chez les patients hospitalisés. Une sélection plus rigoureuse des sujets témoins euthyroïdiens en accord avec les règles préconisées par la National Academy of Clinical Biochemistry (au moins 120 sujets euthyroïdiens sans goître visible ou palpable, sans antécédent de pathologie thyroïdienne personnelle ou familiale, sans anticorps anti-peroxydase, sans médication) va modifier les valeurs de référence avec une fourchette comprise entre 0,4 et 2,5 mU/l (Baloch). En fait les études récentes ayant pris en compte ces nouveaux critères de sélection des sujets euthyroïdiens indiquent une limite supérieure de l’intervalle de confiance supérieure à 2,5 mU/l, généralement proche de 3,5 mU/l mais pouvant atteindre 4,07 mU/l (Jensen). En FRANCE elle serait de 3,6 mU/l avec une trousse de dosage pour laquelle le fabricant indiquait une limite supérieure de 5,3 mU/l (d’Herbomez 05) (Tableau II). Pour un individu, l’intervalle de confiance représente environ 50 % de celui du groupe. Un résultat donné décrit le « point d’équilibre » d’un individu avec une précision de 50 % ce qui impose le contrôle systématique de toute valeur proche des limites supérieures de l’intervalle de confiance (Andersen). Compte tenu des résultats divergents de la littérature et de la variabilité intra individuelle, il est proposé de retenir la valeur de 4 mU/l comme limite supérieure de l’intervalle de référence de la TSH tout en considérant que la valeur de 2,5 mU/l est la limite supérieure de la cible lors d’un traitement substitutif de l’hypothyroïdie. En réalité un intervalle de confiance avec une limite supérieure de TSH devrait être défini pour chaque trousse ce qui n’est pas réaliste en pratique courante (Zophel). sensibilité fonctionnelle = la plus faible concentration de TSH mesurée de façon routinière avec une précision acceptable (coefficient de variation < 20 %). Les dosages utilisés actuellement sont ceux de 3ème génération.

27 Elévations artéfactuelles de la TSH
Anticorps hétérophiles: Ac humains dirigés contre un Ac impliqué dans l’immunodosage HAMA (human anti-mouse antibodies): Ig de souris immunogènes. Facteurs rhumatoïdes Les anticorps anti-TSH : rares, le plus souvent liés à une immunisation secondaire à l’administration de TSH bovine

28 Conclusion Exploration biologique complexe Contraintes techniques
Choix des techniques+++ Standardisation Collaboration clinicien – biologiste +++